关注男性骨质疏松

1.有多少老年男性会发生骨质疏松症？

男性骨质疏松的发生率随着年龄的增加而增加，目前，关于老年男性骨质疏松症的发生率尚无确切的统计学资料，据国内的一项报道，我国男性60岁、70岁和80岁各组男性骨质疏松症的发生率分别为14.3%、20.9%和31.9%。沛县人民医院骨科李昊

2.男性骨质疏松症有哪些常见原因？

（1）遗传因素：遗传因素在骨质疏松症发挥主要作用，骨量的60-80%是由遗传因素决定的。

（2）雄激素缺乏：除随着年龄增大引起的生理性雄激素减少外，其他如：因前列腺癌行睾丸切除或使用抗雄激素药物。

（3）长期吸烟，酗酒，饮咖啡，饮浓茶

（4）活性维生素D减少

（5）体重过低，肌肉力量下降：身体瘦弱和运动较少者，发生骨质疏松症的危险性较大

（6）药物：如皮质类固醇激素、抗癫痫药物（苯妥英、苯巴比妥、扑米酮、卡马西平）

（7）疾病：如慢性肝肾疾病、炎症性肠病

3.雄激素对骨骼具有怎样的影响

雄激素保持男性正常的性分化，促进第二性征的出现，促进和维持精子的发生和正常的性功能，负反馈调节促性腺激素的分泌，促进青春期发育，刺激造血干细胞增殖，刺激肾脏产生红细胞生成素，增强免疫力，促进肌肉和骨骼发育，刺激青春期骨骼形成，对正常骨生长、代谢和骨量维持起调节作用，对成人骨骼的维持也具有重要作用。

雄激素是19-碳甾体化合物，是由19个碳原子组成的环戊烷多氢菲。雄激素的种类有很多种，其中睾酮和双氢睾酮均有相应地受体，是主要的活性形式，双氢睾酮生物效价最大，其他种类的雄激素需要在靶细胞内转变为睾酮和双氢睾酮后才有生物活性。在男性，90%的雄激素有睾丸间质的雷氏细胞（Leydig细胞）分泌，先生成睾酮，然后在一些特定组织中再转化为双氢睾酮。肾上腺皮质可分泌去氢表雄酮，占4%-5%。血中睾酮98%以上以与蛋白质相结合的形式存在，产生于肝脏的性激素结合球蛋白（SHGB）是组要的雄激素结合蛋白，其次是白蛋白，直有2%的雄激素呈游离状态。与性激素结合球蛋白相结合的睾酮无生物活性，只有与白蛋白结合的睾酮和游离睾酮才有具有生物活性，两者统称为“生物活性睾酮”。

在软骨细胞生长板、成骨细胞、骨细胞、破骨细胞以及其他的骨相关细胞中均有雄激素受体的表达。睾酮和双氢睾酮与成骨细胞和破骨细胞上的雄激素受体结合，直接发挥作用。雄激素主要通过成骨细胞发挥作用，雄激素与成骨细胞表面的雄激素受体结合，促进成骨细胞分泌IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ、FGF，增加IGFBP2和IGFBP3的表达，降低抑制性IGFBP4的表达，刺激骨钙素的合成，促进成骨细胞的分化，减少成骨细胞与骨细胞的凋亡。

雄激素还可以通过调节其他激素及细胞因子的分泌与功能，间接参与骨代谢的调节。睾酮是外周芳香化为雌激素的底物，雄激素经成骨细胞上的芳香化酶芳香化后转变为雌激素，与雌激素α受体结合，间接发挥抑制骨吸收的作用。睾酮抑制前破骨细胞向破骨细胞转化，还可直接作用于破骨细胞上的雄激素受体，抑制骨吸收。此外，雄激素促进降钙素分泌，抑制PTH的作用，抑制IL-1、IL-6和TNF等细胞因子的作用，也使骨吸收减低。IL-6直接受雄激素调节，雄激素经特异性受体机制抑制IL-6基因启动子的转录活性。

雄激素与男性骨密度呈显著正相关，睾酮水平低下时，成骨细胞活性减弱，破骨细胞数量增多，活性增强，骨骼对PTH敏感性增加，血清1,25(OH)2D3浓度降低，肠道钙吸收减少，诱发高转换的骨质疏松。

