肝脏巨大尾状叶肿瘤切除应注意的几个问题

尾状叶位于肝后下腔静脉的前方,第一肝门的后方,三支肝静脉的下方，亦即夹于三个肝门结构之间，位置深在,显露困难，以往被认为是手术的禁区。直至上世纪九十年代 开始, 随着对尾状叶解剖学认识的加深，影像学的发展，以及肝脏外科整体水平的提高，有关肝尾状叶切除术的报道才逐渐增加。但不可否认，肝尾状叶切除术尤其是巨大尾状叶肿瘤的切除，仍然是一风险性极高的手术，许多外科医生对这一部位的肿瘤还是望而却步。究其原因，主要是在这一被重要血管包围的本就狭小的间隙内，要安全切除肿瘤，颇具挑战性，有虎口拔牙之感。需要外科医生有着“明知山有虎，偏向虎山行”，“不入虎穴焉得虎子”的勇气、智慧与胆略。笔者近年完成了多例肝尾状叶巨大肿瘤的切除，谈谈自己的粗浅体会。中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科戴朝六

一．重视术前影像学检查

近年来影像技术的发展日新月异，为肝脏外科的发展奠定了重要基础。得益于影像学的进步，外科医生让自己的双眼变成了“透视眼”，这在巨大尾状叶肿瘤的诊治过程中更突显其独特的优势。肝脏巨大尾状叶肿瘤由于肿瘤的推挤压迫，三个肝门结构可有不同程度的移位，甚至导致临近肝叶萎缩变形或充血肥大，恶性肿瘤还可能侵犯主要血管和（或）存在血管内癌栓。术前全面的影像学检查，尤其是螺旋CT和（或）MRI的肝门部血管立体构建、MRCP等，可较为准确提供肿瘤局部的解剖学信息，使术者能对肝脏尾状叶肿瘤与周围重要血管或脏器的关系有一个较为全面的了解。对确定手术方案、选择手术径路、判定手术难度、保证手术顺利实施均有重要价值。术中还可随时参照影像学图片，掌控手术进程与方向。故笔者认为螺旋CT和（或）MRI的肝门部血管立体构建应列为肝脏尾状叶肿瘤的常规检查。

二．手术入路的选择

尾状叶肿瘤的切除，关键在于充分地显露肿瘤，因此手术入路的选择非常重要。临床上尾状叶肿瘤大部分是需联合左肝或右肝的部分切除，这既有技术上的原因，也有肿瘤本身的原因，因为有的尾状叶肿瘤就是其周边病变的发展或延伸，要切除肿瘤，必须连同周围肝组织整块切除。从现有的文献看，行单独的尾状叶切除的病例并不多，此类手术多适合于肿瘤体积较小且仅局限于尾状叶内的孤立性肿瘤。单独尾状叶切除主要入路方法有前（正中）入路、后入路、旁（左、右）入路，以及左右联合或交替入路等。选择何种入路方法，主要取决于肿瘤的位置、大小、术者的经验等。一般来说Spiegel叶肿瘤适合左入路，尾状突部的肿瘤可选择右或后入路，腔静脉旁部肿瘤则宜选择前（正中）入路或左右联合或交替入路。

巨大尾状叶肿瘤由于肿瘤体积大,肝门部结构推挤严重,恶性肿瘤甚至直接浸润下腔静脉等大血管,使得操作的空间更加狭小,解剖难度加大,切除肿瘤时则往往需切除部分左或右肝，以扩大操作空间,减少瘤周分离面积，从而降低手术难度。至于切除哪部分肝脏,主要取决于肿瘤的位置以及与周围肝组织的关系.瘤体主要位于左侧者,宜行联合左外叶或左半肝的切除,瘤体偏向右侧者,则需联合右后叶或右半肝的切除。而对占居整个尾状叶的巨大肿瘤,则需要联合或左右交替入路,且多采用切除部分右肝以增加可操作空间,利于肿瘤的翻动、分离与切除。

三. 出血的控制

尾状叶有自己相对独立而又较为复杂的脉管系统，其肝动脉与门静脉支的来源与数量不定，尤其动脉分支行走变化多端，有的病例是先形成动脉弓而后分支进入其各个部分，势必增加手术的难度与风险。尾状叶的静脉回流通过数支粗细不等的肝短静脉直接汇入下腔静脉，特点是行程短、壁薄，稍有不慎，即可能导致下腔静脉撕裂大出血。

尾状叶肿瘤尤其是巨大肿瘤由于其对周围的推挤与压迫，对三个肝门部的结构影响很大，门管结构移位、条索样变或扩张等使得正常管道结构不易辨认，且由于肿瘤血管增生，侧枝循环形成，局部血运更为丰富，使得本就非常狭小的间隙变为一个致密的“血池”,手术操作异常艰难与复杂。这要求术者必需有一套缜密的方案与熟练的技巧来有效预防与控制出血。因此可以说，尾状叶肿瘤的切除过程实际上就是对三个肝门的精细解剖过程。

为防止在解剖过程中发生意外大出血，应先在肝十二指肠韧带、肝上与肝下下腔静脉预置阻断带。但是巨大肿瘤往往由于瘤体向上顶起或向下膨出甚至达肾静脉水平以下，使得下腔静脉预置阻断带发生困难。此时， 肝上下腔静脉不必勉强预置阻断带，可将其周围适当游离后，能在膈下垂直置入下腔静脉阻断钳，可将其连同周边膈肌组织一起钳夹阻断即可。而肝下下腔静脉的游离，则需紧贴肿瘤与腔静脉仔细分离，直至到达肾静脉水平上方，能顺利放入阻断带。

