有关肠梗阻的问与答

1、什么是肠梗阻？

       肠梗阻是指肠内容物通过障碍，通俗地讲就是肠道不通畅。这里肠道主要是指小肠（十二指肠、空肠、回肠）和结肠（升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）。急性肠梗阻是最常见的外科急腹症之一，在急诊室可经常遇到。由于种种原因，死亡率仍较高，约为5%~10%；若再发生肠绞窄，死亡率可上升到10%~20%。

2、肠梗阻如何分类？

       传统的肠梗阻分类如下：

       按梗阻的原因分为：

        1）性肠梗阻

        2）械性肠梗阻（动力性肠梗阻 、缺血性肠梗阻）

       按肠壁血供情况分为：

        1）单纯性肠梗阻：仅有肠壁阻塞，而无肠壁血供障碍；

        2）绞窄性肠梗阻：在肠腔阻塞时，腔壁因血管被绞窄而坏死；

       按梗阻发生的部位分为：

        1）小肠梗阻：又可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻；

        2）结肠梗阻：

       按梗阻程度分：

        1） 完全性梗阻；

        2） 不完全性梗阻。

       按起病缓急分：

        1）急性肠梗阻

        2）慢性肠梗阻必须指出,肠梗阻的类型,可随病理过程的演变而转化,不是固定不变的。

传统的教课书将肠梗阻分为机械性、动力性及血运性肠梗阻，但国际权威外科专著《Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice》(17版)不再将肠系膜上动、静脉血栓、栓塞等缺血性疾病造成肠梗阻不再列入肠梗阻范围内，因为随着对此病的重视及现代诊断技术的提高，术前即可明确诊断，从而使此类病人不再以肠梗阻作为原发疾病而处理，而且血运障碍所导致的肠梗阻的处理与其它原因导致的肠梗阻有极大的区别，部分得到早期诊断和治疗病人，在解除肠道血运障碍后，不需要对肠袢进行特殊处理（部分病人可能需要肠功能康复）。因此, 《Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice》(17版)将肠梗阻分为三类：(1)肠腔外梗阻：如粘连、疝、肿瘤及脓肿等；(2)肠道壁梗阻：如肠道原发性肠道肿瘤；(3)肠腔内梗阻，如结石、异物、胃石等（参见本站：肠梗阻：一个老问题的新思考）。

3、什么是术后早期炎性肠梗阻？，如何治疗？

      “术后早期炎症性肠梗阻”是由我院（南京军区南京总医院）黎介寿院士在国际上首次提出的新概念。它是指腹部手术后早期(2周左右)发生的肠梗阻，排除因肠麻痹以及内疝、肠扭转、吻合口狭窄等机械因素造成外，还有因手术操作范围广，创伤重或已有炎症，特别是曾进行手术的病例，腹腔内有广泛粘连，剥离后肠浆膜层有炎性渗出，肠袢相互粘着，有些可能还有成角的现象。因此，这类肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，但无绞窄的情况。这类病人除有肠梗阻的四大症状外，并有近期腹部手术的病史，还有一个较明显的特征，即病人术后可能有少量通气或通便，但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复，可以进食了，因为一旦进食马上出现梗阻症状。

       治疗这类肠梗阻病人时应采用非手术治疗手段，严密观察、耐心等待。这类病人如手术，不仅手术难度大，而且可能带来肠瘘、严重腹腔感染等严重并发症。术后早期炎性肠梗阻治疗的要点是:①胃肠减压，②维护水、电解质与酸碱平衡，③肠外营养支持，④应用生长抑素，⑤给予肾上腺皮质激素。多数病人在治疗后2～4周症状逐渐消退。

