综合性医院开展心理障碍治疗现状及思考

综合性医院开展心理障碍治疗现状及思考

许之民  许朝辉

作者单位：200092 上海 上海交通大学医学院附属新华医院 成人内科许之民 质量控制办许朝辉

 

关键词

综合医院　心理障碍　生物－心理－社会医学模式　会诊-联络精神医学上海新华医院心血管内科许之民

进入改革开放年代以来，我们整个社会发展日益迅速，社会各阶层的竞争随处可见，社会矛盾在某些层面上激化，社会不公平现象一时也难以消除，这给我们每个人都带来的不同程度的心理压力，而继发于长期心理压力和各种社会应激带来的心身疾病和心理障碍也日渐增多，成为危害现代人类健康的主要因素之一，因而越来越受到人们的重视［１］。根据最新世界卫生组织的普查统计资料，心理异常者发病率已经占上海市总人口4.3% ，占北京的总人口近8%，并将继续上升，而近年来由于各种严重抑郁障碍和人格障碍所导致的自杀、他杀及其他恶性和暴力事件已经屡见不鲜，精神障碍已经成为我国成年人10大死亡原因，而在17-34岁年龄段，自杀是占据第一位的死亡原因［２］！而根据联合国预计，全世界有3.4亿人罹患抑郁，1/20的青少年、1/10男性、1/4女性曾经或者正在发生抑郁［3］，到2020年，由于抑郁症而导致的死亡和功能障碍将是紧随在心血管疾病后在所有疾病谱中占据第二位 [４]。面对严峻的现实，我们医学界及各级医疗机构还基本局限于传统的生物学医疗模式，大量的心理疾病和心理障碍患者没有从普通患者中被及时鉴别出来，并得到相应治疗。因此在综合性医院，尤其是在心理障碍患者较为集中的大型综合性医院，开展对心理疾病和心理障碍的防治应对策略研究，显得极为迫切。

一、心理疾病与躯体疾病的关系

传统的健康的观点是指身体各个器官功能良好，即没有躯体方面的疾病就是健康的人了，与之传统健康观相对应的，并长期指导我们医学实践的是传统的医学模式，即是生物学医学模式，强调的是疾病是机体生理、生化、病理等生物学改变导致组织器官功能障碍。现代的健康的观念已经比传统意义上的健康更为广阔，不仅指身体没有疾病，即躯体疾病，更强调的是整体健康的观念，是指一个人躯体、心理、社会功能的完满状态才是健康的人。心理异常是相对与心理健康而言，指一个人认知及行为方式不适应社会环境，并对其自身带来危害的心理状态。与现代的健康观相一致的是现代医学模式即生物—心理—社会医学模式，强调的是整体观念，不仅考虑生物学因素，也强调心理、社会因素在疾病发生、发展中的作用，也就是任何疾病都是生物、心理、社会因素按不同比例共同作用的结果。因此，躯体疾病与心理障碍的诊断中，都不能忽略生物学、心理、社会因素三者中任何一方，患有躯体疾病同时，也可能同时存在心理疾病或心理障碍，并与躯体疾病互为因果关系。因此也在临床实践中不能绝对地将躯体疾病和心理障碍决然分开，两者存在着复杂而密切的关系。

1、心理障碍可以是躯体疾病的直接后果：即躯体疾病伴发心理反应。对疾病不良后果的恐惧心理，以及对疾病经久不愈丧失信心，长期患病脱离社会，缺乏来自家庭社会的关爱与支持，使得许多躯体疾病患者成为心理障碍的高发人群，从躯体的残疾最终发展为心理的残疾。国内外不同流行病学资料均指出，总体上近1/3躯体疾病伴发焦虑抑郁障碍，尤其在肿瘤（42%~50%）、脑血管意外（20~40%）、心肌梗死（20~60%）、糖尿病（10~20%）、肾功能衰竭（54%~79%）、帕金森氏症（20~60%）、老年性痴呆中（30~35%）等疾病，抑郁障碍发病率更高［5］。