雄激素分泌不足是时，骨成熟延缓，导致类无睾体型。雄激素分泌过多时，儿童期骨生长快，骨骺早闭，身材矮小。

4.大量吸烟会对骨骼有不利影响吗？

男性典型的生活方式之一是吸烟。吸烟对于呼吸系统和心血管系统的影响已有较多的研究报道，也引起人们越来越多的关注，如吸烟是肺癌的重要危险因素，但鲜为人知的是，吸烟正成为不明原因的年轻男性骨质疏松的重要诱发因素。研究表明，男性骨质疏松症患者中喜欢吸烟者高达70%，而对照组仅63%。相关调查还发现，虽然非吸烟者和吸烟者各部位平均骨密度值差异无显著性，但吸烟男性各部位骨密度分别随吸烟量的增加，吸烟年限的延长而下降。相关研究指出，尤其是当每天吸烟超过15支时，持续15年以上者，对骨密度有显著影响。吸烟影响骨骼可能与以下机理有关：1、女性骨质疏松症患者中，烟焦油成分诱导肝脏细胞色素P450系统，加速雌激素在肝脏的分解代谢。而雌激素对于男性骨密度也有一定的作用。2、研究还表明，吸烟导致肠钙吸收率下降，尿钙排出增加。所以吸烟对骨骼是存在不利影响的。

总之，为预防骨质疏松，应远离烟草，倡导健康的生活方式。

5.大量饮酒会对骨骼有不利影响吗？

大量饮酒（即酗酒）对肝脏、胃、心血管等所造成的危害逐渐被人们

了解，但酗酒对骨骼也有诸多不利影响，人们却知之甚少。其一为乙醇对成骨细胞的毒性作用，此毒性作用可以是直接的，也可通过前列腺素PGE2，尤其是乙醛（乙醇的代谢产物）间接发挥作用。饮酒者峰值骨量低于非饮酒者，而发生骨折的危险度增高。研究提示，男性每周27次以上的酒精摄入是髋部骨折的主要风险因素之一。而慢性酒精中毒病人也易于骨折，有时仅轻微外伤即引发骨折，甚至从X线平片可发现多发性骨折，且不同年齡组均有体现。有资料表明，45岁以下酗酒者中，25%有椎骨骨折。Scane等报道，54%的椎体粉碎性骨折存在继发因素，其中滥用酒精9%。同时研究还表明，在男性饮酒过量者椎骨或肋骨骨折发生率达29%，随着饮酒时间和饮酒量的增加，股骨颈骨折发生率也明显增加。其二酗酒还会引起性腺功能减退，直接导致性激素缺乏。而雄激素的缺乏是男性骨质疏松症发生的主要原因之一，会造成骨代谢障碍，骨吸收增加，骨形成减少及骨宽度、骨体积和骨密度下降。维生素D作为骨形成的一种营养素，既可以促进钙吸收，又直接参与骨代谢，发挥着重要作用，酗酒则会造成维生素D的代谢紊乱。而酗酒所导致的肝损害，也会影响维生素D在肝内的活化。

大量饮酒作为男性骨质疏松症患者重要的风险因素之一，应引起人们更多关注，从而倡导良好的生活习惯，有助于人们迈向更健康的未来。

6.男性骨质疏松症应与哪些疾病进行鉴别诊断？

一般所说的男性骨质疏松症属于原发性骨质疏松症的一种，主要见于65岁以上的老年男性，引起男性骨质疏松的主要原因是增龄以及钙调节激素异常。那么，男性骨质疏松症应该与哪些疾病进行鉴别呢？

1、骨软化症：骨软化症主要是由于新形成的骨基质不能正常矿化引起的，临床上常有骨痛、活动障碍、骨骼畸形和骨折等表现，与男性骨质疏松症时常混淆，一般从以下几个方面可进行鉴别：a、首先是实验室检查：骨软化症的患者血钙、磷可降低，血碱性磷酸酶水平常增高。而男性骨质疏松症的患者的血钙、磷和碱性磷酸酶值都正常，仅在骨折后近期血碱性磷酸酶有轻度的升高；b、骨软化症的患者骨密度一般可见明显降低，以皮质骨更为明显，骨骼X线片提示骨密度低，骨小梁纹理模糊，有毛玻璃样改变，椎体双凹变形，骨盆呈三叶草变形，有假骨折线（多见于耻骨、股骨干上1/3和胫腓骨上端）等。而男性骨质疏松症患者的骨密度降低首先发生在骨松质，以后再累及骨皮质，骨X线片显示全身骨小梁稀疏，椎体有楔形变。

2、皮质类固醇性骨质疏松：临床上常见于长期皮质激素治疗和库欣综合症，两者均可引起明显的骨量丢失，常伴有骨质疏松和骨折，部分病人可发生股骨头无菌性坏死。这类患者，血钙、血磷基本正常，血碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平正常或轻度升高，尿钙排量正常或增多。泌尿系结石的发生率高于普通人。

