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基本信息

科室：眼底病科
别名： retinitis pigmentosa
症状：夜盲眼前冒金花视力下降
发病部位：暂无
多发人群：所有人群
相关疾病：暂无

原发性视网膜色素变性(primary pigmentary degeneration of retina) 亦称为色素性视网膜炎(retinitis pigmentosa，RP)，是一组以进行性感光细胞及色素上皮功能丧失为共同表现的遗传性视网膜变性疾病，是一种比较常见的毯层-视网膜变性(tapetoretinal degeneration)，以夜盲、进行性视野损害、眼底色素沉着和视网膜电图异常或无波为其主要临床特征，也是世界范围内常见的致盲性眼病。视网膜色素变性多为单发性眼病，部分患者可伴有全身性其他部位的异常以综合征的形式出现。这种伴有体内其他系统异常者称为伴发性视网膜色素变性，多为隐性遗传...[详细]

病因

本病为遗传性疾病。其遗传方式有常染色体隐性、显性与性连锁性遗传3种，以隐性遗传最多(65%～90%)；显性遗传次之(3%～20%)；性连锁遗传最少(10%以下)，但家族史阴性的散发性病例，亦占有相当数量。通过连锁分析，在人类多条染色体上发现了50多个致病基因位点。近数年来，采用定位克隆和“定位候选基因”的方法，其中18个已被确定。

发病机制

基因的遗传缺陷，可导致感光细胞外节正常结构与功能变异，影响感光细胞和色素上皮细胞的代谢；亦可干扰感光细胞与色素上皮细胞间的相互作用；导致光电转化途径异常；也能引起被相邻细胞所诱导的凋亡。此种高度的遗传异质性，虽然最后均以感光细胞凋亡而告终，但在临床上产生了不同类型及经过。
在免疫学方面，发现本病患者体液免疫、细胞免疫均有异常，玻璃体内有激活的T细胞、B细胞与巨噬细胞，视网膜色素上皮细胞表达HLA-DR抗原，正常人则无此种表现，因而认为本病患者有自身免疫现象，但目前对本病是否为自身免疫病尚缺乏充分依据。在生化方面，发现本病患者脂质代谢异常，视网膜中有脂褐质的颗粒聚积，锌、铜、硒等微量...[详细]