4、什么是粘连性肠梗阻？

       粘连性肠梗阻是机械性肠梗阻最常见的一种，在肠梗阻中术后粘连性肠梗阻占20%～63%。国内有学者统计10年收治的599例肠梗阻，前两位的病因分别为粘连性肠梗阻（70.4%）、肿瘤性肠梗阻(13.5%)，粘连性肠梗阻可发生于手术后任何时间，术后1年和10年内发生者分别占37.8%和4 0%，以腹部手术后尤其是下腹部、盆腔手术发生率高。组织受到损伤后，有一愈合过程，产生粘连是组织愈合机制的一部分，是一必然的过程，无这一过程组织将不能愈合，但过多或者粘着的范围或部位不合适则将影响正常生理功能，软组织损伤后瘢痕过大、过多，将影响躯干肢体的正常功能，腹腔内粘连的范围或所在部位不当也能影响正常功能，肠梗阻即是它的表现之一。以肠粘连为主要表现的腹腔内粘连大多发生于腹部手术后，但是并非所有的肠粘连必然会发生机械性肠梗阻。有学者将肠粘连大致分为非梗阻性肠粘连和梗阻性肠粘连两大类，两者之间有着密切的联系，可以互相转化，但又是完全不同的两种病理状态。非梗阻性肠粘连的病人，一般情况下无明显的临床症状，有的甚至终身无需治疗。但在饮食不当、过度劳累、情绪变化等诱因影响下，无症状的肠粘连可发展成为粘连性肠梗阻。多数病人在发生机械性肠梗阻就医之前较长的一段时间内，有多次腹部隐痛、腹胀或呕吐，经休息、自行控制饮食后得到缓解的经历。促使肠粘连发生机械性肠梗阻的诱因中，暴饮暴食最为常见。过快、过量的进食，短时间内粘连近侧端肠腔内容量增加，不能顺利通过，而不洁的食物残渣，可使粘连段肠粘膜发生炎症性水肿，加重狭窄的程度。

5、肠梗阻的临床表现是什么？

       肠梗阻的最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状。

       首先是腹痛：机械性肠梗阻因肠蠕动增强，常有阵发性腹绞痛。腹痛发作时病人常自感腹内有气体窜行，可见到或扪到肠型，听到高亢肠鸣音；若为不完全肠梗阻，当气体通过梗阻后，则疼痛骤然减轻或消失。肠扭转和肠套叠时。因肠系膜过度受牵拉，疼痛可为持续性并阵发性加重。至病程晚期由于梗阻以上肠管过度扩张、收缩乏力，疼痛的程度和频率都减轻。当出现肠麻痹后，则腹痛转变为持续性胀痛。

       第二是呕吐：呕吐的频度、呕吐量及呕吐物性状随梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻(主要指十二指肠和空肠近侧)呕吐出现较早、较频繁，低位梗阻则出现较晚，次数也较少。高位梗阻的呕吐量较多，低位梗阻（回肠下端和结肠）由于肠管的贮存作用，呕吐量较少。低位梗阻由于细菌繁殖的作用，呕吐物还具有粪臭味。

       第三是腹胀：梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显。有时梗阻虽完全，但由于肠管贮存功能丧失，呕叶早而频繁，亦可不出现腹胀。若不注意这一情况，可导致漏诊、误诊。闭襻型肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀，有时可在该处们到扩张的肠管。

       最后是停止排气排便：肠梗阻因为肠内容物运送受阻，不能排出体外，故肛门停止排气排便。但必须注意，梗阻部位远端的肠内容物仍可由蠕动下送。因此，即使完全梗阻，在这些内容物排净之前，患者可继续有排气排便，只是在排净之后才不再有排气排便。当然，在不完全性梗阻，排气排便现象不会完全消失。全身改变可有水、电解质和酸碱平衡紊乱。遇有绞窄性梗阻、肠坏死，可出现休克、腹膜炎和胃肠出血等表现。

       体格检查时可见患者呈脱水状，腹部膨隆，也可有不对称性隆起。腹部叩诊呈鼓音，听诊有伴随肠蠕动的气过水声或高亢金属音。扪诊可发现腹部包块或腹膜炎体征。全身检查极为重要，尤其应注意各种腹外疝的好发部位，以免漏诊由疝引起的肠梗阻。 .

6、如何诊断肠梗阻？

        肠梗阻的诊断实际上是件比较复杂的工作，必须回答下面几个问题，以便决定处治方案：

     （1）明确是否存在肠梗阻。

     （2）了解梗阻是否完全：完全性肠梗阻与不完全性肠梗阻的处理不同，后者有较充裕的时间作比较深入细致的检查。

     （3）梗阻部位：属高位还是低位。高位小肠梗阻腹痛不显著，多在上腹部，呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃十二指肠液，早期无腹胀，晚期亦不明显，迅速出现脱水、电解质及酸碱平衡失调。低位小肠梗阻时，腹痛较剧烈，且多在脐周围，在早期出现反射性呕吐之后，有一段静止期，等到肠内容物在梗阻以上积聚到相当程度时，则出现反流性呕吐，多不剧烈，晚期呕吐物多为粪样，腹胀明显多在中腹部。结肠梗阻由于回盲瓣作用形成闭襻型，早期可有反射性呕吐，然后待回盲瓣关闭作用失控，肠内容物逆流到小肠后才发生呕吐，因此呕吐较晚而且也不频繁，腹痛多不显著且在下方，但腹胀出现早，呈倒U形位于脐周围，脱水不明显。腹部X线片对梗阻部位判断有重要意义，必要时行胃肠造影或钡剂灌肠检查，更有助于确诊梗阻部位。