2 、躯体疾病直接导致精神障碍：即器质性精神障碍，如脑器质性病变、严重感染、缺氧、中毒、肿瘤、肝硬化失代偿、尿毒症、营养代谢如维生素Ｂ12缺乏、内分泌疾病如低血糖，以及药物和手术治疗等，都有可能引发心理、行为和精神障碍，这是综合性医院心理障碍的重要发病原因之一。

3、心理障碍物与躯体疾病交互存在：患者同时就有躯体疾病和不同程度的心理障碍或心理疾病，两者交互存在、互相影响，以一种共病现象存在。躯体疾病带来不适使得抑郁/焦虑患者情绪障碍加重，而严重的焦虑/抑郁情绪也会使得许多躯体疾病加重，最终导致疾病呈现慢性化、长期化、复杂性，给临床诊断与治疗带来极大困难。研究表明抑郁易诱发心肌梗塞，造成死亡率升高，抑郁焦虑会导致血糖控制不良。

4、躯体疾病以焦虑抑郁症状表现出来：很多躯体疾病可以焦虑抑郁症状作为临床初始症状，如果不仔细甄别容易漏诊，如神经系统疾病如慢性硬膜下出血、多发性硬化、颞叶癫痫、中风，代谢内分泌疾病如谈漠性甲亢、甲减、恶性贫血、Addison病、维生素B12缺乏，肺及脑部肿瘤，类风关、系统性红斑狼疮，以及使用心得安、利血平、左旋多巴、可的松、抗癫痫药、抗肿瘤药物等，均可以表现出抑郁症状，因此不能仅依据心理障碍的症状来匆忙下结论，合理的针对性的实验室及仪器检查排除躯体疾病也是十分必要的。

5、心理障碍以躯体化症状表现出来：很多心理障碍患者往往因种种躯体症状就诊，这些症状种类繁多、涉及多个系统、且经常转换，如头晕、头痛、胸闷、心悸、气促、躯体疼痛、口干、咽部异物感、出汗、肢体麻木、肠胃功能紊乱等，甚至很多难以用诊断医学术语来描述的种种不适，使临床医生无从入手，但经各项系统检查多为正常，或检查结果与患者主诉症状程度不相符，医学上称之为“躯体化”现象。其主要原因是由于患者压抑的内心冲突使得躯体自主神经功能发生紊乱，即心理压力以种种躯体的不适的形式表现出来，促使医患双方都把注意力集中在可能引起这些症状的可能病因上，而往往忽视心理、社会因素的作用。假如不从生物-心理社会心理模式去思考，不把病人作为一个整体来考虑，就会使疾病的诊断扑朔迷离，难以把握，似乎都成为了疑难杂症。

6、心理障碍导致躯体疾病：现已明确某些躯体疾病的发生、发展和治疗与心理因素密切相关，称之为心身障碍或心身疾病。这些心理因素主要有长期的高强度、快节奏、高压力的工作生活状态，人际关系恶化，情感与物质的剥夺与丧失，突发社会生活事件的打击等，也与个人的个性有关，如A型性格与冠心病，C型行为与肿瘤的发生。这些心理因素可通过自主神经系统、内分泌系统、神经递质系统、免疫系统等病理生理途径影响人体内环境平衡，导致靶器官病变，最终发生躯体疾病[6][7]。常见的心身疾病范围广泛，可涉及临床各科室，一致公认的有原发性高血压、冠心病、偏头痛、支气管哮喘、消化性溃疡、神经性厌食、过度肥胖、糖尿病、神经性皮炎、甲亢等。

7、心理障碍与躯体疾病并无关联存在。患者可以同时存在躯体疾病和心理障碍，两者没有关联，但是心理障碍的存在个躯体疾病的诊断和治疗带来了困难，其中尤其是人格障碍，是医患沟通的困难人群。