临床表现

1.视网膜色素变性的临床表现
(1)症状：典型的视网膜色素变性患者均有夜盲，常以此为就诊的主要症状。表现为黄昏时户外活动困难或室内暗光下活动受限。这种进行性夜盲的发生年龄和程度不一，多数起始于儿童少年时期。早期或轻者可仅有暗适应功能减退，暗适应慢、时间延长的症状。夜盲还与患眼的进行性视野损害范围和残留视野的大小有关。绝大多数患眼中心视力正常，直到患病晚期视野缩窄至管窥状态患者行动困难时仍维持良好的中心视觉。此外，患者的夜盲症状及眼部病变的发生、发展的早迟与此病患者的遗传方式有一定关系，一般在常染色体显性遗传(autosomal dominant inheritance，AD)型的患者，其夜盲发病年龄较迟可在成人时期，常染色体隐性(autosomal recessive inheritance，AR)和X连锁隐性遗传(X-linked recessive inheritance，XL)型则发病较早，病情较重。
(2)眼部表现：
①眼底：视网膜色素变性特征性的眼底改变是视网膜色素上皮脱色素，视网膜色素上皮萎缩和色素迁移，表现为视网膜内色素沉着以及视网膜小动脉缩窄。病变的早期色素上皮损害表现为视网膜内细小的尘状色素沉着，视网膜并因脱色素而呈虫蚀状或椒盐状外观。随病情进展，眼底病变从赤道部向周边部和后极部发展，赤道及周边视网膜出现各种形态的色素沉着，常以在血管旁聚集更为明显。视网膜色素变性充分进展的时期，都有视网膜内骨细胞样色素沉着和视网膜动脉血管狭窄的表现。由于视网膜色素上皮不断脱色素和萎缩的改变，以及同时发生的脉络膜毛细血管的逐渐萎缩，表现为脉络膜较大血管的暴露，甚至呈现只见脉络膜外层大血管的脉络膜重度萎缩的外观。视网膜血管呈均匀一致性的白线状血管狭窄，到晚期极细，但血管无白鞘包绕。动脉缩窄的程度较静脉更为显著。患眼眼底的视盘在早期正常，充分进展期则呈现典型的蜡黄色外观。据组织病理学和视觉电生理学观察研究，这种蜡黄的色调是神经胶质增生形成的视盘表面膜引起，并非视神经萎缩的缘故。这些研究还发现视网膜色素变性眼的视网膜神经节细胞及神经纤维层在此病过程中相对完整而很少受累。超微结构研究也证实患者的视网膜表面膜来源于视神经的星状胶质细胞，从视盘表面向视网膜各象限伸展。
各型视网膜色素变性的早期，黄斑区外观正常或仅见中心凹反光消失，随后，可出现色素紊乱，中心凹旁黄斑区视网膜色素上皮脱色素。在进展期的视网膜色素变性约60%患者有萎缩性黄斑病变，约20%患者出现囊样黄斑变性或不全性黄斑裂孔，伴放射状内层视网膜牵引及不同程度的视网膜表面膜。大约23%患者可发生黄斑囊样水肿。黄斑部视网膜表面膜的存在可表现为假性黄斑裂孔，在眼底检查中应当注意。此外，大约有2%的患者可有双侧或单侧视盘疣，为片层无细胞结构的钙化物，常由神经纤维或胶质细胞围绕，易被误认为错构瘤甚至视盘水肿，应注意鉴别。
②晶状体：约50%的RP病人有后囊下白内障，表现为晶状体后囊下后极部皮质的多孔状或面包屑样混浊，伴黄色结晶状改变。最后可发展为整个晶状体混浊，外观似并发性白内障。故临床上对双眼并发白内障的患者应注意有无RP。这种病变在XL型RP中最多见。白内障形成的机制尚不清楚，有人认为与玻璃体内假炎性色素细胞有关。RP变性产物可能激活吞噬细胞，释放活化氧分子，干扰晶状体代谢，或变性过程中膜脂质过度氧化产生携带毒性醛和脂基因的产物而直接损伤晶状体。RP患者的白内障晶状体超微结构的研究，仅发现可引起渗透性改变的晶状体局部上皮变性，尚无其他特殊变化。另外RP患者也可偶发晶状体脱位。
③玻璃体：绝大部分RP患者玻璃体可出现浮游细胞、浓缩和后脱离。Prueff等曾将RP的玻璃体病变分为4期，即细小尘状颗粒遍布整个玻璃体；玻璃体后脱离；玻璃体浓缩，可伴雪球状不透明漂浮物及玻璃体塌陷，体积显著缩小。无论变性在任何阶段，都有细小颗粒均匀分布于玻璃体内，经玻璃体的透射电镜检查，发现它们为游离的黑色素颗粒、视网膜的色素上皮、星状细胞、类巨噬细胞及色素膜黑色素细胞。
④其他眼部表现：RP常伴有近视及散光，发生率可高达75%，尤以XL型RP中多见。据估计RP患者中青光眼发生率比正常群体中的发生率高，且主要是原发性闭角型青光眼。与RP患者易发生窄房角可能有关。另外，RP可偶尔伴有渗出性视网膜血管病变。
2.视网膜色素变性的视功能评价
(1)视力：RP早期视力相对正常或仅轻度受损。随病情进展视力逐渐下降，绝大部分病人最后盲目。有的病人在病程后期仍保留有限的中心视力。一般认为患者一定年龄时的视力与遗传类型有关，而中心视力下降主要是由于各种类型的黄斑病变所致。晶状体发生的后囊下白内障也是一些RP病人视力下降的原因。
(2)色觉：RP患者最常见的色觉异常是蓝色盲，而红绿色盲较少。Fishman等对遗传型RP患者检查发现有萎缩性黄斑病变或视力低于20/30的患者都有色觉异常。且用Farnsworth-Munsell 100色彩检测RP患者的异常色觉比Nagel色觉镜检查更敏感，可发现视力尚正常的患者即有早期锥体功能受累，这种色彩分辨检查有助于评价RP黄斑功能，并可帮助RP与锥体营养不良或锥体杆体营养不良的临床鉴别。[收起] 1.视网膜色素变性的临床表现
(1)症状：典型的视网膜色素变性患者均有夜盲，常以此为就诊的主要症状。表现为黄昏时户外活动困难或室内暗光下活动受限。这种进行性夜盲的发生年龄和程度不一，多数起始于儿童少年时期。早期或轻者可仅有暗适应功能减退，暗适应慢、时间延长的症状。夜盲还与患眼的进行性视野损害范围和残留视野的大小有关。绝大多数患眼中心视力正常，直到患病晚期视野缩窄至管窥状态患者行动困难时仍维持良好的中心视觉。此外，患者的夜盲症状及眼部病变的发生、发展的早迟与此病患者的遗传方式有一定关系，一般在常染色体显性遗传(autosomal dominant inheritance，AD)型的患...[详细]

