基本信息

概述

消化道出血(hemorrhage of digestive tract)是来自食道、胃、肠以及胆道、胰管等部位的出血。其中,屈氏(Treitz)韧带以上的食道、胃、十二指肠以及胆道、胰管等部位的出血为上消化道出血,屈氏韧带以下的空肠、回肠、结肠、直肠等部位的出血为下消化道出血;胃-空肠吻合术后的空肠出血归在上消化道出血。老年人消化道出血发病率高,病死亡率高,易被心血管病等其他疾病所掩盖,又常成为肿瘤等其他疾病的诊断线索。临床上常须兼顾止血治疗、并发症治疗、原发病治疗以及心血管病等伴随病变的治疗。

病因


1.上消化道出血 (1)常见:消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管癌、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂症等。 (2)其他:①食管:反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管溃疡、Barrett食管、食管异物损伤、食管化学性损伤、食管放射性损伤;②胃:慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、复发性消化性溃疡、残胃癌等)、胃其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、胃息肉等)、胃血管改变(胃窦部血管扩张、胃十二指肠动静脉畸形等);③十二指肠:十二指肠炎、钩虫病、十二指肠憩室炎;④肝胆胰:胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。 2.下消化道出血 (1)常见:痔或肛裂、肠道息肉或息肉病、直肠癌、结肠癌、溃疡性结肠炎、肠道血管畸形等。 (2)其他:①直肠与肛管:创伤、溃疡、特发性溃疡性直肠炎、直肠类癌;②结肠:放射性肠炎、缺血性结肠炎、中毒性肠炎、药物性肠炎、感染性炎症(细菌、阿米巴、真菌、寄生虫、结核、

[收起]
1.上消化道出血 (1)常见:消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管癌、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂症等。 (2)其他:①食管:反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管溃疡、Barrett食管、食管异物损伤、食管化学性损伤、食管放射性损伤;②胃:慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、复发性消化性溃疡、残胃癌等)、胃其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、胃息肉等)、胃血管改变(胃窦部血管扩张、胃十二指肠动静脉畸形等);③十二指肠:十二指肠炎、钩虫病、十二指肠憩室炎;④肝胆胰:胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺...[详细]

发病机制

1.引起出血和影响止血的因素 (1)机械损伤:如异物对食道的损伤、药物片剂对曲张静脉的擦伤、剧烈呕吐引起食道贲门黏膜撕裂等。 (2)胃酸或其他化学因素的作用:后者如摄入的酸碱腐蚀剂、酸碱性药物等。 (3)黏膜保护和修复功能的减退:阿司匹林、非甾体抗炎药、类固醇激素、感染、应激等可使消化道黏膜的保护和修复功能受破坏。 (4)血管破坏:炎症、溃疡、恶性肿瘤等可破坏动静脉血管,引起出血。 (5)局部或全身的止血凝血障碍:胃液的酸性环境不利于血小板聚集和血凝块形成,抗凝药物、全身性的出血性疾病或凝血障碍疾病则易引起消化道和身体其他部位的出血。 2.出血后的病理生理改变 (1)循环血容量减少:老年人多有心、脑、肾等重要器官的动脉硬化,不太严重的循环血容量减少即可引起这些重要器官明显的缺血表现,甚至加重原有基础病,引起一至多个重要器官的功能异常甚至衰竭;大量出血则更易导致周围循环衰竭和多器官功能衰竭。 (2)血液蛋白分解产物吸收:含氮分解产物经肠道吸收可引起氮质血症;以往认为血液分解产物吸收可引起“吸收热”,现认为消化道出血后的发热与循环血容量减少引起体温调节中枢功能障碍有关。 (3)机体的代偿与修复:①循环系统:心率加快,周围循环阻力增加,以维持重要器官的血流灌注;②内分泌系统:醛固酮和神经垂体素分泌增加,减少水分丢失,以维持血容量;③造血系统:骨髓造血活跃,网织红细胞增多,红细胞和血红蛋白量逐渐恢复[收起] 1.引起出血和影响止血的因素 (1)机械损伤:如异物对食道的损伤、药物片剂对曲张静脉的擦伤、剧烈呕吐引起食道贲门黏膜撕裂等。 (2)胃酸或其他化学因素的作用:后者如摄入的酸碱腐蚀剂、酸碱性药物等。 (3)黏膜保护和修复功能的减退:阿司匹林、非甾体抗炎药、类固醇激素、感染、应激等可使消化道黏膜的保护和修复功能受破坏。 (4)血管破坏:炎症、溃疡、恶性肿瘤等可破坏动静脉血管,引起出血。 (5)局部或全身的止血凝血障碍:胃液的酸性环境不利于血小板聚集和血凝块形成,抗凝药物、全身性的出血性疾病或凝血障碍疾病则易引起消化道和身体其他部位的出血。 2.出血后的病理生理改变 (1)循环血容量减少:老年人多有...[详细]

临床表现


1.呕血和(或)黑便

是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便,在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便,而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃,引起呕血。

