老年人膝关节疼痛的常见原因和治疗策略

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老年人膝关节疼痛常见，常见病因有膝关节炎性疾病(创伤性关节炎、感染性关节炎、骨性关节炎等)、全身性疾病（类风湿、痛风、结核病等）、膝外关节疾病（肌肉劳损、鹅足肌腱炎，髋部疾病和腰部疾病等）。随着人均寿命的延长，膝关节痛的患病率增加，制定相应的防治策略对改善老年患者生活质量意义重大。

1.老年人膝关节疼痛的常见原因

（1）膝骨关节炎  是老年患者膝关节疼痛中最常见的原因，是一种滑膜关节的进行性退变性疾病。病因尚未完全明确，其病理表现为关节滑膜炎症、软骨退变磨损、骨赘形成、关节肥大变形等，终致关节疼痛、僵硬和功能障碍。近年来研究显示骨关节炎的发生是关节的完整性破损、遗传易感性、局部炎症、机械应力、细胞和生物化学过程等多因素共同作用的结果。骨关节炎的发病率除了与年龄高度相关外，肥胖也是病因之一【1】。

（2）类风湿性关节炎　　是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。以手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症为特征，常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，重者可致膝关节严重畸形及功能丧失。

（3）痛风性关节炎　　痛风是一个以代谢紊乱为主的疾病，痛风性关节炎是尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中所引起的病损及炎性反应，多有遗传因素，好发于40岁及以上男性，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，如膝关节等。起病急，常有明显诱发病史。典型发作时出现关节红、肿、痛、热。　

（4）半月板损伤  多由扭转外力引起，半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛、活动受限、走路跛行，部分患者可表现有打软腿或膝关节交锁现象

（5）关节滑膜炎  外伤或过度劳损、髌骨不稳定等因素损伤关节滑膜后可产生大量积液，使关节内压力增高，导致关节疼痛、肿胀、压痛，并有摩擦发涩的声响。膝关节主动或被动极度伸直时，尤其是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧。

（6）关节外疾患  关节周围肌肉损伤会引起关节疼痛，周围肌腱及韧带损伤，如“跑步膝”等也会引起关节疼痛。老年人关节退变可引起关节轻度畸形，骨赘，更容易发生周围肌腱韧带损伤，髋关节疾患及腰椎疾病也可能引起膝周疼痛，需要仔细鉴别。

上述引起膝关节痛的原因中膝骨关节炎最常见。65岁及以上人群中多有膝骨关节炎的影像学表现，而在75岁及以上人群中的发病率则高达75%【1】，因此本文着重讨论一下膝骨关节炎的诊治策略。

2.膝骨关节炎的临床诊断和分型

根据病因，骨关节炎可分为原发性和继发性。膝原发性骨关节炎的诊断需要综合考虑临床症状、体格检查、影像学检测及实验室检测结果，同时需要排除能够引起继发性骨关节炎的疾病（如创伤、痛风、类风湿性关节炎、感染性关节炎等）。

膝骨关节炎患者都有不同程度的膝部疼痛，且以疼痛为首诊主诉。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧，以秋冬季节及季节变更时加重。患膝可出现不同程度的肿胀畸形。随着病程的进展，可出现膝关节功能障碍，关节活动协调性改变（如打软、滑落感、跪倒感），运动能力减弱（如关节僵硬、不稳、活动范围减少）。

影像学的X线检查可诊断膝骨关节炎，由于关节软骨磨损缺失，X线表现为关节间隙变窄，同时可伴有骨刺形成；而MRI、CT和骨扫描常用以排除其他关节骨与软组织疾病；血液检测则主要用于鉴别关节炎的类型，尤其是排除继发性关节炎，常用的血液检测包括血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、关节液检测等。