并发症

1.后极性白内障是本病常见的并发症，一般多发生于晚期，晶状体后囊下皮质呈疏松海绵状混浊，略如星形，进展缓慢，终至完全混浊。
2.青光眼 1%～3%的病例可并发青光眼。有人从统计学角度研究，认为青光眼是与本病伴发，而非并发。
3.近视约有50%的病例伴发高度或变性近视。亦可见于家族中的其他成员。
4.其他文献中有44%～100%的本病均有不同程度的听力障碍；10.4%～33%具有聋哑。聋哑病兼患本病者亦高达19.4%。视网膜与内耳Couti器官均源于神经上皮，所以两者的进行性变性，可能来自同一基因。色素变性与耳聋不仅可发生于同一患者，也可分别发生...[详细]

实验室检查

基因遗传学及免疫学检查。

其他辅助检查

1.动态和静态视野 Goldmann球形视野计已常规用于RP的动态视野检查。用Ⅰ～4e，Ⅲ～4e及Ⅴ～4e视标进行检查的结果，重复性好，相对可靠。RP早期视野表现为上方周边视野缺损，固视点外20°～25°出现环状暗点区。暗点区由1组孤立的暗点组成，随病情进展暗点扩大、融合成环状，环形暗区外缘很快向周边扩展，而环内缘暗区则相对缓慢地呈向心性扩展侵犯，通常上方及鼻侧视野首先丧失。在周边视野完全消失后一段时间，中央视野仍可保留一小区域的黄斑视岛。对AD型RP病人视野丧失速度进行研究发现，在存留10°或稍大的中央视野的患者中，小于20岁者占93%，20～40岁者占89%，而40岁以上者占60%(用Ⅳ～4e视标)。Berson等对92个RP病人的视野变化进行3年的随访研究，发现1年后有21%的患者视野恶化，而16%的患者稳定或稍有改善，3年后则33%有恶化，14%稳定或有改善。平均每年丧失残留视野的4.6%。随访过程中观察到的视野暂时的改善可能是RP自然病程中杆体功能波动的反应，但也可能是视野这种心理物理检查过程中的误差。有的RP患者病情进展快，视野亦可迅速恶化。动态视野检查对于确定视野缺损位置和范围是简便、有效的方法，而静态视野对于确定视野损害的深度及特定视网膜区域的光敏感性则比动态视野更准确。正常暗适应眼的锥体对红光比对蓝光敏感，而杆体对蓝光比对红光敏感，故可用红光及蓝光光斑沿垂直或水平子午线检查RP患者暗适应眼特定视网膜区域的阈值(即光谱敏感性)，以评价患者视网膜杆体和锥体的功能。RP中常用的双色暗适应静态视野检查法，一般是暗适应后用波长分别为500nm(蓝绿光)及650nm(红光)的色光斑检测视网膜75个点，每个测试点的杆体和锥体敏感性通过与该点的正常平均值比较而得知。从2种色光刺激的敏感性异常可以确定每个检测点的视觉由杆体和(或)锥体所介导。Massof和Finkelstein用这种双色暗适应静态视野检测法分析RP患者视网膜杆体和锥体功能，发现有2种杆、锥体敏感性丧失的类型，并可据此对RP进行分型。Ernst等随后发现了自动双色静态视野计，采用发光二极管提供红色光及蓝绿光刺激。并用此视野计对44个AD型RP家系104个RP患者进行了双色暗适应自动静态视野检查，进一步证实了AD型RP存在2种具有不同视功能损害特征的亚型。
2.暗适应阈值检测暗适应过程中对刺激光斑的视觉敏感性，临床上通常用Goldmann-Weekers暗适应计绘制暗适应曲线，检测暗适应终阈值，是评价视网膜杆体功能的敏感指标之一。RP常表现有典型的暗适应终阈值升高。但该型暗适应计仅测一固定视网膜区(常为中心凹上方11°)的局部光敏感性。近年已开始用双色光(500nm和650nm)进行暗适应检查，与静态视野检查很相似，可检测视网膜任何部位的视觉敏感性及杆体、锥体阈值，对于评价RP患者视网膜功能是区域性受损还是弥漫性受损，以及估计视功能预后有临床价值。