2.失血性周围循环衰竭

出血量400ml以内可无症状,出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力,突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%~50%即可产生休克,表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等,若处理不当,可导致死亡。

3.氮质血症。

4.贫血和血象变化

急性大出血后均有失血性贫血,出血早期,血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化,一般需要经3~4小时以上才出现贫血。上消化道大出血2~5小时,白细胞计数可明显升高,止血后2~3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者,则白细胞计数可不增高。

5发热

中度或大量出血病例,于24小时内发热,多在38.5度以下,持续数日至一周不等。

[收起]
1.呕血和(或)黑便
是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便,在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便,而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃,引起呕血。
2.失血性周围循环衰竭
出血量400ml以内可无症状,出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力,突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%~50%即可产生休克,表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等,若处理不当,可导致死亡。
3.氮质血症。
4.贫血和血象变化
急性大...[详细]

并发症


并发症主要有局部溃疡、再出血、穿孔、休克、贫血、瘢痕狭窄等。

实验室检查


1.血象变化 上消化道大出血后,需经过一段时间后,一般34h以上,组织液渗入血管内,使血液稀释,血红蛋白及红细胞因稀释而下降,从而出现贫血,急性出血一般为正细胞、正色素性贫血。 2.尿素氮、肝功能、电解质、血型、出凝血机制等检查。 3.严重出血尤其伴有心脏病患者,可行中心静脉压测定以协助判断液体容量及输液速度。

其他辅助检查


1.内镜检查 是了解消化道出血部位和病因的最重要方法,诊断准确率高达80%94%。出血24h内行急诊内镜检查,有利于检出急性胃黏膜病变、浅溃疡出血以及食管贲门黏膜撕裂。内镜直视下取活组织检查,可做出病理诊断。通过内镜还可进行相应的治疗。 2.X线钡剂造影 包括胃肠钡餐造影、小肠气钡双重造影、结肠灌钡造影等。适用于急性出血已停止,或慢性出血,要了解病因,又因各种原因不能行内镜检查时。对黏膜浅表病变易漏诊,对血管畸形难以诊断。 3.放射性核素显像 静脉注射99mTc胶体后作扫描,探测标记物从血管外溢的证据。非创伤性,但须在活动性出血时进行。 4.选择性动脉造影 包括选择性腹腔动脉和肠系膜动脉造影。须在活动性出血,出血速率>0.5ml/min时进行。可明确出血部位,并可确诊血管畸形等病变。在小肠急性大出血为首选检查方法,阳性率40%86% 5.手术探查
各种其他方法均不能明确出血原因和部位,而情况紧迫时,可行手术探查。小肠出血内镜进镜困难,而其他方法又不能明确出血部位和原因时,可在探查术中行小肠镜检查,是确诊小肠出血最有效的方法,成功率达83%100%,可明确小肠出血的准确部位和原因。

[收起]
1.内镜检查 是了解消化道出血部位和病因的最重要方法,诊断准确率高达80%~94%。出血24h内行急诊内镜检查,有利于检出急性胃黏膜病变、浅溃疡出血以及食管贲门黏膜撕裂。内镜直视下取活组织检查,可做出病理诊断。通过内镜还可进行相应的治疗。 2.X线钡剂造影 包括胃肠钡餐造影、小肠气钡双重造影、结肠灌钡造影等。适用于急性出血已停止,或慢性出血,要了解病因,又因各种原因不能行内镜检查时。对黏膜浅表病变易漏诊,对血管畸形难以诊断。 3.放射性核素显像 静脉注射99mTc胶体后作扫描,探测标记物从血管外溢的证据。非创伤性,但须在活动性出血时进行。 4.选择性动脉造影 包括选择性腹腔动脉和肠系膜动脉造影...[详细]