3.膝骨关节炎的治疗策略

膝骨关节炎的治疗应当以减轻疼痛、改善功能、避免致残为目标。早期可采用非手术治疗，旨在缓解疼痛、延缓病程；晚期膝则需要手术治疗以避免关节功能丧失。

（1） 功能锻炼  对于病程较短的患者，最有效的治疗方式往往是避免诱因（如爬楼梯、天气变化时受凉），避免关节高负荷运动（如跑步，负重深蹲），应采用关节低负荷运动代替（如游泳、骑单车）。而对于肥胖患者除了鼓励其积极锻炼的同时还应调整饮食，以期取得预期效果。

（2） 物理疗法  热疗和冰疗是常用的物理疗法。热疗的形式包括磁电热疗（短波疗法，超短波疗法，微波疗法和毫米波疗法）、辐射疗法（红外线治疗、光浴、频谱治疗）、传导热疗法（热水浴、蜡疗、蒸汽疗法等）。冰疗的主要形式是冰敷和冰按摩。

热疗通过改善局部血液循环，起到消炎、镇痛、缓解肌肉疲劳和关节僵硬症状的作用。冰疗通过减慢局部血液循环，减轻水肿，从而缓解急性期疼痛，

（3）药物治疗  骨关节炎治疗中最常用的药物是非甾体类抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布等。一项最新的网络荟萃分析结果显示，在缓解疼痛、改善功能方面，双氯芬酸（150mg/d）的效果最为显著【3】。NSAIDs使用时注意避免药物过量，同时考虑与患者使用的其他药物的相互作用,对于不适宜长期全身用药的患者，可选用局部用药。

关节腔内注射皮质醇能即刻有效缓解关节痛，然若要维持效果，则需要定期注射。有研究显示随着疗程的增加，皮质醇注射的有效性会显著降低，并且皮质醇注射对关节运动功能和关节僵硬的改善没有显著的作用【4】。

透明质酸是关节软骨和关节滑液的主要成分，关节腔内注射透明质酸也被广泛用于膝骨关节炎的治疗中。目前对于透明质酸注射治疗作用的有效性仍存在争议，有研究显示关节腔内注射透明质酸虽然能够暂时缓解关节疼痛症状，但作用维持时间不到3个月【5】。尽管如此，2015年欧洲多国专家共识中仍然推荐此类药物应用在膝骨关节炎的治疗中[6]。

氨基葡萄糖和硫酸软骨素是目前广泛应用于膝关节治疗的营养补充剂。氨基葡萄糖是一种氨基单糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。硫酸软骨素是一种高度亲水性、凝胶状大分子多糖，常与氨基葡萄糖合用。对于氨基葡萄糖和硫酸软骨素是否对缓解骨关节炎疼痛症状和改变关节结构的有效性存在很大的争议，为此国际骨关节炎研究协会建议：对于有症状的膝骨关节炎患者，可予氨基葡萄糖和硫酸软骨素治疗，如经过6个月的疗程无显著效果，则应予停用[7]。

（3）手术治疗  保守治疗无效时应当考虑手术干预，包括膝关节镜、软骨成形术、截骨术、人工关节置换术、关节融合术等。手术方式的选择应当通过对患者综合评估后决定。

关节镜下能够直视膝关节的关节软骨面，判断病情严重程度。关节镜下用无菌生理盐水冲洗膝关节，清理关节内的滑膜碎屑和软骨碎片，并在磨损严重、比较粗糙的区域钻孔，以形成纤维软骨，起一定的代偿作用。关节镜手术治疗后，能使骨性关节炎的症状暂时得到缓解，但病程进展没有干预作用，其对改善疼痛症状的效果十分有限【8】。因此，关节镜手术对骨关节炎的治疗作用同样存在争议，最近十年，国际主流已不将关节镜手术作为老年人膝骨关节炎的首选手术。但在明确其局限性的前提下，关节镜手术仍可用于治疗存在交锁症状并同时伴有半月板损伤的膝骨关节炎患者。

