概述
外鼻突出于面正中部，无论在平时或战时均易遭受外力撞击而发生鼻骨骨折。骨折可单纯限于鼻骨，也可累及上颌骨额突、筛窦、泪骨、眶内壁、筛骨正中板和筛状板、鼻中隔软骨及内眦韧带等周围结构，引起外鼻畸形和鼻功能障碍。因此，在检查颌面伤员时，要特别注意有无鼻骨骨折，防止漏诊。否则，错过复位时机，势必因错位愈合而导致畸形和功能障碍，需行较复杂的整形手术才能矫正。 1.外鼻的应用解剖 外鼻位于面部正中，形似一个基底在下的锥体。上端位于两眼之间，与额部相续，称鼻根；下端向前突出，为鼻尖。鼻根与鼻尖之间为鼻梁，鼻梁两侧为鼻背，鼻尖两旁的半圆形膨隆称鼻翼。外鼻下方有两个开口，称鼻前孔。两鼻孔之间的小柱...[详细]
鼻中隔软骨位于鼻骨中央下方、筛骨正中板与犁骨之间，为鼻中隔的主要组成部分。前上缘伸入两侧鼻软骨内侧缘之间，与鼻骨共同构成鼻梁的支架。前下缘前部被挟于两大翼软骨内侧脚之间，为鼻小柱的前段。后上缘附着于筛骨正中板，下缘与犁骨前上缘及上颌骨前鼻棘相接。若鼻中隔软骨弯折、脱位或与筛骨正中板及犁骨的连接断裂、错位，可发生鼻中隔血肿，或一侧前端突出于鼻前庭，或一侧后端突入鼻腔，阻塞鼻道而致鼻阻塞。由于鼻中隔两侧黏膜有丰富的血管分布，因此，鼻外伤损伤鼻黏膜时，常伴有鼻出血(图2)。
侧鼻软骨，左右各一，呈三角形，位于鼻梁与鼻背侧面，借结缔组织与鼻骨、上颌骨额突、大翼软骨相连，其内缘与鼻中隔软骨上缘融合，支持鼻背，为外鼻中1/3的支架。 大翼软骨，一对，似马蹄形，是鼻尖的基础，外侧脚呈片状，支持鼻翼，为外鼻下1/3的支架。内侧脚呈钩状，两侧遇于中线，在鼻中隔软骨前下缘，可上、下、左、右活动，故又名“活动鼻中隔”，外覆盖皮肤，即为鼻小柱。 小翼软骨，位于侧鼻软骨的后方，数目二三块不等，与大翼软骨共同支持鼻翼，使鼻孔开放及隆起。 (3)浅层组织：鼻骨部皮肤薄，皮下组织疏松，较易移动。软骨部、尤其是鼻尖及鼻翼处皮肤较厚，与皮下组织紧密结合，含大量皮脂腺和汗腺。由于外鼻的血液供给丰富，外鼻切口及撕裂伤口，很少发生严重感染。 2.鼻骨骨折的类型 造成鼻骨骨折的不同类型主要取决于外力的方向、性质、程度和受力的部位等。 (1)单侧塌陷性骨折：外力来自侧方，可伤及一侧鼻骨、上颌骨额突、梨状孔缘，致鼻骨一端发生单侧塌陷性骨折(图3)。
(2)单侧塌陷对侧移位性骨折：较大的外力来自侧方，可使两侧鼻骨间缝、鼻颌缝连接分离，受撞击侧的鼻骨向鼻腔内凹陷，对侧鼻骨向外移位突出，呈角状隆起，鼻梁呈弓形弯曲，偏向一侧，常同时伴有鼻中隔偏曲。 (3)双侧鼻骨下部骨折：外力自正前方撞击于鼻中部时，宽薄的鼻骨下端易骨折游离，由于鼻梁软组织反应性肿胀，外形可无明显改变，而易被忽略。但局部触诊时压痛明显。X线侧位摄片示鼻骨下端骨折游离。如外力作用于鼻骨以下，可引起鼻中隔软骨骨折或脱位，鼻中隔软骨断裂及后移，致鼻中隔血肿、软骨重叠，增厚或突出于鼻黏膜外，日后可遗留鼻尖及鼻小柱歪斜、收缩变短，前鼻孔两侧不对称。若鼻中隔软骨下缘自犁骨沟或上颌鼻骨棘处脱位，其前缘可于一侧鼻前庭处突出，后缘偏离中线，阻塞对侧鼻腔(图4)。
(4)双侧鼻骨塌陷粉碎性骨折：来自正前方的外力撞击鼻梁时，鼻骨可裂开或与上颌骨额突分离，双侧鼻背塌陷或呈粉碎性骨折，鼻中隔软骨及筛骨正中板因顶部受压而碎裂、错位，致外鼻扁平、增宽，X线摄片示鼻骨呈展开书本状畸形(图5)。