诊断


1.有否出血的判断 (1)出现呕血、黑粪、血便,或呕吐物、粪便隐血试验阳性,其中任一种情况,而能排除来自口腔或呼吸道的出血,或饮食等因素的干扰,则可确定消化道出血。仅粪隐血试验阳性,而无其他出血表现者,可素食3天后复查,以排除饮食干扰。铁、铋等可使粪便呈黑色,某些食物可使粪便呈红色,均可由粪隐血试验鉴别。注意某些蔬菜水果(小萝卜、菜花、黄瓜、胡萝卜、卷心菜、马铃薯、南瓜、葡萄、无花果等)有时可使粪隐血试验呈假阳性。采用反向被动血凝法的粪隐血试验不易受干扰,特异性接近100% (2)老年人短时间内出现心悸、乏力、多汗、头昏、黑矇、心动过速,即使以往未发现消化道疾病,诊断时也应考虑到急性消化道出血,特别是上消化道大量出血的可能性,给以仔细检查和密切观察,必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。 (3)老年人贫血未找到其他原因,应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。 2.出血量的判断 (1)粗略估计:出血约5ml(220ml)以上,粪隐血试验阳性;(上消化道)出血约50ml以上,出现黑粪;出血约500ml以上,出现头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低;出血约1500ml以上,周围循环衰竭。此外,上消化道出血短期内超过约250ml,易出现呕血。国内通常以短期内循环血量丧失20%(1000ml)以上为大出血,或以失血30%(成人1500ml)以上为重度出血;国外ShoemakerNyhks均以失血30%以上为大出血。 (2)计算休克指数:休克指数=脉率/血压。正常为0.51.0提示失血量为血容量的20%30%1.01.5血容量丢失30%50%。其可靠性受到患者平时脉率、血压值的影响。 (3)改变体位的反应若患者由平卧改为半卧位时就出现脉搏增快、头昏、出汗,甚至昏厥,则提示出血量较大,有紧急输血的指征。 3.出血部位和病因的判断 (1)根据血的排出方式及性状(见“临床表现”) (2)根据病史、症状和体征注意有否消化性溃疡、肝硬化等病史;注意近期有否食欲减退、体重减轻以及贫血;注意出血前有否饮酒,近期有否服用阿司匹林、非甾体抗炎药、激素等;腹部有否压痛、包块,及其部位;肛门指诊对了解肛门直肠病变及邻近转移灶有重要意义。 (3)抽吸消化液检查:经鼻胃管抽吸胃液检查有助于了解上消化道是否出血;有时须用带气囊的双腔管,插管通过幽门后充盈气囊,可由十二指肠随肠蠕动进入空回肠,逐段吸取肠液进行出血的定位诊断。 4.出血是否停止的判断 (1)周围循环状况:心悸、头昏、乏力等症状减轻,脉率、血压改善,提示出血减缓或停止,否则提示继续出血。 (2)排血状况:原频繁呕血、便血者,若呕血便血停止,且周围循环改善,提示出血减缓或停止;粪隐血试验持续阴性,提示出血停止;注意出血停止后37天,粪隐血试验仍可呈阳性,其转阴时间与粪便排出速度有关。 (3)其他:①肠鸣音亢进,排除肠道感染或药物等因素,往往提示继续出血;②血尿素氮持续或再次升高,排除肾前性和肾性因素,往往提示继续出血;③红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容继续下降,提示继续出血;④胃液隐血试验阴性,提示幽门以上消化道出血停止。

[收起]
1.有否出血的判断 (1)出现呕血、黑粪、血便,或呕吐物、粪便隐血试验阳性,其中任一种情况,而能排除来自口腔或呼吸道的出血,或饮食等因素的干扰,则可确定消化道出血。仅粪隐血试验阳性,而无其他出血表现者,可素食3天后复查,以排除饮食干扰。铁、铋等可使粪便呈黑色,某些食物可使粪便呈红色,均可由粪隐血试验鉴别。注意某些蔬菜水果(小萝卜、菜花、黄瓜、胡萝卜、卷心菜、马铃薯、南瓜、葡萄、无花果等)有时可使粪隐血试验呈假阳性。采用反向被动血凝法的粪隐血试验不易受干扰,特异性接近100%。 (2)老年人短时间内出现心悸、乏力、多汗、头昏、黑矇、心动过速,即使以往未发现消化道疾病,诊断时也应考虑到急性消化道出...[详细]

治疗


1.一般治疗

大出血宜取平卧位,并将下肢抬高,头侧位,以免大量呕血时血液反流引起窒息,必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食,对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理,记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量,保持静脉通路,必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

2.补充血容量

当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时,应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快,但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快,否则可导致肺水肿,最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。

3.止血措施

(1)药物治疗 ①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑, H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁,或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药3~5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血,可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注,也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制,且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。②食管、胃底静脉曲张破裂出血时,垂体后叶素是常用药物,但作用时间短,主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用生长抑素,对上消化道出血的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应,但价格较贵。

(2)三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳,可考虑使用。该方法即时止血效果明显,但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果,并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。

(3)内镜直视下止血 对于门脉高压出血者,可采取①急诊食管曲张静脉套扎术;②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑,以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血;对于非门脉高压出血者,可采取①局部注射1/10000肾上腺素盐水;②采用APC电凝止血;③血管夹(钛夹)止血。

(4)血管介入技术 对于食管-胃底静脉曲张破裂出血,经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者,可采用经颈静脉门体分流手术(TIPS)结合胃冠状静脉栓塞术。

(5)手术治疗 经上述处理后,大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率,尤其是老年人不宜止血又易复发,更宜及早手术,如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术

[收起]
1.一般治疗
大出血宜取平卧位,并将下肢抬高,头侧位,以免大量呕血时血液反流引起窒息,必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食,对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理,记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量,保持静脉通路,必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。
2.补充血容量
当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时,应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快,但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快,否则可导致肺水肿,最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。
3.止血措施
(1)药物治疗 ①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥...[详细]

预防


积极治疗原有病变,避免饮酒,避免损伤消化道黏膜的食物、药物摄入,必要时及早应用黏膜保护剂或抗酸药。食管静脉曲张者,避免吞咽粗糙食物,口服药需磨粉,可用普萘洛尔加硝酸盐类降低门脉压。痔和大肠息肉患者注意保持大便质软、通畅。