骨转移，怎么合理使用唑来膦酸？

骨转移是恶性肿瘤比较常见的并发症，比较常见的是溶骨性破坏，骨转移有可能会产生剧烈疼痛。

控制好癌症骨转移不仅有利于控制肿瘤的进展，对癌痛、功能状态、生活质量也有一定的改善。

双膦酸盐是一种特异性作用于骨的化合物，能抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收，并已经成为治疗恶性肿瘤骨转移的主要药物。

双膦酸盐类药物是治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的重要手段。

但是双磷酸盐对于生存率没有改善。

唑来膦酸是第三代双膦酸盐类药物，可以减轻肿瘤患者的高钙血症和疼痛，减少病理性骨折的发生率。

唑来膦酸能抑制破骨细胞介导的骨吸收，是目前抗骨吸收能力最强的双膦酸盐药物，对恶性肿瘤骨转移性疼痛的镇痛效应强，镇痛作用时间长，不良反应轻，已成为治疗恶性肿瘤骨转移性疼痛的主要药物之一。

以下就对唑来膦酸的合理应用做一些概述。

唑来膦酸使用的时机

当出现以下情况推荐使用唑来膦酸：

1、骨转移引起高钙血症。

2、骨转移引起骨痛。

3、ECT异常，X线或CT或者MRI证实骨转移。

4、ECT异常，X线正常，但是CT或者MRI证实骨破坏。

5、影像学诊断是骨破坏，即使没有骨痛。

以下情况不推荐用唑来膦酸：

1、ECT异常，X线正常，CT或MRI也没有显示骨破坏。

2、存在骨转移的风险，如乳酸脱氢酶或者碱性磷酸酶升高。

使用唑来膦酸的用法用量

中国食品药品监督管理局(CFDA)批准的4mg唑来膦酸的为恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛适应症。治疗恶性肿瘤骨转移是4周使用一次。辅助治疗是6月使用一次。

其中唑来膦酸目前的标准每4周一次是建立在经验基础上的选择。

在乳腺癌骨转移中，根据ZOOM和OPTIMIZE-27研究，分析了4周一次和12周一次的乳腺癌骨转移患者唑来膦酸治疗方案。

结果两个不同给药方案之间的疗效、颌骨坏死发生率和肾功能障碍没有明显差异。

唑来膦酸的禁忌症

1、有严重房颤病史的患者不推荐。

2、对唑来膦酸或其它双膦酸盐类药物过敏的患者禁用。

3、严重肾功能不全者不推荐。

4、孕妇及哺乳期妇女禁用。

唑来膦酸的不良反应

1、低钙血症：可以每天补充维生素D(800IU-1200IU)和钙(1000mg-1500mg)来预防。钙剂和唑来膦酸不能同时使用，建议至少相隔2小时。

2、一过性急性期反应(这时候不需要停用唑来膦酸)：表现为流感样症状，出现发热、肌痛、流感样症状等，绝大多数出现于用药后3天内。

症状大多数为轻到中度，一般在开始用药后的24-48小时会达到高峰。不过3天内缓解。

也可以进行对症治疗(可口服布洛芬或扑热息痛，如果还控制不住可选用依托考昔(安康信)或塞来昔布(西乐葆)。

3、肾功能损害。这个不良反应很有必要详细说一说。

唑来膦酸治疗骨转移，它可能会对肾脏有影响，因为唑来膦酸是经过肾脏代谢的。

一般来说如果病人的肌酐水平升高得不多，一般不需要减量。但是在使用之前，我们还是需要对肾功能进行一些预检，看基础的肾功能情况。

在治疗过程中，每3-6个月一定要检测肌酐的水平，如果肌酐升高了或者24小时尿蛋白升高了，这个时候我们可能就需要进行延迟注射唑来膦酸，延迟注射4-8周。

如果肾功能还是不能恢复，尤其当血肌酐>265umol/L，肌酐清除率小于35ml/min，唑来膦酸在这个病人身上可能就不能再使用。

在使用唑来膦酸这个药物的过程中，要尽可能避免同时使用一些肾脏毒性的药物，包括像用造影剂来做检查，因为造影剂本身也会导致损伤。

4、下颌骨坏死。

唑来膦酸可能会使有些人导致颌骨坏死。建议在接受唑来膦酸治疗之前做牙科检查。并且在用唑来膦酸期间避免做牙科检查和拔牙。

对存在下颌骨坏死高风险患者(伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮质激素、免疫缺陷、吸烟等)需要复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3-6个月后，再做口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐。

颌骨坏死的发生率与用了多久的唑来膦酸有关，从治疗4-12个月的1.5%可升至37-48个月的7.7%。

如果在使用唑来膦酸过程中出现颌骨的破坏，建议停止这个药物。然后交给有颌骨坏死治疗经验的口腔医生处理。

唑来膦酸的停药指征

1、用药过程中发现有跟唑来膦酸相关的严重的不良反应。

2、接受唑来膦酸治疗的过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移并且危及生命。

3、临床医生认为继续用药时没有获益。(注，如通过其他治疗缓解了骨痛，并不是停用唑来膦酸的指征)。

唑来膦酸使用的注意事项

1、用药前要检测电解质水平。

2、唑来膦酸可以与化疗、放疗、内分泌等治疗联用。

3、长期应用时要每3-6个月检测血钙和肾功能，注意补充维生素D和钙剂，注意不要和肾毒性药物一同使用。

4、有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者、功能性食管活动障碍者慎用。