弥散性血管内凝血

临床各科多种疾病均可导致DIC。常见者为感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤。
   1.感染性疾病  由感染所诱发的DIC占总发病数的31%～43%。
   (1)细菌感染：革兰阴性菌感染为DIC的最常见病因，如脑膜炎球菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌等；某些严重革兰阳性菌感染，如金黄色葡萄球菌败血症等亦可导致DIC。偶有弥散性结核病并发DIC之报道。
   (2)病毒感染：流行性出血热，重症肝炎等病毒性疾病，多种多发疹性病毒，如风疹病毒、麻疹病毒等。
   (3)立克次体感染：如斑疹伤寒、姜片虫病等。
   (4)原虫感染：如脑型疟疾。
   (5)螺旋体感染：如钩端螺旋体病。
   (6)真菌感染：如组织胞浆菌病。
   2.恶性肿瘤  发病占DIC患者的24%～34%。常见者如各种类型的急性白血病、恶性淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、肾癌、肺癌、脑肿瘤、恶性血管内皮瘤、神经母细胞瘤、平滑肌肉瘤等。
   3.病理产科  发病占DIC患者的4%～12%。常见如羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊娠高血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。
   4.手术及创伤  发病占DIC的1%～5%，亦有报道高达15%者。富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术及创伤等致其释放而诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤亦有导致DIC的。
   5.医源性疾病  发病占DIC的4%～8%，其日趋升高的发病率已引起国内外学者的重视。医源性DIC的发生常与下列因素有关：
   (1)药物：多种解热镇痛药、某些生物及酶制剂、纤维蛋白溶解抑制剂、皮质激素及少数抗生素等。
   (2)手术及其他医疗操作：某些大型手术及医疗操作可造成广泛性组织缺血、缺氧及损伤，导致组织凝血因子的释放、诱发DIC。
   (3)肿瘤治疗：多种肿瘤细胞富含组织凝血因子类物质，在手术、放射及化学治疗的过程中，随着肿瘤细胞的破坏，此类物质可大量释放，通过外源性途径引起凝血反应，导致DIC的发生。
   (4)不正常医疗过程：
   ①溶血性输血反应。
   ②革兰阴性菌等污染性输入。
   ③某些中药及大量非等渗性液体所致的严重溶血反应等。
   6.全身各系统疾病  发病约占DIC的15%。
   (1)心血管系统：恶性高血压、肺源性心脏病、心肌梗死、主动脉瘤、巨大血管瘤、非感染性血栓性心内膜炎、发绀性先天性心脏病及高脂血症等，其中肺心病并发DIC最为多见。
   (2)呼吸系统：克雷伯肺炎、呼吸窘迫综合征。
  

DIC的发病机制甚为复杂，且可因基础疾病不同而异。现将其归纳如下：
   1.外源凝血系统激活  在DIC的发病过程中，因子Ⅲ(组织因子)释入血流，通过外源性凝血系统触发凝血反应，导致微血栓形成，具有极其重要的作用。
   除组织因子外，人体许多组织、细胞在损伤或破坏时亦可释放组织因子类物质。它们进入血流后，具有组织因子同样的活性和作用：①多种肿瘤细胞。②红细胞，主要为红细胞膜磷脂，即“红细胞素”。③白细胞，主要为其颗粒内容物。
   一些进入血流的外源性物质，如某些蛇毒、昆虫毒素、羊水、胎儿或死胎脱落、坏死及代谢产物等亦具有组织因子样作用，在一定条件下，也是DIC的“始动”因素。
   2.内源凝血途径启动  各种致病因素激活因子Ⅻ致内源性凝血系统激活，也是DIC发病机制中的重要一环。
   可致因子Ⅻ激活的因素有：①血管内皮损伤，如严重感染、缺血、缺氧、酸中毒、某些药物及广泛性血管自身疾病等。②某些细菌、内毒素、病毒、凝血酶及某些药物等，有直接激活因子Ⅻ作用。③近年研究表明，活化的血小板在高相对分子质量激肽原及激肽释放酶存在的条件下，具有直接激活因子Ⅻ及Ⅺ作用。④血浆中游离饱和脂肪酸、某些抗原抗体复合物及医疗操作中的器械内表面等亦可直接激活因子Ⅻ。
