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病因

老年与成年患者不同，因为大多均已退休，不在工作岗位，受伤原因主要以生活烧伤为主。1999～2004年上海瑞金医院收治的老年烧伤患者，平均年龄在69.34岁，最大的为90岁。70%以上都是在家庭中受伤，主要场所依次是厨房、工厂、卧室、公共场所和浴室(表2)。

火焰烧伤是老年患者烧伤的首要原因，其次依次为热液、热力、电火花、电击伤和化学烧伤(表3)。...[详细]

与一般成人烧伤相比，老年烧伤临床表现的特殊点有：
1.休克发生率高老年人由于功能减退，可能存在心、肺、肾、内分泌等慢性和消耗性疾病，代偿能力差，对外界刺激的适应能力下降，内脏器官的应激能力降低，因而烧伤易并发休克。老年人10%的烧伤就有发生休克的可能，而且发生的时间较早。由于老年人调节水电平衡和血容量的能力减弱，对补液的耐受性差，休克过后也较多遗留缺氧性损害，容易发生烧伤后多脏器功障碍综合征(MODS)。老年人休克的死亡率可高达50%。
2.感染发生率高老年人免疫功能低下，抵抗感染能力差，因此，感染是老年烧伤的重要死亡原因。由于免疫能力低下，老年烧伤败血症不同于一般成人，很不典型，体征不明显，体温不高，血象正常，常表现嗜睡以至昏迷。所以，在老年人烧伤治疗过程中，不能仅凭临床表现不典型，而轻易排除严重感染的可能性。
3.内脏并发症多且严重
(1)容易并发肺部感染：老年人烧伤前常有慢性肺部疾患，如慢性支气管炎和支气管扩张等。烧伤后休克期常伴有低氧血症和高碳酸血症。如果同时伴有心肾功能的减低，则对输液耐受性降低，容易引发肺水肿。又因老年人烧伤常容易并发肺炎和肺不张等。这些并发症均可作为影响肺功能的因素导致呼吸窘迫症，引起呼吸功能不全，甚至造成呼吸功能衰竭。
(2)心血管功能改变：正常情况下，老年人血压随年龄增长而增高，如60岁老年人的收缩压可在18.7kPa(140mmHg)以上。若低于18.7kPa(140mmHg)(指原有高血压病史)，可能出现休克症状。若血压下降至12.0kPa(90mmHg)，表明已处于严重休克。由于老年人心功能较差，代偿功能不及青壮年。所以，老年人心率较少超过160次/min。老年人常见的心电图改变有心肌缺血、心肌损害、不完全束支传导阻滞、多发性室性期前收缩、心房纤维颤动，以及全心或左心肌肥大等。以上几个方面的变化虽然可以发生于大面积烧伤，但也可能发生于中小面积烧伤的老年患者。疼痛可诱发心脏病发生，由于老年人常有动脉粥样硬化，动脉壁弹性较低，耐受能力差，当收缩压超过24.0kPa(180mmHg)，常可导致心力衰竭发生。
(3)胃肠功能减退：老年人胃肠功能本身比较差，某些老年人伤前可能已伴有不同程度的胃部疾病，如慢性胃炎、胃肠功能紊乱等。这类患者如发生烧伤，血容量不足，休克，组织缺氧，胃肠道缺血痉挛等，均可形成胃黏膜下层动静脉短路开放，胃黏膜缺血缺氧，引发腹痛、腹泻、便秘、急性胃溃疡出血等。早期即可出现咖啡色呕吐物和柏油便。统计表明，老年烧伤休克期和感染期急性胃肠溃疡出血的发生率约为17.8%。
(4)肾功能损害明显：老年人烧伤后肾功能不全的发生率约为15%。一方面因为老年人肾功能已减退，另一方面烧伤休克期的有效血容量急剧减少，尤以延迟复苏为甚，而肾脏的代偿能力差，最终导致急性肾衰竭。
4.创面愈合缓慢老年人组织再生能力减退，上皮生长速度减慢，烧伤创面愈合时间延长。浅二度创面修复需2周以上，深二度创面需4周。三度创面脱痂后创缘整齐，界线清楚，创面容易感染。若并有糖尿病者伤口愈合更慢，甚至烧伤创面长期不愈。由于老年人血浆蛋白偏低，肉芽创面常易出现水肿，植皮成活率较低，即使皮片成活，向周围扩展的速度也较慢，甚至形成久治不愈的残余创面。
5.其他
(1)低体温：指体温低于37℃。老年人新陈代谢率较低，产热相对较少，末梢循环缓慢，对周围环境和感染的反应能力较差。即使有明显感染，尤其是革兰阴性杆菌感染，也可能不出现高热，甚至体温低于正常。
(2)白细胞升高：老年人烧伤后白细胞升高，通常能反映休克、缺氧和炎症的严重程度。若感染伴有白细胞计数达20×109/L以上，表明感染较重，预后不良。白细胞杀菌能力和吞噬能力均减低。
(3)创面易偏深：老年人皮肤萎缩变薄，皮下脂肪含量减少，皮肤附件如毛囊、汗腺及皮脂腺衰退，烧伤后很容易波及深层组织。临床常见烧伤面积并不大，但创面却很深，甚至可达肌肉或骨骼。[收起] 与一般成人烧伤相比，老年烧伤临床表现的特殊点有：
1.休克发生率高老年人由于功能减退，可能存在心、肺、肾、内分泌等慢性和消耗性疾病，代偿能力差，对外界刺激的适应能力下降，内脏器官的应激能力降低，因而烧伤易并发休克。老年人10%的烧伤就有发生休克的可能，而且发生的时间较早。由于老年人调节水电平衡和血容量的能力减弱，对补液的耐受性差，休克过后也较多遗留缺氧性损害，容易发生烧伤后多脏器功障碍综合征(MODS)。老年人休克的死亡率可高达50%。
2.感染发生率高老年人免疫功能低下，抵抗感染能力差，因此，感染是老年烧伤的重要死亡原因。由于免疫能力低下，老年烧伤败血症不同于...[详细]

