基本信息

概述

咽部为吞咽及呼吸必经之路,咽部灼伤除局部症状之外,还可引起全身复杂的病理变化和中毒症状,严重者可因窒息、中毒或心力衰竭而死亡,必须尽早诊断,及时抢救。

病因

多因误饮沸水或误服强酸、强碱、来苏、苯酚(石炭酸)等化学腐蚀剂引起。烫伤多见于年幼儿童,如发生在成人,可见于自杀或精神失常者。

发病机制

被灼伤组织损害程度,视致伤物的温度(热灼伤)、浓度、性质(化学灼伤)、数量及作用时间而定。烫热饮食或苛性化学物在咽喉生理狭窄区停留时间较长,所以在腭舌弓、悬雍垂、会厌舌面、杓状软骨及其皱襞、咽食管交界处的损害多较严重。
当吮吸或误咽时,软腭上举,鼻咽部受到保护,口咽及喉咽部则受伤较重。又咽下时声门关闭,舌根下压,会厌随之将喉入口覆盖,因此很少伤及喉室。发生于小儿者,因哭叫吸气,部分热气或热水亦可侵及喉室,但随之伴有反射性咳嗽,故伤及气管较少。
咽部灼伤按轻重分为三度:一度灼伤较多见,表现为咽喉黏膜弥漫性充血,水肿,发生于喉咽者多较严重,咽喉有灼痛,一般在3~5天后即可消失。
二度灼伤黏膜水肿更为显著,黏膜表面覆有坏死性假膜,按其致病原因,假膜颜色可为白色或灰色。黏膜表面有时出现水泡。颈淋巴结肿大。病程稍长,需7~14天疼痛、流涎、黏膜水肿和充血开始消退,假膜亦渐脱落。
三度灼伤最严重,常发生于化学物灼伤。氢氧化钠灼伤可致黏膜深度坏死,炎症持久,坏死假膜需经3~4周方消失。轻伤的黏膜可完全恢复正常,但重度灼伤,继脱痂和肉芽组织形成后,遗有瘢痕结缔组织增生,产生各种变形,如会厌固定,边缘缺损或大部坏死,舌根及会厌之间及杓状区或杓状会厌襞均可发生粘连。严重者咽、喉或食管发生狭窄,甚至闭锁。
氢氧化钠为强碱性腐蚀剂,有较强的吸湿性,皂化和蛋白溶解作用,灼伤后使黏膜高度肿胀,发生深部溃疡和坏死,最后形成瘢痕,最易引起瘢痕狭窄。强酸灼伤后黏膜呈黑色坏死,溃疡较浅。在胃内不能中和,致吸收中毒,甚至早期死亡。[收起]
被灼伤组织损害程度,视致伤物的温度(热灼伤)、浓度、性质(化学灼伤)、数量及作用时间而定。烫热饮食或苛性化学物在咽喉生理狭窄区停留时间较长,所以在腭舌弓、悬雍垂、会厌舌面、杓状软骨及其皱襞、咽食管交界处的损害多较严重。
当吮吸或误咽时,软腭上举,鼻咽部受到保护,口咽及喉咽部则受伤较重。又咽下时声门关闭,舌根下压,会厌随之将喉入口覆盖,因此很少伤及喉室。发生于小儿者,因哭叫吸气,部分热气或热水亦可侵及喉室,但随之伴有反射性咳嗽,故伤及气管较少。
咽部灼伤按轻重分为三度:一度灼伤较多见,表现为咽喉黏膜弥漫性充血,水肿,发生于喉咽者多较严重,咽喉有灼痛,一般在3~5天后即可消...[详细]