8、躯体疾病诊断与治疗中产生的心理问题：可发生在任何一个患者身上，存在于疾病的诊断、治疗的一切过程中，与疾病发生对患者的心理打击、患者对疾病的认知态度、对治疗措施的恐惧、医生是否给予合理解释以及医患关系是否融洽有着密切联系。这些心理问题不加以解决，可直接影响疾病的治疗和康复。

二、综合性医院心理疾病和心理障碍诊断现况

随着我们国家日益进入新的社会形态，我们可能面对越来越多的不同程度、不同病因的心理障碍或心理疾病患者。但相对与其他临床医学而言，我们国家的精神医学发展缓慢且不平衡，据96年国家卫生部统计年鉴，我国精神科每1万人只有1张床位，每3万1千人才有1名精神科医生，仅为美国的1/10，且这些有限的力量主要集中在大中城市的精神专科医院，主要服务对象是精神分裂症和其他严重器质性精神障碍，而具有更高发病率的大量轻型心理疾病和心理障碍患者，并没有得到及时的诊断与治疗。不仅是人才缺乏，我们更缺乏与之相适应的医疗法规、学科建设和服务的理念。我们国家长期以来的医院行政规划体制决定了综合性医院收治躯体性疾病患者，精神卫生专科医院收治比较严重的精神疾病患者（主要是精神分裂症和器质性精神障碍），且精神卫生专科医院仅占医院总数的一小部分，远不能满足临床精神医学的需要。事实上，在正常心理和异常心理之间其实并没有绝对的界限，然而长期以来的社会观念总是把心理障碍/心理疾病和精神病混为一谈，同时他们可能也没意识到自己各种症状是心理问题所致，导致许多认知功能基本没有问题的心理障碍患者，或和躯体疾病共病患者，更愿意去综合性医院寻求帮助。同样的是，许多临床医务人员仍没有真正树立生物-心理-社会医学模式理念，缺乏精神医学基础知识，难以识别患者躯体症状背后的情感和行为异常，总试图从躯体疾病中来寻找疾病根源。上述种种因素的共同作用下，导致1、综合性医院收治绝对多数的心理障碍者；2、综合性医院心理障碍患病率高达30%以上，尤其是心血管、神经内科、中医、消化等；3、绝大部分心理障碍者是因为种种躯体化症状而来到综合性医院就诊的；4、心理障碍者在综合性医院呈现低诊断率和低治疗率；5、绝大部分综合性医院无论从管理、人员设置到治疗理念远远落后于现实的需要。6、躯体化症状使病情愈来愈复杂化长期化［8］［9］。据中华医学会最新公布的，由复旦大学徐飚等主持的《中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究》报告，在综合医院神经科、心血管科、消化科门诊病人中有20%-25%的病人出现抑郁/焦虑症状，这些病人再由精神科医生测评有39％～73％患有抑郁症和/或焦虑症，而焦虑诊断率仅1.3~5.3%，抑郁诊断率仅3.7~15.3，焦虑治疗治疗率仅2.2~7.7%, 抑郁治疗率仅2.4~15.4%。低诊断率、低治疗率原因有心理障碍的本质被躯体症状所掩盖，而一旦躯体疾病的诊断成立，便忽略了心理问题，同时患者害怕被认为是精神疾病而受歧视，导致病人掩盖或否认，医生害怕漏诊导致医疗事故，因此总是考虑躯体疾病，有些医师即使发现患者心理障碍问题，也会觉得自己无权诊断与处理的。

三、综合性医院开展心理卫生工作的目标人群及临床意义

适应医疗模式的改变和新的医疗市场需求，综合性医院再也不能被动面对越来越多的心理障碍患者而无所适从，无论是医院管理还是临床医务人员，医疗服务理念均应及时改变，主动地有限度、循序渐进，合理承担部分精神卫生职责，发挥综合性医疗资源的综合优势，以维护广大人民群众的身心健康。当然根据我们国家具体情况，综合性医院提供精神医学服务还是限定一定范围之内，主要是为了更好地提高临床医疗质量。具体地说，以下一些人群是我们的目标人群：

