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基本信息

科室：内分泌科
别名： hypercortisolism 皮质醇增多综合征库欣综合症
症状：紫纹夜间头痛内分泌病性水肿
发病部位：暂无
多发人群：无特殊发病群体
相关疾病：暂无

概述

库欣综合征(Cushings syndrome)又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)或柯兴综合征。1912年，由Harvey Cushing首先报道。本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。

1.代谢紊乱库欣综合征的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌。ACTH分泌过多及其他肾上腺皮质激素的异常分泌也会引起相应的临床表现。
2.向心性肥胖为库欣综合征的典型临床表现。患者脸部及躯干部胖，四肢包括臀部不胖。满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是向心性肥胖的特征。少数患者尤其是儿童可表现为均匀性肥胖。库欣综合征患者多数为轻至中度肥胖，极少有重度肥胖。
3.糖异生作用增强高皮质醇血症使糖原异生作用加强，还可对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少。于是血糖上升，糖耐量低减，以致糖尿病。库欣综合征约有半数患者有糖耐量低减，约20%有显性糖尿病。如果患者有潜在的糖尿病倾向，则糖尿病更易表现出来。
4.负氮平衡状态库欣综合征患者蛋白质分解加速，合成减少，因而机体长期处于负氮平衡状态。长期负氮平衡可引起：肌肉萎缩无力，以肢带肌更为明显；因胶原蛋白减少而出现皮肤菲薄、宽大紫纹、皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑；骨基质减少，骨钙丢失而出现严重骨质疏松，表现为腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好发部位是肋骨和胸腰椎；伤口不易愈合。
5.高血压和低血钾是库欣综合征的重要临床表现。
6.发育障碍由于过量皮质醇会抑制生长激素的分泌，抑制性腺发育，因而少年儿童时期发病的库欣综合征患者，会出现生长停滞，青春期迟延。
7.对性功能的影响高皮质醇血症不仅直接影响性腺，还可对下丘脑-垂体前叶的促性腺激素分泌有抑制，因而库欣综合征患者性腺功能明显低下。女性表现为月经紊乱，继发闭经，极少有正常排卵。男性表现为性功能低下、阳萎。
8.精神症状多数较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定等。少数会出现类似躁狂忧郁或精神分裂症样的表现。
9.免疫功能抑制库欣综合征患者免疫功能受到抑制，易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣及体癣等。原有的已经稳定的结核病灶有可能活动。
10.其他
(1)库欣综合征患者泌尿系结石的发病率为15%～19%。
(2)还常有眼结合膜水肿，有的有轻度突眼。[收起] 1.代谢紊乱库欣综合征的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌。ACTH分泌过多及其他肾上腺皮质激素的异常分泌也会引起相应的临床表现。
2.向心性肥胖为库欣综合征的典型临床表现。患者脸部及躯干部胖，四肢包括臀部不胖。满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是向心性肥胖的特征。少数患者尤其是儿童可表现为均匀性肥胖。库欣综合征患者多数为轻至中度肥胖，极少有重度肥胖。
3.糖异生作用增强高皮质醇血症使糖原异生作用加强，还可对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少。于是血糖上升，糖耐量低减，以致糖尿病。库...[详细]

并发症

1.高尿钙和肾结石皮质醇促进尿钙排出，使尿钙明显增多，久病者可形成肾结石伴尿路结石症候群和异位钙盐沉积等表现。
2.高血压和低血钾长期高血压可导致左心衰竭、脑动脉硬化、脑卒中等。
3.少年儿童时期发病的库欣综合征患者，生长停滞，青春期迟延。

实验室检查

1.血皮质醇测定由于皮质醇分泌是脉冲式的，而且血皮质醇水平极易受情绪、静脉穿刺是否顺利等影响，单次血皮质醇测定对本病诊断的价值不大。血皮质醇昼夜节律的消失比早上单次测定有意义。下午4：00血皮质醇测定也有一定价值，但不如半夜0点。正常人0点皮质醇应＜5μg/dl。若患者取血前入睡困难，或取血不顺利，则即使半夜0点血皮质醇高于正常，也难以说明患者皮质醇分泌过多。
2.24h尿游离皮质醇测定(UFC) 可以避免血皮质醇的瞬时变化，也可以避免血中CBG浓度的影响，对库欣综合征的诊断有较大的价值，其诊断符合率约为98 %。24h尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)测定具有和U...[详细]