   3.血小板活化，促凝血反应  多种DIC致病因素可导致血小板损伤，使之在血管内皮处黏附、聚集及释放一系列内容及代谢产物。这些物质在DIC的发病机制中具有重要作用：①如上所述，活化血小板可直接激活因子Ⅻ，启动内凝血系统。②血小板活化后释放之血小板因子Ⅲ是凝血第1、2阶段中不可缺少的物质。它的出现可加速凝血过程。③活化的血小板释放的代谢产物如腺苷二磷酸、5-羟色胺、血栓烷A2等，具有诱导血小板聚集及强大收缩血管之作用，这将进一步加速DIC病理过程。在DIC过程中导致血小板活化的因素有：广泛的血管内皮损伤；某些微生物及其代谢产物，如病毒、内毒素等直接损伤血小板；外源或DIC早期形成的内源性凝血酶具有激活血小板的作用。
   上述病理变化将导致体内凝血酶形成。凝血酶为DIC发病机制中的关键因素。它一方面直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白而形成血栓，同时通过对凝血因子及血小板等的强大正性反馈作用，进一步加速凝血过程，还可直接激活纤溶系统，加重凝血紊乱。凝血酶在DIC发病中的主要作用见图1。
   4.纤溶酶激活致凝血-抗凝失调进一步加重  在DIC发病中，起主要作用者除凝血酶之外，另一关键性因素是纤溶酶。近年来学者已将两者并列为DIC发病机制的关键性因素。
   DIC过程中纤溶酶的激活因素如下：①活化的因子Ⅻ通过激活纤溶酶原活化物使纤溶酶原转化为纤溶酶。②先期形成的凝血酶具有强大的促纤溶酶形成作用。③许多外源及内源性物质，如某些细菌、病毒、内毒素、尿激酶、胸腔积液、腹水等，可直接促使纤溶酶原转变为纤溶酶。④血管内皮细胞富含组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，在损伤或在纤维蛋白刺激下，可释入血流激活纤溶酶原。
   纤溶酶在DIC中的作用如下：①降解纤维蛋白，清除血栓，但同时可引起迟发性出血。②多种纤维蛋白降解产物可影响血管通透性及血小板功能，而加重出血。③纤溶酶作为一种蛋白水解酶，可降解多种凝血因子。近年研究证明DIC患者的多种凝血因子减少，除血栓形成过程中的消耗之外，纤溶酶的降解可能也是一种重要原因。
   5.微血栓形成  微血栓形成为DIC的基本病理变化，亦为DIC的特征性改变。微血栓的检出率，各家报道差异极大。有人发现感染性疾病导致DIC者可达50%，亦有阳性率高达90%的报道。DIC者微血栓存在部位极为广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤和黏膜等部位。
   DIC微血栓的形态与其形成部位有关，可呈圆形、椭圆形、柱状、条索状、多角形等。在肾小球毛细血管中，则可呈不规则团块或蜂窝状及弧形条状。普通苏木精-伊红染色为一种均质无结构噬红色小体，常充满整个微血管中。血栓较大时，其周围或中央可有脂质溶解后形成的空泡，可有中性粒细胞等居于其中。血栓外周有时可见血小板沉着。血栓如以纤维素等特殊染色，则呈深蓝色均质状或薄雾状小体，形态等与苏木精-伊红染色者相似。电镜研究表明，不同部位微血栓的超微结构可有差异。微血栓在电镜下为边界清楚的团块，但无明确界膜。高倍放大时，可见微血栓由(50～60)nm×10nm的微粒子组成，间或出现22nm横纹状结构的纤维蛋白细束与血栓表面部位结合或覆盖于其上。DIC的肾小球超微结构则显示毛细血管内皮细胞肿胀、增生、管腔内被血小板、纤维蛋白或类纤维蛋白团块所堵塞，间有白细胞散布其间或密集成团。由羊水栓塞所引起的DIC，除微血栓外，在肺毛细血管内尚可发现羊水栓、羊水结晶及羊水内脱落细胞等成分。
   DIC微血栓按其组成成分，可分成不同种类：①纤维蛋白血栓，为DIC微血栓的最主要组成部分。近来有人将纤维蛋白血栓分成管腔内无细胞反应型、管腔内伴细胞反应型、内皮外无纤维细胞反应型以及内皮外伴纤维细胞反应型等。②血小板血栓，为DIC早期血栓。主要由血小板聚集而成，由于血小板可以解聚而呈不稳定状态，因而在活性组织检查或尸检中较少发现。③血小板-纤维蛋白血栓，以纤维蛋白为核心，其中或外周有血小板沉积，此种血栓在DIC中亦较常见。④血小板-纤维蛋白-红细胞血栓，亦称混合血栓，多见于较大血管内，除血小板沉积及纤维蛋白凝块形成外，可混有红细胞。红细胞多被纤维蛋白分割包绕而散在，可有溶解而致含铁血黄素沉着，这种血栓在DIC中不多见。伴随微血管栓塞而出现的继发性病理变化有：血栓远端血管痉挛，间质水肿，灶状出血及缺血性坏死。因此，在有微血栓形成的脏器，可出现相应的一过性功能损害，甚至不可逆性的功能衰竭。