对于膝骨关节炎仅局限于单个间室的非高龄老年患者，可以考虑单间室膝关节置换术或者截骨术。截骨术适用于膝关节负重力线不正，负荷不均或者膝内翻、膝外翻畸形的患者，其目的在于通过矫正力线异常将受损间室的重力负荷转移到相对完好的间室,以期达到推迟最终关节置换手术时间的目的，截骨术的适应人群是日常活动量较大的中老年患者，而非高龄患者，且软骨磨损程度尚可。截骨术作为向全膝关节置换的过渡治疗术式，存在缓解症状不完全、疗效维持相对较短的缺点，在高龄老年患者中应用较少。对于病变局限于单个间室且软骨磨损严重，没有膝关节固定性畸形的患者，单间室人工关节置换术则是一种有效的治疗手段。

当存在严重疼痛和功能障碍，病变侵犯两个间室或更多,交叉韧带功能受损的患者，全膝关节置换术是患者唯一选择，但必须保证足够的骨质和肌力才能满足要求，才能取得满意的效果。随着技术的日趋成熟，全膝关节置换术已经成为安全有效的骨关节炎治疗方式，其临床症状缓解率高达90%～95%，并发症发生率低至1%～2%，与全髋关节置换术一起成为目前最成熟的两个关节置换术。 尽管手术技术已相对成熟，但感染、假体松动、假体周围骨折等术后严重并发症的发生不能绝对避免，仍有一些手术失败和术后不满意的病例，失败的关节置换术可能需要更复杂的手术如各类翻修手术来补救。近年来医疗科技的进步，使翻修手术的成功率也大大提高。但对于一些骨质缺损特别严重，感染不能控制的严重病例，可行的补救性治疗手段是膝关节融合术。

（4） 生物治疗   近年来，在欧美，澳洲，日本等国，各类来源的干细胞，富集血小板的血浆（PRP）以及其他组织提取物用来修复软骨，减少滑膜炎症以治疗骨关节炎的研究已经有了一些令人满意的初步结果，但目前还没有大规模的可靠证据，基本都处在临床试验阶段。

综上，老年人膝关节痛常见，以膝骨关节炎引起的膝关节痛最为多见，也是世界范围内老年人致残的首要原因。骨科医师再三告诫大家，年轻时就需要注意对膝关节的保护和“节约使用”！

当一系列缓解疼痛、改善功能的保守治疗无效时，可以手术治疗。

未来，生物治疗是一个可期许的方向。

参考文献

 

    1.  Arden N, Nevitt MC. Osteoarthritis: epidemiology. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:3-25.

    2.  Wluka AE, Lombard CB, Cicuttini FM. Tackling obesity in knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2013;9:225-235.

    3.  da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 2017;390:e21-e33.

    4.  Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD005328.

    5.  Reichenbach S, Blank S, Rutjes AW, et al. Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2007;57:1410-1418.

    6.  Henrotin Y, Raman R, Richette P, et al. Consensus statement on viscosupplementation with hyaluronic acid for the management of osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 2015;45:140-149.

    7.  Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162.

    8.  Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ 2015;350:h2747.

作者简介

 

夏庆，1989年上海医科大学医学系（现复旦大学上海医学院）本科毕业，2008年获复旦大学上海医学院骨科硕士学位。现为复旦大学附属中山医院骨科主任医师、硕士研究生导师；上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会委员、关节组副组长；中国医师学会保髋学组委员。

本科毕业后一直在复旦大学附属中山医院骨科从事临床工作，复旦大学附属中山医院厦门医院成立后担任该院骨科主任。1999年在香港参加了由华裔骨科学会举办的骨科高级进修班，2008年赴日本佐贺国立大学整形外科（骨科）进修学习人工关节置换技术，2010年赴英国伯明翰学习髋关节表面置换技术。

主要的研究方向为人工关节置换，在应用人工关节置换术治疗股骨头无菌性坏死、髋关节及膝关节骨关节炎、发育性髋关节脱位、类风湿性关节炎、股骨颈骨折等关节疾病方面处于国内领先水平，同时较早地开展截骨技术治疗发育性髋关节脱位等关节疾病。从医近三十年，对颈肩腰腿痛等脊柱退变性疾病、骨折创伤、运动损伤、骨质疏松症等骨科常见疾病的治疗积累了丰富的治疗经验，发表论文近20篇。