头痛的舒缓治疗

头痛的舒缓治疗

Treatment of headache in Palliative care

 

多达90%的原发性头痛可归入以下3类：偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛。

虽然人群研究中最常见的头痛类型是紧张型头痛，但在初级保健就诊的头痛患者中，最常见的诊断是偏头痛。

丛集性头痛通常导致严重的失能，大多数此类患者都会来就诊。

但是，由于丛集性头痛在一般人群中总体患病率低(<1%)，所以在初级保健机构中，丛集性头痛仍是一个不常见的诊断。

 

紧张型头痛

对希望治疗的、单纯发作性的、紧张型头痛患者，推荐采用非阿片类口服镇痛药治疗，如：非甾体类抗炎药(NSAID)或阿司匹林。

可选择单剂布洛芬400mg、萘普生钠220mg或550mg、或阿司匹林650～1000mg。对乙酰氨基酚(1g)很可能不是很有效，但是在妊娠期是首选药物。双氯芬酸(25-100mg)，可能也是一种选择。

通常，咖啡因 + 非阿片类口服镇痛药的复方治疗，比非阿片类口服镇痛药单药治疗更有效，但采用复方治疗时的副作用可能更常见：

单次给予2片复方片剂，每片含对乙酰氨基酚250mg、阿司匹林250mg和咖啡因65mg。

其他的治疗措施，包括：肌注或静脉给予氯丙嗪、胃复安、胃复安+苯海拉明或肌内注射酮咯酸。

 

偏头痛

偏头痛是一种常见的发作性疾病，其特征是一种失能性头痛，常伴恶心和/或畏光、畏声。

偏头痛的对症疗法，包括：使用非阿片类口服镇痛药，如非甾体类抗炎药(NSAID)、或对乙酰氨基酚；使用曲坦类药物、止吐药和双氢麦角胺(DHE)。

轻～中度偏头痛发作患者

对于不伴呕吐或重度恶心的、轻至中度偏头痛发作患者，建议初始采用非阿片类口服镇痛药治疗，而不是偏头痛特异性药物。

对于镇痛药治疗无效的患者，NSAID联合曲坦类药物可能有效。

当偏头痛发作伴发重度恶心、或呕吐时，可以给予止吐药并联合镇痛药。

中～重度偏头痛发作患者

建议采用曲坦类药物、或舒马普坦-萘普生复方制剂进行治疗，而不是其他偏头痛特异性药物。

患者对一种曲坦类药物治疗反应不佳时，可能会对另一种曲坦类药物治疗有反应。

其他选择包括：降钙素基因相关肽(CGRP)拮抗剂、止吐药和双氢麦角胺(DHE)。

急诊科重度偏头痛发作患者

对于那些因为难治性偏头痛发作、而就诊于医院急诊科的患者，建议初始治疗采用皮下注射舒马普坦、或胃肠外止吐药，而不是其他偏头痛特异性药物。

当静脉给予胃复安治疗偏头痛时，建议辅助使用苯海拉明以预防静坐不能、和其他肌张力障碍反应。

此外，推荐静脉给予、或肌内注射地塞米松进行辅助治疗，以降低早期头痛复发的风险。

对于曲坦类药物、或止吐药治疗无效、或无法耐受这些药物的急诊科患者，可以选择静脉给予DHE(DHE 45)1mg联合静脉给予胃复安10mg。缺血性血管疾病患者禁用DHE。

偏头痛持续状态

对于偏头痛持续状态患者，即严重影响日常活动能力的偏头痛发作持续时间超过72小时，建议联合静脉输液和胃肠外药物治疗，包括：酮咯酸和多巴胺受体阻滞剂，例如：丙氯拉嗪、胃复安和氯丙嗪。

其他选择包括丙戊酸盐、和/或双氢麦角胺(DHE)；部分患者可能因持续的失能性症状而需要住院。

预防性治疗

建议采用以下药物，包括：

①美托洛尔②阿米替林和文拉法辛③丙戊酸盐④托吡酯

丙戊酸盐：1000mg/日时，可有效预防偏头痛；但有时需要使用高达1500mg/日的剂量才能获得效果。

托吡酯：100mg/天，或200mg/天，也可有效预防偏头痛。

如果充分尝试初始药物后患者仍无改善，建议换为另一种不同类别的偏头痛预防性药物。

可能有效、且普遍耐受良好的其他药物包括：维拉帕米和氟桂利嗪、普利类/沙坦类，以及加巴喷丁。

非药物性措施

包括：有氧运动、其他形式的放松训练、认知行为治疗、针刺和神经调节。

 

丛集性头痛

丛集性头痛属于三叉神经自主神经性头痛(TAC)，这是一组以单侧头痛、伴同侧头面部自主神经症状为特征的特发性头痛疾病。

丛集性头痛的患病率小于1%，主要为男性患病。

丛集性头痛的典型发病年龄为20～40岁，但也有学龄儿童和80岁以上成人发病的报道。

特征是重度单侧疼痛发作，伴有同侧头面部自主神经症状和/或烦躁不安或躁动。

急性期治疗

推荐急性期治疗采用吸氧、以及皮下注射舒马普坦。

目前认为氧疗中止丛集性头痛安全有效。

患者坐直，给予100%的氧，流量至少为12L/min。应持续吸氧15分钟以预防复发，但吸氧5分钟后疼痛就可能减退。氧疗通常安全且无副作用。

药物治疗，首选舒马普坦及佐米曲普坦。

可选利多卡因，在疼痛同侧经鼻给予利多卡因：1mL，4%-10%的溶液。头应为仰伸45°并朝症状侧旋转30°-40°。

可选奥曲肽 ：皮下注射奥曲肽100μg，奥曲肽最常见的副作用为轻微胃肠道不适。

预防性治疗

目标是抑制预期丛集期内的发作。

→发作频繁的患者

推荐采用维拉帕米：起始剂量通常为240mg/日，分3次给药，≤960mg/日。

→发作不太频繁的患者

仅采用糖皮质激素：强的松，一日1次、60～100mg/日，至少给药5日，随后以每日减量10mg的速度逐渐减量至停药。

 

预后

丛集性头痛，是最主要的三叉神经自主神经性头痛。该病的恶性程度非常高，所以有患者在该病未得到诊断、或治疗不成功时企图自杀。丛集性头痛会使生存质量下降、抑郁风险升高。 

有限的数据提示，丛集性头痛是一种终生疾病，但随着年龄增加，出现丛集性头痛发作的患者所占比例逐渐下降。

然而，即使在首次发病后15年，仍有80%的患者仍然会发作。

丛集性头痛还会导致显著的功能障碍，即使给予了适当治疗也是如此。