   6.凝血功能异常  凝血功能异常是DIC最常见的病理生理变化，其检出率可高达90%～100%，其凝血演变过程如下：
   (1)初发性高凝期：此为DIC的早期改变。实验室检查凝血时间可明显缩短，凝血酶原时间缩短，其他凝血因子水平及活性正常或增高。
   (2)消耗性低凝期：在高凝期过程进行的同时，由于高凝期的消耗及纤溶酶对凝血因子的降解，血液凝固性降低。实验室检查可发现凝血时间显著延长。血小板及多种凝血因子水平低下甚至不能测出。此期在DIC中持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及实验室检测异常。
   (3)继发性纤溶亢进期：随着血管内血栓形成，大量血小板及凝血因子的消耗及代偿性抗凝增强，凝血过程渐趋减弱，纤溶过程则逐渐加强，且成为DIC病理过程中的主要矛盾，凝血时间显著延长，血块溶解、优球蛋白溶解及纤溶酶原测定等试验显示纤维蛋白溶解亢进。
   (4)微循环障碍：微循环障碍为DIC中最常见的病理生理变化之一。其发生直接原因是广泛毛细血管微血栓形成，但还可能与下列因素有关：①DIC广泛出血导致血容量减少。②肺、肝、肠系统等部位广泛性栓塞而致肺动脉及门静脉压力升高，回心血量减少。③激肽系统激活，引起全身性血管扩张，血压下降。④纤维蛋白降解产物引起血管渗透性增高，血浆外渗，血容量进一步下降。⑤纤维蛋白溶解活性增强，纤维蛋白肽A、肽B增加，使血管收缩，致组织灌注进一步减少。⑥心肌内广泛血栓形成，心肌细胞肿胀变性，甚至坏死、断裂，心功能不全，导致搏出量减少。⑦原发病对循环系统的损害作用等。DIC微循环障碍可导致以下不良后果：①加重组织缺血、缺氧，引起代谢性酸中毒及其他代谢产物聚集。②毛细血管括约肌开始反射性痉挛，继之松弛扩张，更多毛细血管开放，血流愈趋缓慢、瘀滞。③组织、器官因栓塞、微循环障碍等原因，血流灌注进一步减少，并呈中毒性损害，造成一过性或持久性功能障碍。④由于毛细血管痉挛，血管内血栓形成及缺氧引起红细胞脆性增加，导致微血管病性溶血的发生。此种现象在毛细血管镜，特别是在扫描电镜下已得到了证实。

DIC实验室检查的基本要求有三：①由于DIC多数起病急骤，发展迅猛，故除研究性者外，实验室检查力求简便快速，一般应在2h内能出具检测结果报告。②目前大多数DIC实验项目尚不具备诊断特异性，因此实验检测意义应密切结合临床，综合分析。③多项凝血检测正常值，生理波动范围较大，DIC不同阶段的实验检测结果亦有差异，因此动态检测对DIC的诊断价值更大。
   1.血小板量与质
   (1)血小板计数减少：血小板减少是DIC最常见、最重要的实验室异常。Danus等认为，在非血小板增多性疾病患者，如果血小板数超过150×109/L，基本上可排除DIC诊断。DIC血小板减少的发生率一般在90%左右，而且多为重度减少。
   (2)平均血小板体积增大：循环中血小板正常体积平均为(10.46±2.80)fl，在DIC时，由于血小板大量破坏，年轻的血小板比例增加，故平均体积增大，可达(12.8±3.6)fl，而体积增大是血小板破坏加速的证据之一。
   (3)血小板功能异常：获得性血小板功能缺陷也是DIC常见的实验异常之一。在急性和慢性DIC，其异常率可达50%和90%。主要表现为：①聚集功能异常，早期聚集性增强，随后降低。DIC时纤维蛋白降解产物的形成，特别是早期纤维蛋白降解产物碎片X、Y可抑制血小板聚集。②抗纤维蛋白溶解活性明显降低。③黏附性异常，DIC早期黏附性增强，中、晚期可降低。
   (4)释放及代谢产物增加：DIC发病过程中，由于原发病，广泛血管内皮损伤及凝血酶等的作用，血小板大量活化，血浆中其释放及代谢产物明显增加，其中某些血小板特异性分子标志物的检测对DIC特别是慢性DIC的诊断具有较大意义。
   ①血小板因子Ⅳ(PF4)：PF4为血小板特异性蛋白之一。Fuster等动物实验发现，慢性DIC之犬，其PF4含量及活性增高2倍。我们的临床检测，亦证实此一变化，异常率约为70%。
   ②血栓烷B2(TXB2)：TXB2为血小板花生四烯酸的最终代谢产物之一。DIC时血浆TXB2明显增加，异常率可达90%左右。