(5)鼻根部横形断裂骨折：来自正前方的较大外力撞击于鼻根部、鼻骨上部发生横形断裂，与额骨鼻突分离，损伤可累及筛窦气房、泪骨、眶内板。如内眦韧带断裂，使内眦间距离增宽，呈假性眶距增宽症。损伤累及筛骨筛状板及撕裂脑膜，可引起脑脊液鼻漏。病因
外鼻突出于面正中部，无论在平时或战时均易遭受外力撞击而发生鼻骨骨折。
发病机制
造成鼻骨骨折的不同类型主要取决于外力的方向、性质、程度和受力的部位等。
临床表现
鼻部受伤后，立即出现鼻梁歪斜或塌陷等畸形，数小时后鼻部及周围软组织、眼睑发生肿胀、淤血，这时外鼻畸形反而不明显，待肿胀消退，畸形再现。粉碎性骨折时，空气可自破损的鼻黏膜、泪器进入鼻、眼睑及面颊部皮下，发生皮下气肿，尤其在擤鼻时，皮下气肿加剧。因常伴鼻黏膜撕裂，故有鼻出血。损伤严重者，鼻流清水或淡红血水样液，提示筛骨筛状板损伤、脑膜撕裂，发生脑脊液鼻漏。由于鼻腔内血凝块或异物堵塞、鼻黏膜肿胀、或鼻中隔软骨及骨质移位突出，可有鼻阻塞。如鼻额部损伤累及嗅神经，可有嗅觉障碍。
并发症
损伤累及筛骨筛状板及撕裂脑膜，可引起脑脊液鼻漏。如鼻额部损伤累及嗅神经，可有嗅觉障碍。
实验室检查
血常规检查。
其他辅助检查
X线检查是诊断骨折最常规的手段，对明确诊断有重要意义。鼻部X线摄片可显示骨折部位、性质及鼻骨骨折片移位的方向，尤其在鼻部软组织肿胀时，有助于诊断的确立，但X线鼻侧位片有时对病变显示不良。一般常用鼻骨侧位片，正位片及华氏位片也可显示鼻骨、鼻中隔、上颌骨额突、眶内板及筛窦等情况。
诊断
首先，要详细了解鼻外伤史，询问受伤原因、外力来自何方、受伤时间、鼻出血及鼻阻塞的程度，这有助于确定鼻骨骨折的类型和治疗方法。 通过外鼻望诊、触诊及前鼻镜检查，可获得诊断的重要资料。要仔细察看病人的鼻梁是否居中；鼻背有无塌陷、扁平、增宽呈角形隆起，鼻根是否扁平；皮肤软组织有无裂伤、肿胀、淤血；两眼内、外眦间距离是否增宽。用两手示指轻轻地自鼻根部向鼻尖滑动触诊，可发现骨折处失去原有硬度，局部压痛明显，注意有无骨摩擦感及捻发音。前鼻镜检查时，应有良好照明，先将鼻腔内积存的凝血块及异物用吸引器清除，再以血管收缩剂收缩鼻腔黏膜，观察鼻黏膜破损部位及鼻中隔偏曲、脱位情况，有无血肿形成及脑脊液鼻...[详细]
治疗
鼻骨骨折最好能及早明确诊断，在伤后2～3h内，局部软组织尚未肿胀前及时治疗；如局部已明显肿胀、淤血，无法检查处理时，虽可等候其消肿，也应尽量争取在伤后7～10天内复位处理；如超过2周以上，局部骨痂，瘢痕形成，已发生错位愈合，则复位困难。 鼻骨骨折的治疗目的是恢复外鼻的外形和恢复鼻腔的通气功能。对无移位的单纯性骨折，鼻外形无改变，可不整复。可嘱病人注意保护鼻部，避免受压，可用呋喃西林麻黄碱液滴鼻。有皮下气肿者，禁止擤鼻，有脑脊液鼻漏者，一般不填塞鼻腔。 常用的复位处理方法如下： 1.麻醉 成人一般用表面麻醉，以1%丁卡因液内加1∶1000肾上腺素液几滴的棉片...[详细]
如无鼻骨复位钳，也可用鼻中隔剥离器、长刀柄、钝头直血管钳等代替，前端裹以凡士林纱布或棉片，或套以薄橡皮管，先在鼻外测量自鼻骨骨折处至鼻前孔的距离，然后将复位器伸至鼻腔鼻骨下面，稍向上、向外用力，将塌陷骨折片抬起，同时用左手拇指按于对侧鼻骨，示指置于鼻骨塌陷处，以免上抬的鼻骨复位过度(图7)。
在复位过程中，有时可以听到鼻骨复位声，并感受到鼻骨上抬复位。整复术后，鼻腔内填塞凡士林纱条，24～48h取出，并以呋喃西林麻黄碱液滴鼻。 对双侧鼻骨骨折者，最好用Ashe鼻骨复位钳，将钳的两叶分别伸入两鼻腔移位的鼻骨下，挟持鼻中隔，向上、向外、向前用力慢慢抬起鼻骨，并用左手拇、示指在鼻外协助复位(图8)。也可用鼻骨复位器分侧复位。
