角膜外伤

1.角膜擦伤多见于角膜钝器伤，如指甲、树枝、塑料橡胶制品、砂石等切线方向作用于角膜，造成角膜上皮脱落，上皮细胞层与前弹力层分离。

2.深层角膜组织缺失是由于严重的角膜擦伤造成的角膜深层组织缺损。

3.角膜挫伤是由于角膜被钝性物体、高压液体或气体冲击作用后引起的局部损害。

4.角膜层间撕裂伤是在角膜遭受挫伤后，部分患者角膜剧烈内陷而发生基质层间胶原纤维或弹力层断裂，而未发生角膜穿孔。

5.角膜穿通伤和破裂伤常由于角膜受到锐利物体如剪、刀、碎玻璃片、铁丝、木棍等的直接刺伤或切割，爆炸伤或是施工作业时飞溅的金属或非金属物体的冲击，如金属碎片、石块等引起角膜全层裂伤，亦可见于严重的钝挫伤导致眼内压急剧升高，造成角膜破裂。

1)角膜擦伤：患者伤眼视力减退，因伤眼角膜感觉神经末梢暴露，伤后立即出现剧痛、畏光、异物感、眼睑痉挛、大量流泪，对侧健眼也流泪。症状程度和损伤的程度有关。裂隙灯下检查可见角膜上皮斜形失去光泽的带状损伤或边界清楚的片状无上皮缺损区，下方为平整光滑的前弹力层。瞳孔反射性缩小，角膜缘睫状充血。为进一步检查上皮水肿和缺损范围，可在结膜囊内滴入1%～2%荧光素钠溶液1滴，钴蓝光下角膜上皮水肿或缺损区呈鲜艳的绿色。角膜擦伤最易并发的是感染，因为角膜上皮是眼重要的保护屏障，角膜擦伤会引起角膜基质局部浸润，致伤物携带的病原菌感染导致症状加重。

2)深层角膜组织缺失：疼痛、畏光、异物感和流泪等角膜擦伤症状存在，但表现较轻。裂隙灯下检查可见角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层出现皱褶，可呈局限性。有时可出现角膜板层裂伤，并可合并感染和溃疡。

3)角膜挫伤：主要表现为疼痛、畏光、流泪、睫状充血和视力下降。轻微的角膜挫伤引起局部角膜组织受损，可见角膜的线状、格子状和盘状混浊;较重的挫伤则可造成角膜内皮细胞损伤，使基质内的水泵出功能减弱甚至丧失，导致角膜含水量增加，角膜基质出现团块状或是弥漫性水肿。

4)角膜层间撕裂伤：患者常表现为疼痛、畏光、流泪和视力下降，由于撕裂的角膜瓣水肿或翘起，患者会有明显的异物感。裂隙灯下可见撕裂的角膜瓣翻起、卷缩，角膜瓣及周围基质水肿。

5)角膜穿通伤和破裂伤：外力较大导致的角膜破裂，多发生于角膜缘附近，因为此处结构相对薄弱。患者有明确的眼部外伤史，受伤时可出现一过性疼痛和伤后的持续疼痛。由于角膜全层裂伤，房水流出，患者会感到有一股热水自伤眼流出。伤眼因角膜损伤而出现畏光、流泪、眼睑痉挛和视力下降等症状。角膜伤口大部分位于睑裂部，应用Seidel试验可判断伤口是否闭合。较大的裂伤或不规则伤口，由于房水的流出，导致前房变浅，瞳孔呈梨形或移位，常可见虹膜嵌顿在角膜伤口处。与角膜伤口相对应的虹膜可能有虹膜穿孔，严重的挫伤还可造成虹膜根部离断，伴前房出血。较深的角膜穿通伤可以造成晶状体损伤，损伤可能造成晶体前囊膜破裂、晶体皮质混浊或溢出至前房，也可能造成晶体后囊膜破裂，严重的损伤可导致晶体半脱位甚至完全脱入玻璃体腔内。由于外伤作用力大，晶体脱位，玻璃体常常嵌入前房，甚至连同视网膜一起脱出，裂隙灯下应仔细检查辩认。

1)一般处理：角膜擦伤禁用局部麻醉剂止痛，以免加重感染。若伤口伴有异物，可用无菌湿棉签轻轻拭去或用镊子摘除，对于结膜囊内同时有多个表面细小异物者，可用少量无菌生理盐水冲洗。局部涂抗生素眼膏，如红霉素、四环素、金霉素眼膏等，敷纱布包扎，每日换药直至上皮愈合。上皮缺损面较大时可予加压包扎，具有制动、止痛和利于上皮修复的作用。不伴有角膜上皮损伤的角膜基质层水肿混浊者，可局部滴用糖皮质激素，必要时用散瞳剂。24小时复查上皮恢复情况及有无感染迹象，一般角膜擦伤1～2天上皮即可愈合，深层角膜组织缺失则1周左右可愈合，角膜层间撕裂伤则需要3～6周。高度怀疑感染时，应取结膜囊分泌物做细菌培养，并在结膜下注射广谱抗生素，如庆大霉素40mg，同时按角膜炎原则处理，不再包扎，局部应用抗生素眼药水。应注意角膜上皮损伤者禁用激素类眼药水，以防细菌扩散和影响上皮愈合。

2)睫状肌麻痹药：对于严重的角膜上皮剥脱，应用睫状肌麻痹药是很重要的。由于角膜上皮多在24小时内便可愈合，因此睫状肌麻痹药多采用短效药物，如1%～2%后马托品。

3)戴亲水性角膜接触镜：对于上皮缺损较大的患者，可以考虑配戴角膜接触镜。配戴角膜接触镜，一方面可以对愈合的角膜上皮起保护作用，另一方面却可以导致局部温度升高，增加了感染的危险性，并可能减缓愈合过程。

4)手术治疗：角膜擦伤和轻微的角膜挫伤一般无需手术治疗，但对于长期不愈合的深层角膜组织缺损、角膜层间撕裂及角膜穿通伤和破裂伤，则应手术治疗。

由于角膜中央没有血管，角膜伤口愈合缓慢，且不会形成肉芽组织。外伤后恢复角膜的正常功能需满足：无血管，角膜基质层精确排列，角膜前后表面重建，基质层脱水状态，基质层正常张力恢复。

角膜裂伤的愈合一般分为6期：

1.早期：基质层收缩，伤口由纤维蛋白栓子填充。

2.白细胞期：先为多核白细胞游走，继之为单核细胞。

3.上皮细胞期：上皮细胞移行于伤口前部，有丝分裂活跃。

4.成纤维细胞期：成纤维细胞形成胶原纤维和黏多糖。

5.内皮细胞期：内皮细胞向伤口移行。

6.晚期：细胞减少，纤维重新排列，使之与角膜平行。