其他辅助检查

1.X线检查
(1)蝶鞍平片法或分层摄片法：由于库欣病患者的垂体肿瘤较小，平片法结果大多阴性，用蝶鞍分层片法部分病人仅有轻度的异常改变，且敏感度差，准确性不大。但如发现蝶鞍增大，有助于垂体瘤的诊断。
(2)肾上腺X线法：对肾上腺占位性病变的定位有帮助，但不能鉴别结节性增生与腺瘤。
2.CT检查由于CT扫描的每1层约10mm，对于直径＞10mm的垂体腺瘤，CT的分辨率良好，但对直径＜10mm的垂体微腺瘤，CT有可能遗漏，阳性率可达60%。所以CT。未发现垂体瘤者，不能排除微腺瘤的可能。
对肾上腺增生与腺瘤的检查，CT的作用大，分辨率好，因为肾上腺腺瘤的直径往往＞2cm。
注意：CT检查，要注射造影剂，为了防止变态反应，一般都给予10mg地塞米松；CT检查要安排在大剂量的地塞米松抑制试验以后，否则要间隔7天以上再做大剂量的地塞米松抑制试验。
3.磁共振(MRI)检查对库欣病，MRI是首选方法，与CT相比可较好地分辨下丘脑垂体及鞍旁结构(海绵窦、垂体柄和视交叉)，但对直径＜5mm的肿瘤，分辨率仍仅为50%。
4.B超对肾上腺增生与腺瘤好，属无创伤检查，方便、价廉、较准确。常用来与MRI，CT一起作库欣综合征的定位诊断。
5.其他
(1)131Ⅰ-α-碘化胆固醇肾上腺扫描：能显示肾上腺腺瘤的部位和功能；腺瘤侧浓集，对侧往往不显影，图像不如CT清晰。
(2)岩下窦ACTH测定(IPSS)：做选择性静脉取血，测ACTH。若病人经生化检查为库欣病，而CT等扫描为阴性，可做此检查。
从岩下窦(垂体的主要静脉流出通道)、颈静脉球及其他部位取血测ACTH，与末梢血中的ACTH比较：库欣病患者患侧岩下窦的血中ACTH与末梢血中ACTH的比值多≥2∶1；异位ACTH综合征测岩下窦的血与末梢血中的ACTH不会有梯度改变(一般≤1.5∶1)；若一侧岩下窦血中ACTH的水平与对侧相比≥1.4，说明垂体腺瘤局限于这一侧。另外选择性静脉取血查ACTH，还可判定可疑肿瘤部位是否有异位的ACTH分泌。
双侧岩下窦取血(IPSS)如结合CRH试验，可使诊断的精确性达到100%。Finding等认为，垂体性库欣病患者，其岩下窦与外周血中基础ACTH之比为11.7±4.4，在应用CRH后可增至50.8士18.3，而在异位ACTH综合征病人中，IPSS与外周血中基础ACTH之比为1.2士0.1，应用CRH后无变化。这在区分隐性ACIH综合征患者时特别需要。[收起] 1.X线检查
(1)蝶鞍平片法或分层摄片法：由于库欣病患者的垂体肿瘤较小，平片法结果大多阴性，用蝶鞍分层片法部分病人仅有轻度的异常改变，且敏感度差，准确性不大。但如发现蝶鞍增大，有助于垂体瘤的诊断。
(2)肾上腺X线法：对肾上腺占位性病变的定位有帮助，但不能鉴别结节性增生与腺瘤。
2.CT检查由于CT扫描的每1层约10mm，对于直径＞10mm的垂体腺瘤，CT的分辨率良好，但对直径＜10mm的垂体微腺瘤，CT有可能遗漏，阳性率可达60%。所以CT。未发现垂体瘤者，不能排除微腺瘤的可能。
对肾上腺增生与腺瘤的检查，CT的作用大，分辨率好，因为肾上腺腺瘤的...[详细]

