哮喘

哮喘的发病特点：发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重;时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重;季节性：常在秋冬季节发作或加重;可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。

典型的哮喘表现为发作性咳嗽、喘息、胸闷及呼吸困难。呼气时呼吸困难尤为明显。先兆症状可有打喷嚏及流清涕(大部分哮喘合并过敏性鼻炎)。严重发作时患者被迫取坐位，不能躺下，可咳较多白色泡沫痰，甚至出现面色紫绀。夜间发作较明显。症状的特点是具有可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解，部分可自然缓解。少部分不缓解而呈哮喘持续状态。此时往往需住院治疗。哮喘多于春秋季发病。发作常有一定诱因。哮喘发作时，医生听诊肺部可听到“哮鸣音”，即气流阻力增大所致的粗糙呼吸音，喘息缓解后可消失。

　　急性并发症

　　1、 猝死
猝死是支气管哮喘最严重的并发症，因其常常无明显先兆症状，一旦突然发生，往往来不及抢救而死亡。哮喘猝死的重要原因可归纳为:(1)特异性超敏反应:由于气道处于高敏状态，特异性或非特异性刺激，尤其是进行气道反应性测定时，可引起严重的喉、气管水肿和广泛支气管痉挛，使气管阻塞窒息或诱发严重的心律失常甚至心跳骤停而死亡。(2)闭锁肺:可由于广泛痰栓堵塞支气管或异丙肾上腺素的副作用。后者系因该药代谢的中间产物3-甲氧异丙肾上腺素，不仅不能兴奋β受体，而且还能起β受体阻滞作用，引起支气管平滑肌痉挛而使通气阻滞。(3)致命的心律失常:可由严重缺氧，水、电解质和酸碱失衡引起，也可由药物使用不当引起，如并发心力衰竭时应用洋地黄、支气管舒张时应用β受体兴奋剂、氨茶碱等。如果静注氨茶碱，血浓度>30mg/L时，可以诱发快速性心律失常。(4)支气管哮喘的暴发发作:往往来不及用药而死亡，机制未明。(5)错误应用麻醉药或镇静药应用不当:麻醉药可引起呼吸抑制甚至骤停，有些镇静药对呼吸中枢也有明显的抑制作用，如巴比妥类、氯丙嗪类。一旦出现猝死，应立即建立人工气道，进行人工通气，同时或相继对心脏、大脑等重要脏器进行相应有效的处理。

　　2、 下呼吸道和肺部感染
据统计，哮喘约有半数系因上呼吸道病毒感染而诱发。由此呼吸道的免疫功能受到干扰，容易继发下呼吸道和肺部感染。因此，应努力提高哮喘患者的免疫功能，保持气道通畅，清除气道内分泌物，保持病室清洁，预防感冒，以减少感染;一旦有感染先兆，应根据细菌和药敏选用适当抗生素治疗。

　　3、水电解质和酸碱失衡
由于哮喘发作，缺氧、摄食不足、脱水，心、肝尤其是呼吸和肾功能不全，常常并发水、电解质和酸碱失衡，些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素。要努力维持水、电解质和酸碱平衡，每天甚至随时监测电解质和进行动脉血气分析，及时发现异常，及时处理。

　　4、气胸和纵隔气肿
由于哮喘发作时气体潴留于肺泡，使肺泡含气过度，肺内压明显增加，慢性哮喘已并发的肺气肿会导致肺大泡破裂，形成自发性气胸;应用机械通气时，气道和肺泡的峰压过高，也易引起肺泡破裂而形成气压伤，引起气胸甚至伴有纵隔气肿。

　　5、呼吸衰竭
严重哮喘发作通气不足、感染、治疗和用药不当、并发气胸、肺不张和肺水肿等，均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。一旦出现呼吸衰竭，由于严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，哮喘治疗加困难。要消除和减少诱因，预防发生;发生后要按呼吸衰竭抢救。

　　6、多脏器功能不全和多脏器衰竭
由于严重缺氧、严重感染、酸碱失衡、消化道出血及药物的毒副作用，重症哮喘常并发多脏器功能不全甚至功能衰竭。要预防和纠正上述诱因，积极改善各重要脏器的功能。

　　远期并发症

　　1、发育不良和胸廓畸形
儿童哮喘，常常引起发育不良和胸廓畸形，究其因素是多方面的，如营养不足、低氧血症、内分泌紊乱等，有报告长期全身使用皮质激素的患儿，有 30%发育不良。

　　2、 慢阻肺、肺动脉高压和慢性肺心病 其发病与哮喘引起的长期或反复气道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血液粘稠度增高等有关。

　　1、肺功能检查：哮喘控制水平的患者其肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。

　　肺功能检查对确诊哮喘非常有帮助，是评价疾病严重程度的重要指标，同时也是评价疗效的重要指标。哮喘患者应定期复查肺功能检查。日常监测PEF有助于评估哮喘控制程度。

　　2、痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数：可评估与哮喘相关的气道炎症。

　　3、呼出气NO(FeNO)浓度测定：也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。

　　4、变应原(即过敏原)检查：可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。

　　5、胸部x线检查：缓解期哮喘多无明显异常，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

　　1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

　　2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

　　4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

　　5.
临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下1项肺功能试验阳性：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200
ml;(3)呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20 %。

　　符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

　　一、消除病因。

　　应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。

　　二、控制急性发作。

　　哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。

　　(一)拟肾上腺素药物：此类药物包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等。

　　(二)茶碱(黄嘌呤)类药物：氨茶碱。

　　(三)抗胆碱能类药物：常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙托溴铵(ipratropium bromide)等。

　　(四)钙拮抗剂：地尔硫草、维拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入，对运动性哮喘有较好效果。

　　(五)肾上腺糖皮质激素。

　　(六)色甘酸二钠。

　　(七)酮替芬：本品在发作期前2周服用，口服6周如无效可停用。

　　三、促进排痰。

　　(一)祛痰剂：溴已新或氯化铵合剂。

　　(二)气雾吸入。

　　(三)机械性排痰：在气雾湿化后，护理人员注意翻身拍背，引流排痰，必要时可用导管协助吸痰。

　　(四)积极控制感染。

　　四、重度哮喘的处理 病情危重、病情复杂，必须及时合理抢救。

　　五、缓解期治疗：目的是巩固疗效，防止或减少复发，改善呼吸功能。

　　(一)脱敏疗法：针对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮喘发作。

　　(二)色甘酸二钠、必可酮雾化剂吸入、酮替酚口服，有较强的抗过敏作用，对外源性哮喘有较好的预防作用。其他如阿司咪唑、特非那定、曲尼斯特等均属H1受体拮抗剂，且无中枢镇静作用，可作预防用药。

　　(三)增强体质，参加必要的体育锻炼，提高预防本病的卫生知识，稳定情绪等。