如上所述，因巨大尾状叶肿瘤多需切除周边部分肝脏组织，如左半肝、左外叶、右半肝或右后叶等，故在第一肝门的解剖时，再好先结扎切断拟切除肝叶的肝动脉与门静脉支，胆管分支由于左右肝管分叉位置高，肿瘤挤压后变形不易辨认，可稍后待周边进一步分离清楚，确认无误后再切断。向对侧牵拉肝十二韧带，剪开肝门板，紧贴瘤体分离、结扎源自门静脉与肝动脉的肿瘤血管支，尽可能使瘤体与第一肝门完全脱离。然后转而分离第三肝门，将肿瘤向对侧掀起，切断下腔静脉韧带，自下至上依次切断肝短静脉。肝短静脉数量有数支到十数支不等，粗细不一，粗的直径近1cm，切断后保留端应予缝扎，以避免单纯结扎时可能发生的线结脱落，导致出血。肝短静脉处理完毕，肿瘤与下腔静脉间悬空，甚至可左右穿越手掌。

用电刀在肝表面沿预定切割线做标记，然后由浅入深，由前到后切开肝实质，如创面出血较多，可间断阻断入肝血流（对侧肝动脉可不予阻断）。分离至肿瘤表面后，紧贴瘤体切离，对出入瘤体的管道均予以结扎或电凝止血，对跨越整个尾状叶的肿瘤，当分离到对侧肝门后方时，需要注意防止胆管主要分支的损伤，对条索状物不要贸然切断，一定要紧贴瘤体小心分离，确定除外胆管后再作处理。无论左或右侧尾状叶肿瘤，在第二肝门的处理关键是不要损伤肝中静脉的下壁与侧壁。肿瘤的顶部往往紧贴并压迫肝中静脉，分离时极易撕裂，可用手术刀柄紧贴瘤体推离肝中静脉壁，必要时阻断全肝血流，待完全分离、切除肿瘤后再开放血流。实际上，多数巨大尾状叶肿瘤的切除，全肝血流阻断技术是备而不用，即使应用也是仅在处理第二肝门时短暂应用。在笔者近3年切除的10余例巨大肝尾状叶肿瘤中，仅2例需要全肝血流阻断，时间为3分14秒与8分42秒。

四．尾状叶合并有肝右叶多发巨大血管瘤的处理

此时，存在两种情况，其一是尾状叶与肝右叶血管瘤之间两者相距甚远，完全没有联系；其二是两者紧邻，瘤体边缘相连。前一种情况应在充分游离肝周韧带后，然后阻断入肝血流，先将肝右叶的血管瘤剥离后，使得术野变得宽敞后，再行尾状叶的血管瘤切除。 而第二种情况，则可考虑将右叶血管瘤与尾状叶肿瘤一起剥除或切除。笔者近2年曾经遇到3例尾状叶与肝右叶多发巨大血管瘤，均予以顺利切除。其中1例左尾状叶肿瘤最大直径达20cm，肝右叶肿瘤直径达15cm。先将肝右叶肿瘤予以剥离，然后将左尾状叶肿瘤连同萎缩的左外侧叶一并切除。术后2周顺利出院。

五．尾状叶肝癌合并下腔静脉癌栓或（和）肿瘤破裂的处理

尾状叶肝癌极易侵犯紧邻的门静脉与下腔静脉形成癌栓，如再发生肿瘤破裂，处理将变得非常复杂棘手。需要术者对病人的全身情况、肝脏储备功能、以及肿瘤切除的可行性并结合本单位的技术水平等作出准确的综合判定，需极为审慎地选择治疗方法。笔者曾经对1例67岁的肝尾状叶巨大肝癌（增强CT肿瘤直径约15cm）合并有下腔静脉与门静脉右支癌栓，并发生肿瘤自发破裂出血的病人行急诊尾状叶连同右半肝切除，下腔静脉切开取栓术。病人肝功能属Child-Pugh A级，ICGR15 3.36%。此时，门静脉右支癌栓不需特殊处理，可通过结扎门静脉右支，连同肿瘤整块切除。唯有下腔静脉癌栓的处理比较复杂，因为癌栓是通过较为粗大的肝短静脉分支进入下腔静脉，分离过程中稍有不慎，极有可能脱落，引起肺梗塞，危及生命。此时肝切除过程宜顺逆结合，先解剖处理第一肝门，结扎切断右肝的入肝管道。沿预定切除线切开肝实质，至第二肝门处切断右肝静脉。然后处理短静脉，内存癌栓的肝短静脉支最后处理；可用心耳钳将下腔静脉壁连同其内的癌栓夹闭，然后切开下腔静脉前壁，取出癌栓，冲洗干净后，再予以修补缝合。

需要注意的是，这类急诊肝尾状叶切除风险极大，出血多，极有可能发生凝血功能障碍，需要术中严密观察，及时补充新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原以及冷沉淀等。该例病人术中切除肿瘤后，即发生凝血功能障碍，经输入上述凝血物质后才得以控制。术后在ICU病房2天后转出，术后14天出院，术后半年余仍存活。表明急诊尾状叶切除尽管风险大，但确是延长病人生命的重要途径。

总之，肝脏巨大尾状叶肿瘤的切除，目前尚无标准定型的术式，手术风险大，危险性高，但只要充分了解局部解剖，认真做好术前准备，术中精细操作，把握手术要点，密切配合，应可安全完成此类高难复杂手术。

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