3.全视野ERG 自1945年Karpe发现RP特征性ERG表现后，随着ERG检测条件的改良，特别是计算机信号平均技术的应用，可检测微伏以下的ERG反应，促进了RP的临床诊断和视功能评价。采用整个视网膜均匀光刺激记录所得的全视野ERG，通过改变刺激光波长、频率及视网膜明、暗适应状态，可分离出ERG-杆体和锥体反应在背景光适应下用高频率强闪烁光刺激的锥体反应。因锥体细胞能对频率多达70周/s的闪烁光反应，而杆体细胞仅能对至多8周/s的闪烁光反应。在暗适应下用弱蓝光(＜470nm)刺激则可分离出ERG杆体反应，而暗适应下用红光刺激(＞600nm)可产生分别代表杆体、锥体反应的双峰b波。全视野ERG检查可以评价RP中光感受器受累的类型及程度。由于杆体反应在各型RP中最早选择性受累，全视野ERG检查有助于RP的早期诊断，它在出现症状前或出现眼底可见的改变前即可表现异常；而且还可帮助识别RP家系中的患者和正常家系成员。RP家系中正常与异常ERG的百分比与其遗传型的孟德尔比例相一致。RP家系中年龄≥6岁成员的ERG表现正常者，以后发现RP的可能性极小。ERG还可在临床上协助鉴别早期RP与非进展性视网膜变性，前者闪烁光ERG锥体反应振幅降低、峰时延长，而后者仅表现为振幅降低。另外，全视野ERG能客观监测RP的自然病程，为估计预后提供信息。RP患者的ERG反应常随病情进展而变小，大多数病人ERG振幅低于0.05μV时即可成盲目。扇形RP患者ERG表现出振幅低但峰时正常者，预后好。用计算机平均的窄带通滤过技术进行的全视野ERG检查，还有助于客观评价旨在稳定或延缓RP变性过程的治疗尝试。ERG在帮助识别XL型RP基因携带者方面也具有临床价值。
值得一提的是ERG是代表整个视网膜外层及中层的总和电反应，通常并不与代表黄斑功能的视力成正相关。黄斑对ERG锥体反应的贡献至多占15%左右，因此锥体反应异常并不就完全代表黄斑中心凹的损害。
4.视网膜色素变性的眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影可显示RP早期用检眼镜查不易发现的微小RPE改变，有助于早期诊断。大多数RP病人的造影图像显示因RPE脱色素或RPE丧失而出现的透见脉络膜荧光，或色素增生、沉着而引起的荧光遮蔽。15%～20%的病人有黄斑旁广泛的RPE脱色素，而黄斑内，特别是中心凹处的RPE保留完好，故荧光造影显示“牛眼样”外观。这种表现常提示患者尚有较好的视力。进展期RP可显示脉络膜毛细血管萎缩。此外约25%的病人可出现荧光素渗漏，黄斑区视网膜血管渗漏可伴囊样黄斑水肿或视网膜变厚而引起中心视力过早损害。荧光素眼底血管造影能帮助RP与无脉络膜病等其他变性视网膜病的临床鉴别诊断，而且还有助于对RP少有的并发症或伴发病，如渗出性视网膜血管病变及黄斑水肿并给予相应的临床处理，对于防止RP视功能过早丧失十分重要。
5.病理学检查临床上得到的标本均为晚期病例。主要病理改变为视网膜神经上皮层，特别是视杆细胞的进行性退变，继以视网膜由外向内各层组织的逐渐萎缩，伴发神经胶质增生。色素上皮细胞层亦发生变性和增生，可见色素脱失或积聚，并向视网膜内层迁徙。视网膜血管壁发生玻璃样变性而增厚，甚至管腔完全闭塞。脉络膜血管可有不同程度硬化，毛细血管完全或部分消失。视神经可完全萎缩，视盘上常有胶质增生，形成膜状，与视网膜内的胶质膜相连接。检眼镜下所见视盘蜡黄色，一般认为是神经胶质增生所致。
近年来超微结构检查，已确认视杆状体外节盘膜在病程早期即已丧失，视锥状体外节盘膜则相对地有所保留，但也有一些病例在残存的视锥状体外节盘膜上，有缩短和空泡等异常改变。推测以上病理改变的原因，可能为结构基因失常，或感光细胞外节盘膜内合成酶及其产物的基因缺陷有关。[收起] 1.动态和静态视野 Goldmann球形视野计已常规用于RP的动态视野检查。用Ⅰ～4e，Ⅲ～4e及Ⅴ～4e视标进行检查的结果，重复性好，相对可靠。RP早期视野表现为上方周边视野缺损，固视点外20°～25°出现环状暗点区。暗点区由1组孤立的暗点组成，随病情进展暗点扩大、融合成环状，环形暗区外缘很快向周边扩展，而环内缘暗区则相对缓慢地呈向心性扩展侵犯，通常上方及鼻侧视野首先丧失。在周边视野完全消失后一段时间，中央视野仍可保留一小区域的黄斑视岛。对AD型RP病人视野丧失速度进行研究发现，在存留10°或稍大的中央视野的患者中，小于20岁者占93%，20～40岁者占89%，而40岁以上者占60%(用Ⅳ...[详细]

