妊娠期肾绞痛的止痛，你如何考量？

        妊娠期泌尿系结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的泌尿系结石。妊娠期合并泌尿系结石可能诱发胎儿流产或导致孕妇脓毒血症的发生，对母胎发育构成潜在危害。在妊娠期泌尿系结石患者中，约26%患者怀孕前有泌尿系结石病史，输尿管结石占上尿路结石的2/3，其中磷酸钙结石占74%，草酸钙结石占26%，与非妊娠期妇女结石成份有较大区别。妊娠期尿石症并不常见，患病率仅为0.026％-0.531％，但其处理对于妇产科、泌尿科、放射科和麻醉科医生来说却非常棘手。主要的问题包括放射性检查的不良反应、镇痛药物的应用、外科治疗和麻醉方法的选择等。据统计，和尿石症有关的早产约占总数的40％。妊娠期输尿管结石大多发生在妊娠中晚期，输尿管中上段约占58%，输尿管下段约占42%。因疼痛需入院治疗的孕妇中，尿石症是最常见的非产科病因。因此，正确处理妊娠期尿石症对有效治疗尿结石、保障孕妇和胎儿安全极为重要。

  妊娠期间发生尿路结石有一定的危险性，如肾绞痛、感染及梗阻均与早产或流产有关，对母亲和胎儿均有一定的危险。

对于以肾绞痛为主要症状的妊娠期泌尿系结石患者来说，腰/腹部的剧烈疼痛难以忍受，不得不接受相应的解痉镇痛等药物治疗，但是，对于妊娠期泌尿系结石梗阻所致肾绞痛的治疗，期待疗法联合药物治疗受到较多的限制，这是因为大多数治疗肾绞痛的药物在妊娠期是禁忌使用的。保守治疗有效的药物标准是:长期使用有效、少替代、对胎儿危害小、血药有效浓度较低等。妊娠期症状性泌尿系结石保守治疗主要包括解痉镇痛、抗感染、及对症治疗(保胎、降温、止血等)。

解痉镇痛类药物是治疗妊娠期肾绞痛的主要药物，Butler等研究报道，阿片类制剂是治疗妊娠期肾绞痛的第一线镇痛药，认为妊娠期使用吗啡、杜冷丁、以及口服可待因、轻考酮是安全的。

近年来“间苯三酚”，“黄体酮，“曲马多，“杜冷丁等类药物，由于具有解痉止痛、缓解子宫收缩的作用，被妇产科医师广泛应用于妊娠期急腹症的治疗。间苯三酚又称1,3,5一三羟基苯，能直接作用于胃肠道与泌尿生殖道平滑肌，是亲肌性非阿托品、非婴粟碱类纯平滑肌解痉药，与其它平滑肌解痉药相比，其特点是不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱样副作用，不会引起低血压、心率增快、心率失常等症状，对心血管功能没有影响。一些研究认为，在妊娠期使用“黄体酮;“曲马多，“杜冷丁等阿片类药物是安全的。

然而，有证据表明，在妊娠期使用某些解痉镇痛类药，可能对母胎发育造成危害。如在妊娠期应用非吊体抗炎药(NSAD)，可能导致羊水减少、早产、流产、及导致胎儿心脏畸形的危险;在妊娠早期应用“黄体酮”可明显增加胎儿泌尿生殖器畸形的发生率。Biyani等研究发现，在妊娠早期使用吗啡、杜冷丁等镇痛药，可导致胎儿发育迟缓或早产、使用非甾体抗炎药可引起胎儿动脉导管提早关闭、阿斯匹林可增加孕妇产前或产后出血风险、而在妊娠早期对孕妇实行麻醉诱发胎儿畸形的危险率增加0.5%;另有研究报道，在妊娠期应用解痉镇痛药物时间过长或累计用药剂量过大，可能导致胎盘功能老化，增加胎儿早产与剖宫产的机率。  

对于疼痛剧烈、一般解痉镇痛药物治疗效果不理想的肾绞痛患者，可考虑采用镇痛泵或硬膜外麻醉，连续硬膜外麻醉(T11-L2)常被推荐使用，其优点是:既可以缓解患者的疼痛，还有促进结石排出的作用。硬膜州沮滞也可以诱导输尿管末端平滑肌紧张促使结石排出，在患者拒绝外科性干预治疗、或受医院条件限制缺乏内镜医师及设备的情况下可考虑使用。