临床表现

伤后立即出现口腔、咽喉疼痛和咽下痛。继有灼热、流涎、咳嗽、发声障碍、喘鸣或呼吸困难等症状。小儿多伴有吮乳困难及烦躁不安,张品清等报道的10岁以下儿童94例咽部灼伤中,67例有呼吸困难,伤后3~5h发生呼吸困难者最多,故呼吸困难是儿童咽喉部烫伤的主要症状。
呼吸困难为喉水肿及咽喉部分泌物滞留,堵塞呼吸道所致,为烫伤的主要致死原因,张品清等报道的102例咽部灼伤中,有68例发生呼吸困难,烫伤愈重,呼吸困难出现愈早,在伤后1h出现者约占50%,2~4h以内者占1l%,最迟为伤后7h。一般在伤后4~10h最严重,占77%,也有少数于伤后20~24h才达最高峰。据赵应时等对50例的观察,需施行气管切开者4例,切开时间分别在伤后6、8、10、24h。呼吸困难开始好转时间大都在伤后11~16h,约占60%。伤后4~10h是最需密切观察时期,24h后,一般可认为脱离呼吸困难危险期。
其他尚有全身倦怠,精神不振,思睡,食欲欠佳,体温增高及程度不等的中毒症状。局部检查多见软腭、扁桃体和悬雍垂红肿,有水泡或白色假膜,会厌、杓状会厌襞水肿。
咽喉化学灼伤的症状较典型。口腔和咽部黏膜部分或全部发白。呕吐物为棕色或黑色。如为碱性物,呕吐物为黏性,油腻样,且含有黏膜碎片。口腔、咽部及胸、腹部剧痛,大量流涎,吞咽困难,声嘶,呼吸困难。如伤及胃肠道,即有口渴,血性腹泻。
某些苛性碱中毒具有典型的临床表现,如重金属酸或碱常形成大片硬痂,仅侵及皮肤或黏膜的表层。根据颜色可鉴别毒物的种类,如硝酸灼伤的黏膜常呈黄色、褐色或棕色,硫酸的灼伤为黑色,醋酸灼伤呈白色或灰色,常伴有心血管功能不全等体征。
碱性灼伤的结痂软而深,剥脱时易出血,苛性碱作用于组织后,溶解蛋白质,形成碱性变性蛋白,呈胶冻样肿块。痂皮混浊灰色膜样溶解后黏膜呈胶冻样,半透明水肿。
硝酸中毒特别严重,伴有口腔、咽、食管和胃部剧痛,口唇、舌、口腔及咽黏膜呈现典型的黑褐色,并伴有喉水肿及呼吸困难,尿中有蛋白和血。
碘中毒时可闻到碘的气味,呕吐物呈蓝色或褐色,出现血尿,皮肤斑疹,鼻出血,头痛剧烈,并伴有狂躁状态、迫害妄想、失眠等精神障碍。
氨水及醋酸中毒时,常呼出特殊气味。
严重灼伤病例,在晚期可引起相应器官的瘢痕狭窄,吞咽或呼吸障碍。[收起]
伤后立即出现口腔、咽喉疼痛和咽下痛。继有灼热、流涎、咳嗽、发声障碍、喘鸣或呼吸困难等症状。小儿多伴有吮乳困难及烦躁不安,张品清等报道的10岁以下儿童94例咽部灼伤中,67例有呼吸困难,伤后3~5h发生呼吸困难者最多,故呼吸困难是儿童咽喉部烫伤的主要症状。
呼吸困难为喉水肿及咽喉部分泌物滞留,堵塞呼吸道所致,为烫伤的主要致死原因,张品清等报道的102例咽部灼伤中,有68例发生呼吸困难,烫伤愈重,呼吸困难出现愈早,在伤后1h出现者约占50%,2~4h以内者占1l%,最迟为伤后7h。一般在伤后4~10h最严重,占77%,也有少数于伤后20~24h才达最高峰。据赵应时等对50例的观察,需施...[详细]

并发症

许多毒物可导致肾脏、肝脏、中枢神经系统的损害及电解质紊乱,表现有肾功能减退、衰竭、出血倾向等。咽灼伤严重病人,在晚期可引起相应器官的瘢痕狭窄、粘连,出现呼吸和吞咽障碍。

实验室检查

化学物腐蚀伤余下的毒物和容器应保存送检,有时必须检测呕吐物及尿、粪便中的毒物,以协助诊断。

其他辅助检查

可见软腭、悬雍垂、咽后壁、会厌舌面等处黏膜起泡、糜烂或覆有白膜。化学灼伤后的黏膜有比较典型的表现,误咽碱性物,其呕吐物为黏性、油腻样,含有黏膜碎片。苛性碱作用于组织,溶解和破坏蛋白质,成为凝胶状的肿块,痂皮软而深,为混浊的灰色膜。硝酸灼伤的结痂常呈黄色、褐色或棕色,硫酸致伤则为黑色痂,醋酸和碳酸的痂为白色。

诊断

1.头面、颈部灼伤 伴有声嘶,刺激性咳嗽,咽部红肿,呼吸困难,哮鸣和肺部有啰音者,多伴有呼吸道灼伤。初期水肿尚未发生,症状并不明显,应密切观察病情变化,数小时后可能出现呼吸道症状。
2.小儿咽喉烫伤 根据病史,症状及口咽部检查,诊断多无困难。咽部烫伤的假膜一般两侧对称,有水泡及糜烂面,其周围有上皮碎片。
3.咽喉化学灼伤 常伴有口腔及食管灼伤,根据病史,症状,各种苛性碱灼伤的典型临床表现(痂的颜色、特殊气味,全身中毒症状等)和检查所见,均可确诊。余下的毒物和容器应保存送检。尚有检测呕吐物、尿及粪便中的毒物,以判定毒物的种类。

