高血压的药物治疗

要点：

       1. “降压是硬道理”：早降压早获益，长期降压长期获益，降压达标将高血压患者的心血管风险降到最低，最大获益；

       2. 降压药的用药原则：小剂量开始，优先应用长效制剂，联合用药，个体化；

       3. 血压控制的目标：一般高血压＜140/90mmHg，老年高血压＜150/90mmHg；

       4. 血压达标时间：一般患者用药后4~12周达标，高龄、冠状动脉或双颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者达标时间应适当延长；

       5. 常用降压药有钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂及单片复方制剂，均可用于高血压初始和维持治疗，但各有其特点和适应证；

       6. 高血压患者应长期治疗和定期随访。

降压治疗的益处

       持续的血压升高主要损害心、脑、肾、全身血管等靶器官，最终可发生脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等并发症。降压治疗的目的是高血压患者的血压达到目标水平，从而降低脑卒中、急性心肌梗死和肾脏疾病等并发症发生和死亡的危险。降压治疗可减少40%~50%的脑卒中发生风险，即服用降压药与不服用降压药者相比，减少一半的脑卒中发病风险；减少15%~30%的心肌梗死发病风险；减少50%的心力衰竭发生风险。早降压早获益，长期降压长期获益，降压达标最大获益。坚持治疗，血压达标，能最大限度地减少、延缓并发症的发生，提高生活质量，延长寿命。要获得降压带来的益处，大多数患者必须长期坚持规范服用降压药。

用药原则

       小剂量开始：绝大多数患者需要长期甚至终生服用降压药。小剂量开始有助于观察治疗效果和减少不良反应。如效果欠佳，可逐步增加剂量。达到血压目标水平后尽可能用相对小而有效的维持量以减少不良反应。

       优先应用长效制剂：尽量一天一次服用具有24小时平稳降压作用的长效制剂，以有效控制全天血压及晨峰血压，更有效地预防猝死、脑卒中和心肌梗死等心血管事件。中、短效制剂，需服药2~3次/天。

       联合用药：只有30%~40%的高血压患者服用一种降压药就能降压达标，约有70%的患者需联合应用两种或两种以上作用机制不同的降压药才能降压达标。降压药物小剂量联合，具有降压机制互补，降压疗效叠加，互相抵消或减轻不良反应的优点。联合用药，既可以服用多种降压药，也可服用单片复方制剂。

       个体化：患者的体质各有差异，高血压的发病机制不同，一类药物对部分患者有效，对另一部分患者也许并不适宜。因此，不能机械地照搬他人有效的药物治疗方案，应由医生根据患者的具体情况，如年龄、血压升高的类型与幅度、有无并发症或并存的疾病等量身定制适宜的降压方案。

理想降压药的标准

       有确切的降压疗效、明确的心血管保护作用；

       长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动，且一日一次，服用方便；

       不良反应小，安全性好，耐受性好；

       价格合理。

血压控制的目标

       降压的目标值：高血压患者治疗的获益，主要来自于降低血压水平本身。一般患者，在能耐受的情况下，逐步把血压控制到国际公认的＜140/90mmHg（即降压达标），是保证降压获益的根本。老年患者，降压目标为＜150/90mmHg，如能耐受可进一步降低。严重冠状动脉狭窄或高龄老年患者更应根据个人的耐受性谨慎地逐步降压，舒张压一般不宜低于60~70mmHg。

       对血压达标的要求：血压达标不仅仅是要求诊室血压达标，还需做到平稳达标、尽早达标和长期达标（指长期随访中大多数时间血压达标）。血压达标的时间在强调血压达标的同时，要避免血压下降速度太快以及降得过低，以免引起心脑肾等重要脏器灌注不足而导致缺血事件。一般患者应经过4~12周的治疗使血压达标，老年患者、冠状动脉或双侧颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者，达标时间应适当延长。长效降压药要发挥稳定的降压作用一般需要1~2周左右。有的患者要求快速控制血压，用药仅几天，血压下降不明显就开始抱怨药物效果不理想，要求医生加药或频繁换药的做法，是错误的。

参考文献：中国高血压患者教育指南，中华高血压杂志，2013年12月第21卷第12期。