治疗

老年烧伤治疗和一般成年人烧伤治疗没有非常显著的差异。但一些学者提出，在老年烧伤治疗中往往出现矛盾的看法：一方面强调老年烧伤治疗中存在风险，特别是伤前疾病影响患者治疗的耐受力；另一方面强调通过积极但认为对机体生理状态有比较大的干扰的方法，如充分液体复苏和创面的手术治疗可以提高患者的生存率和缩短患者的住院天数。作者认为由于60%老年人伤前即患有各种内脏疾病，即使烧伤面积不大，如卧床过久，各种并发症就会出现，尤其是致命的肺部感染，肺炎。所以应该在病人身体条件允许的情况之下，采取较积极的治疗手段，如果有面积不大的三度烧伤，应行切痂植皮手术，缩短疗程，使老年烧伤患者早日起床下地活动，进行康复功能锻炼，方能彻底挽救老年烧伤的生命。
1.休克期治疗
(1)早期补液：老年人烧伤面积＞10%或三度烧伤面积＞5%，应予以复苏补液，以维持有效血容量。关于在老年烧伤休克期补液治疗中，有关补液的质和量以及速度的问题有不同认识，存在争议。有主张用高张盐水治疗，理由是既可减少输液量和减少细胞水肿，又可维持有效血容量和充足尿量。有人则主张用EVANS公式补充等渗胶晶体液。无论何种方法，输液过程中都应该严格控制单位时间液体输入量，补液速度要均匀，切忌快速补液或冲击试验、在能达到矫正休克的前提下、适当控制输液量，以免导致急性肺水肿和心力衰竭的发生。同时要密切观察全身情况，随时对输液速度、输液量和内容进行必要的调整。老年烧伤最好行ICU监护。
①尿量：老年人尿量通常应维持在20～30ml/h。发生血红蛋白尿时，输液量应适当增加，同时碱化尿液，尿量应超过30ml/h。为纠正休克应用多巴胺时，尿量可超过30ml/h，此时如果血压仍然偏低，不应因尿量过多而限制输液，在应用多巴胺时一定要及时测量血压。
②神志：相比之下，老年人反应较迟钝，若出现烦躁不安，提示液体输入不足，倘若转为抑制状态，则表明休克情况已较严重。
③脉搏：老年人脉搏较少随休克的严重程度而增快，一旦心率超过120次/min，表明可能发生较严重休克。此外心率如50～60次/min以下，也表示心脏功能不佳。
④血压：以往有高血压病史者，收缩压应维持在18.7kPa(140mmHg)，无高血压的患者，收缩压应维持在13.3kPa(100mmHg)以上，脉压在2.7～4.0kPa(20～30mmHg)。
⑤血细胞比容：老年人多有贫血，血细胞比容偏低，如比容上升，常代表血液浓缩。血细胞比积一般维持在0.40～0.42。
⑥测尿液渗透压、血气分析和肾功能，以便及时调整酸碱平衡和机械通气。
⑦可给予毛花苷C(西地兰)、多巴胺等积极支持心脏功能。较早给予清除氧自由基的药物，如维生素E、SOD、别嘌呤醇、人参皂甙、地塞米松等。