治疗

首先应判定灼伤的性质,范围,就诊时间等因素,分别轻重予以不同的治疗。
1.一般灼伤的局部处理 仅为口腔及咽部一度灼伤者,仅灼热疼痛,黏膜充血,可给予含抗生素的冰块含化,既防感染又可镇痛,并给予复方硼砂液或4%硼酸水含漱,勿食油炸坚硬食物,以免磨损黏膜。有水疱者用注射器抽吸,免得黏膜撕脱,增加疼痛或感染。已破溃者可涂以甲紫(龙胆紫)或3%鞣酸液状石蜡(石蜡油)。
2.中和治疗 强酸或强碱所致的咽喉灼伤,在伤后3~4h内就诊者,应给予中和剂,对碱类可用稀醋酸,食醋,柠檬汁,橘子汁,牛奶或蛋清等中和。对酸类的可用镁乳剂,氢氧化铝凝胶,肥皂水,石灰水,牛奶等。忌用碳酸氢钠(苏打),因其产生的二氧化碳,可使受伤的食管和胃因胀气而有穿孔危险。
3.对呼吸困难的处理 伤后早期多无明显呼吸困难,仅有刺激性咳嗽,声嘶,待数小时后水肿发生,则出现呼吸困难和发绀等症状。即使轻度呼吸困难和发声障碍,亦提示喉部已受累,有可能发展为急性喉梗阻,应做紧急气管切开术。
(1)二度以内的灼伤,喉水肿不甚明显,呼吸困难较轻者,可严密观察直至24h后呼吸开始好转时,其间可应用抗生素及激素治疗。
(2)二度以上灼伤,且有明显呼吸困难者,应做好随时气管切开术的准备,同时全身给予抗生素及激素治疗,如呼吸困难继续加重,则应立即行气管切开术。
(3)广泛的头面、颈部三度灼伤,必须立即行气管切开术,以解除因黏膜肿胀和分泌物潴留所致的呼吸道阻塞。早期手术较易进行,如待颈部肿胀明显时再作手术,必将增加手术的难度。
气管切开术可在局麻下进行,以伤后12h之内为宜。成人最好做气管造口术,一旦因颈部肿胀,使气管套管滑脱,仍可保持呼吸道畅通,再插入气管套管也容易。如颈部肿胀严重,应采用较长的气管套管,免遭脱管的危险。
气管切开术对呼吸道灼伤患者有以下优点:①解除因舌根下坠,喉水肿等所致的上呼吸道阻塞,使缺氧得到纠正。②便于清除下呼吸道的分泌物。③对于某些颈部深度灼伤的病例,可以松解颈部焦痂束缚,减轻皮下水肿,使气管不受压迫,亦可缓解因焦痂和水肿压迫颈静脉所引起的颅内压增高现象。④气管切开后可减少上呼吸道无效腔,增加有效气体交换量,有利缺氧的改善。⑤可改善肺组织缺氧状态,减少和防止肺水肿的发生。⑥气管切开后,自气管切开处进行麻醉插管极为方便。
4.控制和预防感染 咽喉灼伤后水肿黏膜很易感染,促使水肿加重,且消退迟缓。深部坏死常引起化脓,蜂窝织炎。又由于分泌物过多,不易咳出,易引起气管、支气管及肺部的感染,故应投于抗生素以控制和预防感染。
5.药物治疗 皮质类固醇激素有预防和缓解喉水肿之效,借以避免气管切开。并可抑制肉芽组织形成,对预防或减轻瘢痕狭窄有一定作用,激素疗法应在灼伤后即开始应用,不宜过早停药,同时应合并抗生素以控制感染。
普鲁卡因有解痉作用,用于口腔、咽喉和食管化学灼伤,饭前用1%普鲁卡因15ml含漱后咽下,可缓解吞咽困难。[收起]
首先应判定灼伤的性质,范围,就诊时间等因素,分别轻重予以不同的治疗。
1.一般灼伤的局部处理 仅为口腔及咽部一度灼伤者,仅灼热疼痛,黏膜充血,可给予含抗生素的冰块含化,既防感染又可镇痛,并给予复方硼砂液或4%硼酸水含漱,勿食油炸坚硬食物,以免磨损黏膜。有水疱者用注射器抽吸,免得黏膜撕脱,增加疼痛或感染。已破溃者可涂以甲紫(龙胆紫)或3%鞣酸液状石蜡(石蜡油)。
2.中和治疗 强酸或强碱所致的咽喉灼伤,在伤后3~4h内就诊者,应给予中和剂,对碱类可用稀醋酸,食醋,柠檬汁,橘子汁,牛奶或蛋清等中和。对酸类的可用镁乳剂,氢氧化铝凝胶,肥皂水,石灰水,牛奶等。忌用碳酸氢钠(...[详细]

预后

1.严重的热灼伤 多伴呼吸道灼伤,可高达30%,病死率也较高,若诊断或治疗上延误,则预后甚严重。
2.小儿咽喉烫伤 有呼吸困难,继发休克或感染者,预后较差。
烫伤预后与致伤物的温度和数量有关,一般烫伤愈重,发生呼吸困难愈早,危险也愈大。少数患者可发生食管瘢痕狭窄。
小儿烫伤可因窒息或中毒而死亡。
3.咽喉化学灼伤 预后较严重,依组织损害程度和全身中毒情况而定,组织深度损害可引起溃疡或深部蜂窝织炎,坏死物脱落后可引起大出血。晚期则并发咽喉或食管瘢痕狭窄。有的虽局部灼伤较轻,但全身中毒很重,亦可致死亡。