1、 躯体疾病导致心理障碍患者：这类患者有明确的躯体疾病，常发生于比较严重的躯体疾病后，尤其在老年患者中，如恶性肿瘤、中风伴肢体残疾、心肌梗死、老年痴呆、 糖尿病、慢性疼痛、类风湿关节炎等，出现心理障碍不仅加重病情，治疗的依从性明显下降，也影响疾病的康复过程。例如抑郁焦虑情绪可严重影响肿瘤患者的食欲和睡眠，导致机体神经、内分泌机能发生紊乱，被抑制的癌细胞再度处于活跃状态；持久的痛苦和悲观心理状态，使之不愿配合疾病治疗，从而大大降低患者的长期生存率[10]。人在患病其间心理承受力是极其脆弱的，研究表明大约1/3-1/4的慢性器质性疾病的患者，由于长期病痛的折磨和心理社会的压力，以及对疾病不合理的认知，导致了心理疾病与心理障碍的产生。对此类患者进行心理和躯体的双重治疗，并给予人文主义的关怀，以减轻他们的身心双重痛苦，这当然需要临床各科医生和心理科医生紧密配合。对此类患者，我们不仅要积极治疗其躯体疾病，更应提供心理疏导和心理治疗服务，提升患者的生存质量，提高临床治疗效果。这也是综合性医院必须做也是可能做好的。

2、 躯体疾病和并存在心理障碍：心理障碍的存在使得许多疾病的诊断困难，治疗复杂化，治疗依从性降低，而心理行为治疗的介入，可以起到甚至比药物更好的效果，尤其是各种心身障碍或心身疾病。

3、 各类型躯体化障碍：各类各种焦虑症、强迫症、疑病症、癔症、抑郁性神经症、神经衰弱、抑郁症等心理障碍和心理疾病，因为他们往往主诉症状严重，反复多次求医，常常以胸闷、心慌、头晕、头痛、胸痛、四肢麻木、咽喉梗阻感、呼吸困难等躯体化症状为首要和主要求诊原因，而这些症状并不具有特征性变化，难以与一般心脑心脑血管等躯体疾病加以区别，而且病人和家属也不愿意去专科性的精神疾病医院求治。因而对此类患者进行必要检查，排除有无躯体性疾病及其相应病理生理变化，然后再给予对症的心理疏导和心理治疗，这比在专科性医院就诊对病人更有利、更安全，也更受求助者欢迎和理解，可大为提高临床诊断治疗效率，节省大量医药费用。

4、 老年人群：老年人不仅是许多躯体疾病，也是心理障碍/疾病的高发人群，由综合性医院临床医师跟据老年人生理特点，给予安全、有效躯体、心理双重治疗，可以保障老年患者的生活质量，延年益寿。

5、 广大在临床一线的医务人员，长期处于持续的精神压力和超负荷工作重压之下，也必将是心理问题和心理障碍的高危人群，帮助他们维护自身的心理健康，也是心理工作者的职责范围。

6、 积极参与对于各种社会突发事件的心理援助工作，帮助遭受重大心理打击的人员尽快渡过心理危机期，避免日后产生持久的心理阴影和障碍。

在综合性医院开展心理健康与治疗活动，可以提高患者整体健康水平，提高医疗质量，提高生活质量，预防由躯体残疾发展到精神残疾，预防自杀，都有着极为重要的临床意义。从综合性医院管理的角度来看，尽快树立整体健康的医疗模式，开展并提高有效的精神医学服务，可大大提高临床诊断和治疗效率，防止医疗资源不合理使用，控制医疗费用不合理增长；同时，了解并理解、尊重患者合理的内心心理诉求，可以增进医患沟通与相互理解，减少医疗纠纷的发生；对于医疗工作中的医患之间的心理活动规律进行研究，并用来指导我们的医疗护理工作，以提高我们医疗护理质量[11]。