3、甲状旁腺功能亢进症：甲旁亢的患者破骨细胞活性增高，骨吸收增多，成骨细胞的活性也增加，因此血骨钙素和碱性磷酸酶水平均增高，而原发性男性骨质疏松的患者血钙、磷正常，血碱性磷酸酶和甲状旁腺素一般正常，显然这两病之间存在显著差异。但是，如果老年男性患者有骨质疏松伴有血钙值增高，应警惕骨质疏松合并有甲旁亢，两个疾病有同时存在的可能。另外，甲旁亢的患者有相应高血钙的症状，比如多饮、多尿、恶心、呕吐等，以及肾脏受累的表现，如血尿、肾绞痛、反复多发性肾结石等。

4、前列腺骨转移：前列腺癌是老年男性常见的肿瘤之一，前列腺癌一旦发生骨转移可引起剧烈疼痛和骨折，若是使用了雄激素剥夺治疗，比如睾丸切除、GNRH激动剂，骨量可发生明显的丢失，引起骨质疏松。

7.男性骨质疏松症的治疗原则是什么？

从临床的角度看，骨质疏松的治疗目标是提高骨密度，减轻疼痛，预防骨折，提高生活力和生存质量。其中，最重要的是预防初次骨折和再次骨折，这是临床治疗的最终目标。一般的，男性骨质疏松症的治疗策略包括基础治疗、药物治疗和外科治疗三方面内容。

基础治疗包括调整生活方式和骨营养剂的使用，其中调整生活方式有摄入高钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食，恢复正常的体重，多晒太阳，多从事户外活动，并养成每天坚持适当体力锻炼的习惯，增加肌力和平衡能力，防止跌倒，同时避免嗜烟、酗酒和长年饮用浓咖啡、浓茶等。骨营养剂是指钙剂和维生素D，每日钙的推荐剂量是800mg元素钙，维生素D的摄入有利于肠钙的吸收，推荐剂量是400-800U/d。

药物治疗：男性骨质疏松症首选双膦酸盐，髋部骨折或者急性脊柱骨折时应用降钙素，性腺功能减退首选雄激素。双膦酸盐是男性骨质疏松药物治疗的一线药物，能够提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体和髋部骨折的发生率，减轻疼痛。双膦酸盐是强力的骨吸收抑制剂，有利于减少骨丢失；但是过度抑制骨吸收时，会影响骨形成过程；高剂量的双膦酸盐还抑制骨矿化。应用双膦酸盐时要掌握好给药方式和给药剂量，否则会导致骨软化或增加骨脆性，增加发生骨折的危险。

外科治疗一般针对有骨质疏松性骨折的患者，治疗原则是良好的骨折复位，恰当确切的内外固定，合理的功能联系，积极地改善骨质疏松。手术方式的选择要具体考虑骨折的部位、类型和骨质量，还要考虑到患者的整体功能状态及预期生存年限，不强求解剖复位。

8.阿仑膦酸钠对男性骨质疏松症有效吗？

双膦酸盐能够抑制骨形成，降低骨转换，减少骨丢失，是男性骨质疏松药物治疗的一线药物，首选阿仑膦酸钠。

双膦酸盐抑制骨吸收的作用来源于对破骨细胞的影响，其作用机制为：1）抑制破骨细胞前体的分化和募集，抑制破骨细胞形成，减少破骨细胞数量；2）破骨细胞吞噬双膦酸盐，导致破骨细胞凋亡；3）沉积于骨组织中的双膦酸盐在发生骨吸收时，从局部释放出来，选择性地沉积于破骨细胞下面，影响破骨细胞活性；4）干扰破骨细胞从骨基质接受骨吸收信号；5）通过成骨细胞介导降低破骨细胞活性。双膦酸盐能抑制炎性介质前列腺素的合成，发挥镇痛作用。

阿仑膦酸钠与骨紧密结合，埋藏在骨内，其终末半衰期约10年，在骨重建过程中，随着骨的吸收与溶解，阿仑膦酸钠逐渐从骨中释放出来，持续发挥对破骨细胞的抑制作用。

临床研究提示，阿仑膦酸钠能够提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体和髋部骨折的发生率，减轻骨痛。一项随机对照研究显示，男性骨质疏松症患者使用阿仑膦酸钠治疗2年后，用药组腰椎骨密度变化为+7.1%，而安慰机组为1.8%；用药组股骨颈骨密度变化为+2.5%，对照组为-0.1%，差异显著，用药组椎体骨折发生率明显下降，表明阿仑膦酸钠能有效增加腰椎骨密度，减低椎体骨折风险。85岁患者应用阿仑膦酸钠疗效并不明显下降。10年的研究结果显示，阿仑膦酸钠能持续改善骨密度：髋部骨密度10年增加10.3%，椎体骨密度10年增加13.7%，能持续降低非椎体骨折危险性，10年治疗耐受性良好。

