说说心绞痛的假假真真（一）——真戏假唱

             心绞痛疼痛的典型部位为胸骨后心前区压榨性疼痛，持续1～5min，休息或含硝酸甘油片1～5min缓解。但由于性别、年龄、心理因素及糖尿病等合并症的存在，疼痛可发生在下颌、颈、咽部位甚至上腹部，部分不典型心绞痛患者心绞痛发作时无缺血性 ST-T 改变，因此被误诊、漏诊的患者很多[1]。

一、牙痛包蔵“祸心”

病例

即将退休的老冯夜里突然牙痛，片刻自止，但晨起又作痛，且更加厉害，不得不到医院口腔科查治。经医生检查，牙齿既无龋洞、牙周炎，牙龈也不红肿，一时难以找到牙痛原因，于是转诊到内科。医生详细询问病 史并进行检查后，认为老冯的牙痛可能是由于一种隐性冠心病心绞痛发作所致，建议做作心电图检查，结果证明，老冯确实患了冠心病。医生告诉他在牙痛发作时含服一片硝酸甘油可解牙痛。老冯遵嘱，当晚牙痛复发，即含服硝酸甘油片，几分钟后，牙痛就消失了。

分析

老冯牙痛乃心绞痛发作，像这种因冠心病发作引起的牙痛，医学上称之为“心源性牙痛”，患此病者以老年人居多。由于老年人大脑及心脏神经纤维逐渐产生退行性变化，对痛觉的敏感度降低，以致心绞痛的常见部位（胸骨后或心前区）作痛可能不明显，但疼痛可放射到下颌骨、牙齿，于是就产生了心源性牙痛。心源性牙痛的特征为：①牙痛剧烈，但无明显牙病。②牙痛部位不确切，往往数个牙齿都感到疼痛，而难于确定哪颗是病牙。③口腔科处理及服用止痛药不能解除牙痛。④做心电图检査有心肌缺血改变，口服硝酸甘油后，往往药到痛止。因此，的中老年人发生牙痛，若未发现引起牙痛的牙病，应及时做心电图检査，以便及早明确诊断与治疗。

二、胃痛别有用“心”

病例

58岁的罗老汉，两年多来常有发作性胸部不适，但常常窜至上腹部而引起“胃痛”，偶觉与饮食有关，因此一直按胃病治疗，但症状时轻时重。 最近一次因生气犯病较重，査查心电图，结果证实为严重的心肌缺血，从此按冠心病治疗，症状才明显改善。

分析

心与胃分别位于胸腔、腹腔内，一个在“楼上” 一个在“楼下”。然而，两者仅描一肌（膈肌），同受自主神经支配，而患病后又常以疼痛为主要表现，如不细致区分，即有混淆之虞。胃病有如下几个特点：①常在中年之前起病，病程较长。②疼痛多由进食不当，如吃冷、硬、刺激性食物等诱发。③疼痛发生的部位在上腹部，性质似烧灼感带闷胀感，平素多有反酸、嗳气现象。④发作时，一般不影响正常活动，病情常缠绵数日以至数周。⑤采用解痉制酸药即可奏效。

三、腿痛不安好“心”

病例

王大爷今年66岁，年初买彩票得了10万元大奖，不由得想到今年真是六六大顺。可是近来时感右腿前方针刺样疼痛，起初未予以重视，可疼痛发作越来越频繁，且伴有胸闷，遂在家人的催促下去看医生。经过磁共振等检查排除了腰腿部疾病后，医生又分别在疼痛发作时和缓解时做了心电图检查，结果证实在发生疼痛的同时确实存在心肌的缺血性改变，结合病情，诊断为心绞痛放射引起腿痛。试给予舌下含服硝酸甘油数分钟后，腿痛与胸闷同时缓解。

分析

心脏位居上层，为何心绞痛也会“下基层”而放射到远离心脏的腿部呢？ 一般说来，心脏的感觉神经纤维分布在颈和胸交感神经节，因而心绞 痛放射到上半身肩臂部位较常见，但有的心脏病不仅仅局限于此，其感觉神经纤维还延伸到腰交感神经节，与心脏感觉神经在腰交感神经节的分布恰好一致，这样，心绞痛就会放射到腿部，心绞痛向腿部放射并不少见，这种疼痛有的放射到单腿，有的放射到双腿；有的放射到大腿，有的则放射到小腿。此类腿痛的特点是：只放射到腿的前部，有时达到内侧的四个足趾，但不放射到腿的后部。

四、其他不典型心绞痛

女性绝经后

女性绝经期前，若无危险因素如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病等，则很少发生冠状动脉性心脏病。而老年女性，常表现为胸闷、胸前刺痛、异位痛、持续 痛，甚至仅表现为呼吸困难，其胸痛性质、部位、诱因及缓解方式与典型心绞痛症状不同。尤其当年龄＞75岁的老年女性出现不典型心绞痛症状时，更应注意[2]。

糖尿病并发症 

糖尿病患者会累及大血管、微血管并造成心脏自主神经病变，常使糖尿病合并心绞痛症状不典型，且糖尿病可致心肌能量代谢异常和心肌微血管硬化，与非糖尿病患者相比，导致冠状动脉病变范围、病变程度更严重，更易致心脏舒张和收缩功能受损，临床上主要表现为心功能不全、自主神经功能受损，其临床表现也不典型[3]。

参考文献

[1] 李安振. 不典型心绞痛误诊 63 例分析[J].中国误诊学杂志，2010,10(13):3141．

[2] 陈学阳. 不典型心绞痛诊断的相关因素[J]. 临床合理用药杂志,2013,(10):6+28.

[3] 张娟娟. 颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死的关系研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2011, 19(5):788．