2.保持呼吸道通畅老年人呼吸道黏膜逐渐萎缩，分泌功能下降，使呼吸功能减弱，体内吸入和排除的气体量相应减少。老年人全身免疫力降低，体温调节功能减弱，对外界环境的变化反应迟钝，也为细菌繁殖提供了有利条件。许多老年人伤前就有慢性肺部疾病或有吸烟等不良嗜好，烧伤后需要一定时间卧床，容易导致呼吸道感染。呼吸道感染正是老年烧伤最重要的死亡原因之一。因此烧伤后即要鼓励患者深呼吸和咳嗽，定时翻身、拍打胸背部，帮助主动排痰，保持呼吸道通畅。若肺内分泌物多而稠，老人咳嗽无力、排痰不畅，应行插管或纤维支气管镜插管，吸引排痰。出现呼吸困难等肺功能衰竭症状和(或)肺内分泌物很多时，宜行气管切开，便于吸痰和应用机械辅助呼吸。又由于老年人PaO2偏低，故于烧伤早期和有心肺并发症时，均应给氧。当病程中发现呼吸困难，气管分泌物增多或出现支气管痉挛等症状时，应鉴别的是肺源性或输液引起。若属于输液引起，应立即限制输液量，静脉给予毛花苷C、呋塞米以预防心力衰竭。毛花苷C首次剂量不超过0.4mg，以后用量0.3mg，隔6h 1次。总量达1.1mg时为饱和量，以后每天给予0.3mg维持量，1周后停用。通常老年人对洋地黄类药物较敏感，应用时容易发生中毒，对患者有尿少和肾功能不全时，更易发生洋地黄中毒，应特别注意。以前许多医生对老年患者行气管切开心存顾虑，认为气管切开会增加呼吸道感染的机会。但现在呼吸道管理的制度和方法趋于成熟，无论是气管切开还是呼吸机应用技术日益普及，也成功地救治了大量老年烧伤患者，这时气管切开后严格无菌呼吸道护理和机械通气支持是挽救生命的重要措施。
3.保护心脏功能老年人心脏功能较弱，如有原发病存在，休克或感染均容易引发心力衰竭，一旦有迹象显示心力衰竭可能发生时，可予小剂量毛花苷C首次量0.4mg，以后每6小时0.2～0.3mg，总量1～1.2mg。血压不稳定时，可应用多巴胺或多巴酚丁胺。老年人常有不同程度的心肌缺血，烧伤引发的低血容量、疼痛、缺氧均可加重心脏负担，呈现心律失常。因此预防休克，早期供氧、控制感染、减轻疼痛和减少刺激是保护心脏功能的重要措施。当出现心律失常时应立即处理。
(1)窦性、室性、室上性心动过速：可选用毛花苷C、[收起] 老年烧伤治疗和一般成年人烧伤治疗没有非常显著的差异。但一些学者提出，在老年烧伤治疗中往往出现矛盾的看法：一方面强调老年烧伤治疗中存在风险，特别是伤前疾病影响患者治疗的耐受力；另一方面强调通过积极但认为对机体生理状态有比较大的干扰的方法，如充分液体复苏和创面的手术治疗可以提高患者的生存率和缩短患者的住院天数。作者认为由于60%老年人伤前即患有各种内脏疾病，即使烧伤面积不大，如卧床过久，各种并发症就会出现，尤其是致命的肺部感染，肺炎。所以应该在病人身体条件允许的情况之下，采取较积极的治疗手段，如果有面积不大的三度烧伤，应行切痂植皮手术，缩短疗程，使老年烧伤患者早日起床下地活动，进行康复功能锻炼，方...[详细]