 

四、探索适应中国国情的综合性医院精神医学治疗模式

1、综合性医院精神医学治疗模式--会诊-联络精神医学模式的确立：在西方发达国家，历来十分重视精神心理干预在疾病诊断与治疗中的重要作用，一般综合性医院都设置内科、外科、妇产科、儿科和精神医学科五大科室，有专门部门和专业人员从事临床精神医学活动。从上一世纪60年代以来，随着人们认识水平的提高和对精神医学的重视程度进一步提高，综合性医院患者心理问题的越来越受关注，由精神医学专业成员和综合性医院临床各科医师，通过会诊共同合作处理患者的心理障碍/疾病，最后逐渐发展成会诊-联络精神医学（Consultation-liaison psychiatary，CLP）。其内容为由精神科医师在综合性医院开展精神医学的医疗、教学和科研工作，研究综合性医院患者心理特点，其发病与心理、社会因素之间的关系，为临床各科室医护人员提高会诊服务，提高起对心理障碍/疾病的识别能力，并推动躯体、心理、社会多维诊断与治疗，最终提高患者整体健康水平。经历70、80年代的迅速发展，目前在欧美发达国家，大部分教学和综合性医院都设立了CLP制度，成为推动综合性医院精神卫生服务的主要力量［12］[13]。没有得到及时的诊断与治疗

2、我国综合性医院精神医学模式的探索：

在我国，事实上综合性医院承担了相当部分的精神医学服务的任务。自上个世纪80年代以来，我国开始在综合性医院开展精神医学工作，有的设立医学心理咨询门诊，人员条件好一点的设立临床医学心理科或心身医学科室，极少数设立了心身医学病房。经过近20余年努力，综合性医院精神医学发展还是相当不平衡，许多综合性医院精神医学工作至今还是空白。应该说我们仍处于还是处于早期自发阶段，还没有形成综合性医院精神医学核心的概念和成熟的指导理论，来适应我们国家现阶段的国情和医疗机构现状。我们至今没有没有确立象国外发达国家一样，建立会诊-联络精神医学工作模式，作为综合性医院开展精神医学指导理论；我们没有相应的专业学术组织和研究机构，缺乏对综合性医院精神医学工作的开展给予统一的规划和指导，缺乏从法规制定、工作模式选择到人员配置的理论研究。同时我们许多临床医师仍以生物医学模式作为指导临床工作的方针，缺乏对心理障碍物和精神病理现象的认识和处理能力[14]。上海于德华、吴文源等调查了上海29家综合性医院，其中15家三级医院，14家二级医院，其中仅59%的医院设置了精神卫生科室，这59%医院中，精神科室会诊率仅0.63%，其余医院更少到0.10%，与总体医院精神障碍发病率29.17%相比，大大落后与实际存在的精神医学服务需求。同时有超过半数的医院从未开展或偶尔开展针对普通临床医务人员的精神医学知识的宣教工作，这些医院的一线临床医院人员对于患者情绪障碍，及主诉与最终检查不符现象，未提出会诊并或有效识别及做相应处理［15］。

3、对于建立符合中国国情的会诊-联络精神医学模式的设想：

针对中国目前严重缺乏精神医学人才的现况，考虑到我们庞大的人口基数，以及心理精神障碍发病率越来越高的严峻局面，如果马上要达到类似国外的会诊-联络精神医学制度，在综合性医院普遍设立精神医学和行为医学科室，配置一定数量的专业人员，显然需要大量人力财力的投入，也不是立刻就能办到，不符合目前我们国家的国情。采用怎么样的工作思路才能尽快建立积极有效，富有中国特色的综合性医院精神医学服务模式？以下一些设想值得大家进一步探讨。