双膦酸盐是强有力的骨吸收抑制剂，有利于减少骨丢失；但过度抑制骨吸收时，会影响骨形成的过程，高剂量的双膦酸盐还能抑制骨矿化。因此应用双膦酸盐时要掌握好给药方式和给药剂量，否则会导致骨软化或增加骨脆性，增加发生骨折的风险。阿仑膦酸钠为第三代双膦酸盐，一般治疗剂量不会引起骨矿化障碍，可连续给药，每天10mg或每周70mg。每周70mg一次顿服更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，依从性和耐受性更好。需严格遵照正确地用药方法：清晨空腹200ml送服，服药30分钟内不能平卧和进食。

9.哪些男性骨质疏松适合使用雄激素替代治疗？

随着年龄的增加，男性体内的血清睾酮水平会逐渐下降，超过65岁的老年男性中约有50%的睾酮水平低于正常年轻男性的参考范围[1]，根据国外一个长期随访研究获悉，80岁的男性血清睾酮水平只有30岁男性的75%[2]，而睾酮-雌激素的协同作用对于维持和增加骨密度是尤为重要的，所以不能忽视老年男性雄激素的水平。目前睾酮补充治疗（TST）已经成为治疗男性骨质疏松的重要方法之一，TST治疗在骨骼、肌肉力量、性功能及心血管等方面都有很大益处，可以明显改善骨质疏松，提高中老年男性的生活质量。但是什么样的男性适用此疗法呢？国外学者认为对于性腺机能减退症且排除其他雄激素治疗禁忌症的男性骨质疏松患者，可以尝试使用雄激素替代疗法治疗，国内学者建议睾酮水平低下，同时有睾酮缺乏的临床表现及对TST有良好反应者可以接受此治疗，所以对于大于65岁、血睾酮水平低下【总睾酮(TT)≤10 nmol/L；游离睾酮(FT)≤2.1 nmol/L；生物可利用睾酮≤3.5nmol/L】的老年患者，可以咨询医生是否需要TST。

10.哪些男性骨质疏松不适合使用雄激素替代治疗？

对于血睾酮水平不低的男性骨质疏松患者，要排除其他原因引起的骨质疏松，例如，钙、维生素D摄入不足引起的营养缺乏性的骨质疏松，长期制动引起的失用性骨质疏松等等，不能贸然使用睾酮补充治疗。对于血睾酮水平偏低的男性骨质疏松患者，也要注意排除是否有雄激素禁忌症。特别要注意的是，使用雄激素类药物可能会有如下副反应出现：1）体液潴留，2）良性前列腺增生，3）潜在的前列腺癌的可能，4）潜在的心血管事件，5）肝毒性，6）睡眠呼吸暂停症，7）男性女性型乳房，8）红细胞增多症，9）皮疹、粉刺痤疮，10）睾丸萎缩不孕不育等，所以对于既往有上述疾病的患者，一定要综合考虑用药后的利弊比，合理用药，以获得最大的效益。

11.降钙素对男性骨质疏松有效吗？

男性骨质疏松与女性绝经后骨质疏松的发病机制不同，男性骨质疏松属于老年性骨质疏松，其发生原因主要是由于随着年龄增长，内分泌激素水平发生改变，骨代谢处于低转换的骨重建负平衡状态。疼痛是男性骨质疏松最常见的临床症状，也是患者就诊的主要原因。疼痛发生的机制如下：1.破骨细胞溶骨所致，2.机械应力造成骨微细结构破坏，3.骨骼变形所致的肌肉疼痛，4.低骨量全身衰竭[3]。降钙素作为一种破骨细胞的强烈抑制剂，具有调节钙代谢的作用，降钙素治疗短期作用主要表现在可迅速抑制破骨细胞的活性，从而抑制骨吸收；降钙素除了特异性地作用于破骨细胞，减少它的活力和数量外，其周围与中枢性的作用还可激活阿片类受体，抑制疼痛介质及增加β内啡肽的释放，阻断疼痛感觉的传导和对下丘脑的直接作用。这样的双重镇痛作用机理使降钙素对各种类型的代谢性骨病疼痛有特殊的治疗效果[4]。所以降钙素对于男性骨质疏松的疼痛具有很好的治疗效果，但男性骨质疏松是一种慢性疾病，需要长期治疗，这个时候降钙素只能短期应用的短板就显现出来了，此时就要根据患者的实际情况更换治疗方案。