诊断

目前普遍采用的RP临床诊断标准为：①双眼受累。②周边视觉丧失。③杆体功能障碍：表现为暗适应杆体终阈值升高和(或)ERG杆体反应振幅降低，峰时延长或反应不能记录。④进行性感光细胞功能丧失。而列入传统诊断标准的典型RP眼底改变，因其只能表示长时间的视网膜变性，在各种类型RP进展期均可见到，故不再列为RP诊断标准，尤其是对早期RP的诊断。但RP的典型眼底表现，有助于将RP与其他具有相似临床表现但视网膜外观不同的眼底病，如无脉络膜症、回旋状脉络膜视网膜萎缩等进行临床鉴别。值得注意的是各种RP的最显著特征之一为双眼视网膜对称性受累，在眼底表现和视功能异常方面双眼有高度一致性。所以，临床上对双眼表现明显不...[详细]

治疗

本病目前尚无有效治疗。文献中曾有试用血管扩张药、维生素A、E及B12、组织疗法、牛脑下垂体移植、脑下垂体放射线照射、各种激素、中药、针灸、眼外肌肌束脉络膜上腔内移植术等，效果均不确切。有的不仅无益，反而有害。临床观察亦因遗传的高度异质性、患者生活及精神情况等而有种种差异，个别文献仅供参考。
下列方法，或可避免视功能迅速恶化：
1.遮光眼镜的选用强光可加速感光细胞外节变性，所以必须戴用遮光眼镜。遮光眼镜的颜色从理论上说应采用与视红同色调的红紫色，但有碍美容而用灰色，亦可选用灰色变色镜。深黑色墨镜并不相宜，绿色镜片禁用。
2.避免精神与体力的过度紧张过度...[详细]

预后

本病性连锁性患者发病年龄早，病情重，发展迅速，预后极为恶劣。在30岁左右时视功能已高度不良。至50岁左右接近全盲。常染色体隐性及显性遗传患者发病年龄无太大区别，但视功能损害显性常轻于隐性。偶尔有发展至一定程度后趋于停止者，故预后相对地优于性连锁性与隐性遗传。

预防

本病为遗传性疾病，其先辈多有近亲婚姻史，禁止近亲婚姻可使本病减少发生约22%。另外，患者应尽量避免与有本病家族史者结婚，更不能与也患有本病的患者结婚。

原发性视网膜色素变性