对鼻骨骨折合并鼻中隔骨折或外伤性偏曲者，先将露出的鼻中隔骨折断端剪除一小条，以利黏膜愈合；再以Ashe鼻骨复位钳的两叶伸入两侧鼻腔，置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，一般可使偏曲处复位，然后将复位钳置于鼻骨后下方。按上法使鼻骨复位，同时用另一手在鼻外协助。 对向侧方移位的单侧鼻骨骨折，未伤及另侧鼻骨及鼻中隔者，可试行鼻外复位法。医生位于病人背后，用两手拇指压迫患侧突起的鼻骨，当感到有骨复位摩擦音时，骨折即已复位(图9)。
(2)开放性鼻骨骨折的复位：开放性鼻骨骨折的伤口要在清创术中清除污物和游离碎骨片，止血，抬起嵌入鼻腔、筛窦的骨折片，将主要碎骨片加以整复。如系粉碎性骨折，骨片无法复位固定，可用不锈钢丝行骨间结扎，然后分层缝合伤口，撕裂的鼻黏膜也应对合、缝好。术后鼻腔内填塞碘仿纱条或凡士林纱条。 (3)鼻中隔开放复位：若鼻中隔骨、软骨骨折、错位，经上述闭合性复位法处理，效果不好，可早期行鼻中隔开放复位。于一侧鼻作前庭半贯通切口，分离切口侧鼻中隔的黏-软骨膜及黏-骨膜，明视下清除积血及碎骨片，整复重叠的断裂软骨。对鼻中隔脱位，可先试行直接复位，如不成功，可将鼻中隔下缘切除一小条，再将鼻中隔软骨置回上颌骨鼻嵴的槽中，术后双侧鼻腔中填塞碘仿纱条3～5天，并预防感染。严重的鼻中隔骨折及脱位复位困难，不少病人需作二期鼻中隔黏膜下切除术。 (4)粉碎性鼻骨骨折的复位：对一般粉碎性鼻骨骨折者，复位后鼻内填塞碘仿纱条10天左右，鼻外用印模膏、丙烯酸树脂、薄金属片或熟石膏等夹板固定7～10天，加以保护。严重的鼻骨粉碎性骨折，以往多采用切开皮肤，用不锈钢丝在金属板上作褥式缝合，在一侧鼻面角处穿入鼻腔，穿过鼻中隔，从另侧鼻面角处穿出，或在鼻骨上面的多孔金属板贯穿金属丝，使碎骨片上抬固定(图10)。
近年来有采用头皮冠状切口，将额顶部头皮瓣向下翻转至鼻根部，将所有的碎骨片作骨间结扎固定，术后能恢复外鼻的良好外形。 鼻骨骨折合并筛窦气房、眶内侧壁骨折者，常出现内眦韧带松弛、断裂和泪道的损伤。使内眦角向外下方移位，眦距增宽，进行骨折复位时，应注意修复内眦和泪道。 一旦确诊为鼻骨骨折，应尽早治疗。治疗的目的有二：恢复鼻部外形和鼻腔通气功能。治疗程序主要是鼻出血的止血和鼻骨骨折的复位和固定。鼻骨复位方法有鼻内法和鼻外法两种，可根据伤情等加以选择。 3.鼻内出血的止血 鼻外伤可造成广泛鼻黏膜撕裂伤，由于该部位血管丰富，出血多而快，且部位隐蔽、深在，有时不易迅速止血，严重者可造成失血性休克。临床医生应在检查鼻部损伤的同时，迅速辨认出血部位，尽快采取快速有效而且可靠的止血措施。常见的鼻内出血部位有：中鼻甲前方或上方，后方或后上方，李氏区前方或后方。常用的止血方法是鼻前孔和鼻后孔填塞。预后
鼻骨骨折后，不论在伤后是否准确复位，有相同一部分伤者都会出现不同程度的畸形。伤后复位好，则畸形较少、较轻；复位不良，甚至错位愈合者，则畸形明显。青少年鼻骨骨折，伤后才经历骨生长发育的高峰期者，更容易继发鼻部畸形。因此，鼻骨骨折后的继发畸形的整复，应在青春期后，待生长发育基本停止，再进行鼻部畸形整复。否则，还会出现新的畸形。
浙公网安备
33010902000463号