   ③血小板α颗粒膜蛋白140(GMP-140)：GMP-140是血小板α颗粒膜、致密颗粒及溶酶体所特有的一种糖蛋白。新近发现血管内皮细胞中亦有其存在。DIC时，随着血小板的活化及破坏，GMP-140可释人血流或螯合于血小板表面，故血浆中及血小板表面分子数均可增加。
   2.凝血因子有关实验  既往的DIC实验检测中，传统凝血实验如纤维蛋白原，凝血酶原时间，APIT，因子Ⅴ、Ⅶ等，具有较重要的价值。近年来由于许多高灵敏度及特异性检测方法的开展，除纤维蛋白原外，其余项目的重要性已日趋降低。
   (1)纤维蛋白原：DIC患者血中纤维蛋白原减低甚为多见，其发生率约为70%。但DIC早期可呈升高。目前国内多以低于1.5g/L．或高于4.0g/L为减低或升高的标准。
   (2)凝血酶原时间(PT)：凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纤维蛋白原中任何一种因子的减少或缺乏，均可造成PT结果异常。DIC由于有前述多种凝血因子的大量消耗及降解，PT延长的发生率可高达85%～100%。通常以正常对照值(12～13s)延长3s以上为异常。DIC早期，由于血液处于高凝状态，故PT缩短亦有一定的诊断意义。
   (3)凝血酶凝固时间(TT)：影响TT结果的主要因素有三：①血浆纤维蛋白原含量减少；②血中肝素样物质增多。③血中纤维蛋白降解产物含量增高。由于DIC时上述因素均有可能出现异常，故TT延长极为多见，阳性率可达62%～85%。一般认为比正常对照值(17～22s)延长3s者，有助于DIC诊断。
   (4)激活的部分凝血激酶时间(APIT)：DIC时由于有多种凝血因子的消耗性减少及降解，APTT试验延长较多见。阳性率可达60%～70%。APIT正常值各实验室稍有差异。在40～50s。一般认为比正常对照值延长10s以上可有诊断意义。
   (5)其他凝血因子测定：如因子Ⅷ：C、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ，以及蛋白C、蛋白S测定，对DIC的诊断有一定的帮助。其中Ⅷ：C测定在肝病合并DIC的诊断上有重要价值。
   3.纤维蛋白单体(FM)及其复合物测定  按目前的认识，纤维蛋白形成及其降解产物产生，为患者有高凝血酶血症的重要依据。DIC时既有纤维蛋白形成的加速，又有继发性纤溶亢进，因此FM及纤维蛋白(原)降解产物(FDP)均呈增加，由FM与FDP形成的可溶性复合物也随之增多。
   (1)鱼精蛋白副凝固(3P)试验：鱼精蛋白能与FDP结合，使FM从可溶性FM-FDP复合物中分离出来，进而聚合形成纤维蛋白。DIC时此试验阳性率较高，在36.8%～78.3%。由于3P试验操作简单，阳性率较高，并有一定特异性，因此被视为DIC诊断中的一项重要实验指标。
   (2)乙醇胶(EGF)试验：本试验的原理及意义与3P试验相同，其在DIC的阳性率较低，约为50%，但特异性较高。
   (3)可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)测定：DIC患者SFMC增高，纤维蛋白原降低，因而SFMC/纤维蛋白原比值明显升高。而在手术或其他某些疾病时，尽管有SFMC增加，但由于纤维蛋白原往往有应激性增加，故其比值仅轻、中度升高，故有助于DIC与某些类似疾病的鉴别。
   4.纤维蛋白溶解测定  继发性纤维蛋白溶解亢进为DIC中、后期的重要病理变化之一，因而相应指标的检测在DIC特别是中、后期的诊断上具有重要意义。
   (1)优球蛋白溶解试验(ELT)：由于在酸性环境下沉淀的优球蛋白内含有纤溶酶原激活剂，因此可以由优球蛋白溶解速度测定纤维酶原激活剂的相对含量。纤溶亢进时，优球蛋白溶解时间常明显缩短(正常>120min)。本试验在DIC的阳性率较低，为28%-38%。(2)纤溶酶原(PLG)测定：DIC中、后期由于纤溶系统被激活，使大量纤溶酶原转化为纤溶酶，故血中纤溶酶原水平下降，正常值(刚果红显色法)3.5KU/L±0.7KU/L，DIC时阳性率为50%-70%。(3)纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物(FDP)测定：由于DIC中、后期纤维蛋白溶解亢进的发生率极高，因此FDP测定也是DIC的重要指标之一。