预后

老年烧伤死亡率高：老年人体内各个脏器均有衰退，其衰退程度且随年龄增高而加大，所以老年人对烧伤耐受能力很差。统计201例老年烧伤患者中，伤前诊断有内脏疾病的患者有119例，约占60%，其中伤前有内脏疾病，心血管系统疾病者占30.8%，糖尿病者占9%，呼吸系统疾病者占4.98%，脑血管意外者占8.46%，骨折等骨骼系统疾病者占3.48%，消化系统疾病者占2.49%，神经系统疾病者约占3%。大多数男性老年患者患有良性前列腺增生。老年人生活自理能力差，体质衰退，动作迟缓，反应较慢，容易发生意外，自救能力减弱，故容易发生重度烧伤、窒息、中毒等。这些原因致使老年烧伤的救治十分困难，死亡率很高。
国外Rittenbury等报告，老年人，65岁以上年龄组超过25%TBSA的烧伤病人无一例存活，而且4%或更小的烧伤面积也有18%的病人死亡。第二军医大学报告60岁以上老人80例，其死亡率比小儿和成年人烧伤高30倍，随着年龄增长死亡率也相应增加，65岁以上为27%；70岁以上为41.7%；80以上45.5%。而治愈面积随年龄增加而减少。依次为17.62%；15.70%；13.65%和6.3%。第三军医大学烧伤研究所曾报告70岁以上老年烧伤20例，平均年龄79.4岁、平均烧伤面积21.5%，平均三度烧伤面积19.9%，死亡率50%。20世纪80年代国外报道，65岁以上老年人烧伤半数治愈率面积(LA50)仅为17%。国内另一报道，对117例60岁以上烧伤患者调查发现，死亡率为23%；65岁以上，平均烧伤面积为28%，死亡率为43%。从上述资料不难看出，老年人烧伤面积(尤其是三度烧伤面积)和年龄是决定病死率的重要因素，对于成年人来说，有一个粗略的规则，即病人的年龄与烧伤面积之和大于100时，则不易活存。老年烧伤的死亡原因主要是多脏器功能障碍，其次是呼吸衰竭。[收起] 老年烧伤死亡率高：老年人体内各个脏器均有衰退，其衰退程度且随年龄增高而加大，所以老年人对烧伤耐受能力很差。统计201例老年烧伤患者中，伤前诊断有内脏疾病的患者有119例，约占60%，其中伤前有内脏疾病，心血管系统疾病者占30.8%，糖尿病者占9%，呼吸系统疾病者占4.98%，脑血管意外者占8.46%，骨折等骨骼系统疾病者占3.48%，消化系统疾病者占2.49%，神经系统疾病者约占3%。大多数男性老年患者患有良性前列腺增生。老年人生活自理能力差，体质衰退，动作迟缓，反应较慢，容易发生意外，自救能力减弱，故容易发生重度烧伤、窒息、中毒等。这些原因致使老年烧伤的救治十分困难，死亡率很高。
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老年烧伤

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