（1）引进和自主培养人才相结合。我们即鼓励精神专科医院专家来综合性医院从事心理障碍防治工作，也应立足在综合性医院中选择一些有着相当丰富的临床经验，同时又对精神医学和心理学感兴趣，或者在临床治疗中对此有深刻体会的医院人员，经过规范培训成为复合性临床和精神医学人才，既能治疗躯体疾病，又能识别心理精神障碍并做相应处理，尤其在躯体和精神心理障碍的共病现象或者二者的鉴别诊断，应是得心应手，因而是更适合合综合性医院要求的。

（2）集中和分散的相结合。既可在综合性医院设置精神医学科或临床心理科，将临床心理精神医学人才集中起来，作为专职的会诊-联络精神医学专家，为广大临床科室提供会诊和心理治疗、精神医学服务，也可以跟据各个医院条件不设立专门机构，由这些专家作为兼职人员，在各个相应的大专业范围内从事精神医学服务职责，直接处理临床疗中遇到的各类心理障碍问题，从而提高工作效率，节省人力资源。

（3）在医院的管理目标中，要坚持以人为本的精神，把医学模式的转变落到实处。切实将生物、心理、社会医学模式作为临床工作的指导方针，在广大医务人员中要普及推广精神卫生知识，提高他们对心理障碍/疾病的识别能力和处理能力。

（4）国家有关部门要从制度建设角度确保在综合性医院开展精神医学工作顺利进行，尽快制定相配套的规范措施。

（5）改革病史的书写，增加简要的精神医学检查内容及心理社会事件的调查，试行躯体疾病和精神心理障碍的双轴诊断制度。

五、挑战与机遇

维护广大人民群众的身心健康，也是我们医务工作者的义不容辞的责任，我们再也不能只看病，不问人，我们应该将病人作为一个整体来对待，无论是躯体的疾病还是心理疾病，都应该是我们应该得到我们一样的重视。在综合性医院开展精神医学工作，是将临床各科医学与精神医学的密切结合，目的是为了更好地更好地为临床医学服务，保护患者身心健康。在我国这一新兴的边缘学科无论从理论到实践，还不十分成熟和完善，可能还有以下一些问题亟待解决：

1、以什么样的机制、怎么样的人员配置才是最适合我们国家国情和医疗体制的；

2、临床医生能否作出心理障碍的诊断？是否超出起执业范围？由谁来诊断更为合适？

3、假如是综合性医院设置专职或兼职精神医学人员，其资质如何认定？执业范围如何界定？

4、双轴诊断制度能否得到权威机构认可？

5、从事心理障碍治疗医师都具备较高的资历，花费比普通病人更多的时间和精力，那么其技术劳务价值如何恰当的得当体现？

上述问题的解决，可能需要我们在实践中不断探索、总结和完善。根据我国的2002～2020年精神卫生工作规划，已将发展综合医院中的精神卫生服务，列为重要任务之一，相信将有一系列有关规划的出台，对促进精神医学的发展，尤其是综合性医院精神医学工作的有序开展，会起到极大推动作用。同时，随着心理学知识的普及，人们将会更加坦然面对自己的心理问题，可以预见今后将有越来越多的来访者来到医院寻求心理帮助。因此，面对如此一个巨大的医疗市场，作为在综合性医院开展精神医学工作这一新兴的边缘学科，将是一项前途广阔的工作，必将会得到极大的发展机遇。

 

参考文献：

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[10]王善澄主编。实用康复精神医学。湖南科学技术出版社，1997.10~23。

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[13] Michael GW, James R. Textbook of consultation-liaison psychiatry. 2nd ed. Washington:American Psychiatric Publishing, 2002. 205-210。

［14］于德华，李春波。我国综合性医院精神卫生服务的现状及对策。中华医院管理杂志，2002 Vol.18 No.11 P.668-670。

［15］于德华，吴文源，张明园。上海市综合医院精神卫生服务现状调查。 中华精神科杂志，2004 Vol.37 No.3 P.176-178。