6、肠梗阻的治疗原则是什么？

       肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗，治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱，改善病人的全身情况。

       肠梗阻的处治原则：①纠正水、电解质、酸碱平衡失调；②补充循环血量；③降低肠内张力；④使用抗生素，防治感染；⑤解除梗阻原因，恢复肠道通畅；⑥手术处理肠绞窄。

       非手术治疗方法主要有：

     （1）胃肠减压治疗：胃肠减压抽出积聚在梗阻上端的气体和液体，降低肠内张力，有利于改善肠壁血循环，减轻全身中毒症状，改善呼吸、循环功能。有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的，对于需要手术者也是一种良好的术前准备。

     （2）液体治疗：重点在纠正水、电解质、酸碱平衡失调，肠绞窄时因丢失大量血浆和血液，故在适当补液后应输全血或血浆。

     （3）营养支持治疗：肠梗阻时手术或非手术治疗都有相当一段时间不能进食，所以营养支持很重要。一般的外周静脉输液通常达不到营养支持的要求，可采用全胃肠外营养，也就是通过静脉途径输注身体所必需的营养液。肠梗阻时采用全胃肠外营养，既可作为术前的准备，也可作为非手术治疗或术后不能及早进食的支持治疗。若肠梗阻解除和肠功能恢复，最好尽早口服。不能进正常饮食的病人，可进要素膳食。

     （4）抗生素治疗：肠梗阻时，在梗阻上端肠腔内细菌可迅速繁殖。肠梗阻病人应使用针对需氧和厌氧的抗生素。手术时凡切开肠腔者均应使用广谱抗生素，术后连用3—5d，至腹内无感染征象则停用。

       手术治疗：对绞窄性肠梗阻经短期术前准备，补足血容量，应尽早手术。但若伴有休克，则需待休克纠正或好转后手术比较安全。有时估计已有肠坏死存在，而休克又一时难以纠正，则一面抗休克，一面手术，将坏死肠段切除，休克才会缓解。单纯机械性肠梗阻的原因不能为非手术治疗解除，一般情况尚好者，亦宜经短时期准备后尽早手术。根据梗阻的原因、部位、性质、病程早晚以及全身状况来决定手术方式。

 7、粘连性肠梗阻是否愈手术愈梗阻？

       认为粘连性肠梗阻愈手术愈梗阻的人不在少数，甚至部分外科医生亦抱有同样的观点，要回答这个问题必须理解腹腔粘连、粘连性肠梗阻的概念。

       腹部手术的病人多数会出现不同程度的腹腔粘连，腹部手术后腹腔内粘连发生率为60%－94% ,而妇科盆腔内手术后腹腔内粘连可高达97%。有腹腔内粘连不一定产生肠梗阻, 但绝大多数不会有临床症征，仅3%病人出现术后早期肠梗阻。Fevang等研究表明行粘连松解的病人近30%需要再次手术以松解肠粘连。700例腹部手术病人病人粘连性肠梗阻发生率为17%，6%需要手术治疗。南京军区南京总医院总结88例粘连性肠梗阻的病人，继往末次腹部手术种类:阑尾切除术16例,下腹部及盆腔手术25例，上腹部手术20例,中腹部手术27例。Ellis通过10年随访发现,在因腹部和盆腔手术的21347 例病人中,5.7%(1209 例) 需要再次入院,3.8%(1168 例)需再次手术。南京军区南京总医院的资料表明粘连性肠梗阻继往有1次腹部手术史者54.5%，2次腹部手术史35.2%，3次及以上腹部手术史10.2%。

       对于绝大多数腹部手术或盆腔手术病人来讲，腹腔粘连是不可避免的，因此，如期说是预防肠粘连，不如说是预防粘连性肠梗阻更为确切。历史上曾经系统应用使用过激素、抗炎药物、细胞毒性药物、抗组织胺制剂、抗凝剂先等及腹腔局部应用灌注蛋白酶抑制剂（如胰蛋白酶、番木瓜蛋白酶、胃蛋白酶）、透明质酸酶、纤维蛋白溶解剂（如链激酶、尿激酶和蛇毒等）等预防肠粘连，但效果均不甚理想。良好外科操作，如止细处理组织、妥善止血，避免异物、清除坏死组织、减少创面缺血及干燥、预防感染等等均有助于预防术后肠粘连。（参见本站：肠梗阻：一个老问题的新思考）。通过有序的肠排列，尽管不能预防腹腔粘连，但可以降低粘连性梗阻的发生。