发热、腹痛、黄疸？小心“急性胆管炎”！

发热、腹痛、黄疸，当这三个症状同时出现时就应该想到急性胆管炎的可能。急性胆管炎是胆道淤积及感染所致的一种临床综合征，以发热、黄疸及腹痛为特征，急性梗阻性化脓性胆管炎的患者还有意识模糊和低血压表现，病情进展迅速，是严重威胁人民健康的一种急症。今天我们就聊聊这种进展迅速的疾病。北京大学人民医院肝胆外科李照

急性胆管炎有哪些原因？

急性胆管炎最常见的病因是胆管结石，结石造成胆道梗阻，引起胆道内压力增高，同时胆道与肠道之间的屏障oddi括约肌被破坏，细菌返流入血，从而引起急性胆管炎症，其它的原因有：

l胆道狭窄

l胆道肿瘤

l内镜下oddi括约肌切开后

l胆总管探查手术后（或胆肠吻合术后）

l胆道支架置入术后

急性胆管炎有哪些症状？

急性胆管炎的典型表现是：发热、腹痛和黄疸，临床上称为Charcot三联征。

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）患者在三联征的基础上还可发生意识模糊和低血压，临床上称为Reynolds五联征，这类患者可迅速出现感染中毒性休克，病情发展迅速，一旦出现多器官功能衰竭，死亡率和病死率非常高，在70年代该病死亡率超过50%。随着治疗手段的不断进步，胆管炎的死亡率虽有所下降，但仍是威胁人民的一种严重疾病。

有些患者因为年龄大，反应差，只以低血压为主要临床表现，而并没有高热、腹痛表现，临床上容易被忽视，从而错过了最佳的治疗时机。

急性胆管炎如何处理？

急性胆管炎根据严重程度选择的治疗方式也不同。

对于轻度急性胆管炎，多数情况下包括抗生素在内的初始治疗有效，大多数病人不需要进行胆管引流。

对于中、重度急性胆管炎（如AOSC）及保守治疗无效的轻度急性胆管炎病人，应尽快解除胆道梗阻，通畅胆道引流。

胆道引流有哪些方式？

胆管引流方式多样，包括内镜治疗、介入治疗和手术治疗。

①内镜治疗

与手术相比，内镜下引流的总体并发症发病率和死亡率都显著较低，因此指南推荐内镜下经乳头胆管引流ETBD 作为急性胆管炎的一线胆道引流方式，临床可根据病人的情况采用内镜下经鼻胆管外引流（ENBD）或胆管支架内引流（EBS）两种方式。

对于轻度或中度急性胆管炎伴胆管结石且无抗凝治疗或凝血功能异常的病人，可考虑在胆管引流的同时进行内镜下括约肌切开术（EST）清除结石，但EST常见的并发症有胰腺炎、十二指肠或胆管穿孔、出血和感染等，同时切开括约肌可能造成肠液返流，将来再次诱发胆管炎，因此有些医生选择气囊扩张壶腹部再行取石，这样能保留括约肌的功能。

对取石困难的病人，如结石较大或多发结石等，可以分两次进行：先行ENBD胆管引流，待炎症得到控制后再经内镜清除结石。

②介入治疗

若因ERCP技术问题不能建立胆道引流，可通过经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），如果胆管扩张不明显，另一个替代方法是经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）。

③手术治疗

随着微创理念的不断深入，急性胆管炎的急诊手术很大程度上已被非手术胆道引流所取代。一旦控制住急性胆管炎后，难取性胆管结石患者即可行胆总管探查术以取出结石。与急诊手术相比，择期手术的并发症发病率和死亡率相当低。

如果因非手术引流措施失败而需紧急手术时，仍是把迅速解除胆道梗阻放在首位，可以行胆总管切开并放置大口径T型管引流。

由于大部分胆管结石的患者合并有胆囊结石，因此应当在去除胆管结石后尽早行胆囊切除术，来预防胆管结石的再次发生。

综上，急性化脓性梗阻性胆管炎是一种非常凶险的急症，及早迅速识别并解除胆道梗阻是降低该病死亡率的关键。因此当出现发热、腹痛、黄疸症状时，我们应警惕急性胆管炎的发生，尽早去医院就诊，避免延误治疗。