诊断

库欣综合征的诊断一般分两步：①确定是否为库欣综合征；②明确库欣综合征的病因。这两步可穿插进行。
患者若有向心性肥胖、宽大紫纹、多血质、皮肤薄等典型临床表现，则可为库欣综合征的诊断提供重要线索。有典型表现的患者约占80%，但可只有其中的1、2项。有些病人表现不典型，因而库欣综合征应和其他疾病，如单纯性肥胖、高血压、糖尿病、多囊性卵巢综合征等相鉴别。有库欣综合征典型临床表现者，亦应小心地除外因长期应用糖皮质激素(包括局部应用)或饮用酒精饮料引起的类库欣综合征。
确定库欣综合征必须有高皮质醇血症的实验室依据：①血皮质醇测定。②24h尿游离皮质醇测定(UFC)。可以避免血皮质醇的瞬...[详细]

治疗

病因不同，库欣综合征的治疗方法有不同的选择。
对库欣病患者而言，肾上腺切除术是比较古老的方法。早期，国外多采用双侧肾上腺全切术，可明确解除高皮质醇血症的各种临床表现，但术后出现肾上腺皮质功能低下，需终生补充肾上腺皮质激素。手术危险性较大，手术病死率较高。另外，本法并未解决垂体ACTH分泌亢进的问题，相反，有8%～40%的患者术后会出现Nelson综合征。我国过去多采用肾上腺次全切除术，即一侧全切，另一侧大部切除。此法曾使不少患者的病情得到不同程度的缓解，但切多切少很难掌握，因而术后仍会有相当多患者出现肾上腺皮质功能低下或库欣病复发。肾上腺次全切加垂体放疗可以使疗效有所改善，但难以解决根本问题。双肾上腺全切术加肾上腺自体移植术在国内报道较多，有程度不等的效果，但远期疗效不肯定，移植的肾上腺组织成活率低。
1.垂体瘤手术开始于Cushing本人，为经额垂体瘤手术，已有60多年历史。但经额手术困难大，风险多，无法切除鞍内肿瘤，所以未获推广。20世纪70年代初，Hardy开创了在手术显微镜的帮助下，行经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术，取得了满意的疗效。此法很快获得推广。近20余年来在先进国家已成为库欣病治疗的首选。开始采用的是垂体瘤选择性摘除术，由于疗效不满意，决定扩大切除范围。现一般认为除了找到并切除垂体瘤外，还应将垂体前叶切除3/4～4/5。术后血皮质醇应降至正常以下。根据世界上若干中心较大系列的报道，本法治疗库欣病的治愈率在80%以上，术后复发率约在10%左右，多数患者术后出现一过性的垂体-肾上腺功能低下。出现低下者的复发率远低于术后肾上腺皮质功能正常者。常见的手术并发症为一过性尿崩症、脑脊液鼻漏、出血等，发生率不高，极少有因手术引起死亡者。北京协和医院于20世纪80年代初开始此项手术，已积累500余例手术的经验，其水平已达到国内外先进之列。
手术切除异位分泌ACTH的肿瘤对治疗异位ACTH综合征有可能得到很好的效果。凡体积小，恶性程度低的异位ACTH瘤，如支气管类癌手术切除可获得全愈。即使局部有淋巴结转移，切除这些淋巴结，加局部放疗，疗效仍良好。若肿瘤较大和周围粘连紧密，也应将原发肿瘤尽量切除，术后加局部放疗，可获得库欣综合征的缓解，延长患者寿命。如肿瘤已无法切除，或已有远处转移，或高度怀疑异位ACTH综合征但找不到ACTH分泌瘤，则应考虑做肾上腺切除术，以缓解严重威胁患者生命的高皮质醇血症。针对皮质醇合成的药物治疗对降低皮质醇也有帮助。
肾上腺皮质腺瘤是各类库欣综合征中治疗效果最好的一种类型。将腺瘤摘除，并保留已经萎缩的腺瘤外肾上腺，即可达到治愈的目的。手术一般采用腰部切口入路。近年来有人报道用腹腔镜方法。腹腔镜方法创伤小，术后恢复快，但技术要求比较高。腺瘤摘除后患者会有一段时间的肾上腺皮质功能低下，需要补充泼尼松，逐步缓慢撤药，半年左右可以停药。
肾上腺皮质腺癌的治疗仍很困难。早期诊断，争取在远处转移前将肿瘤切除，可获得良好的效果。如已有远处转移，手术切除原发肿瘤的效果显然不佳。药物治疗中首选为密妥坦。肾上腺皮质腺癌恶性程度较高，肿瘤体积大，周围浸润比较严重，常常在早期即有重要脏器(如肝、肺、脑)转移，因而总的预后不好。
肾上腺大结节增生一般应做双侧肾上腺切除术，术后长期用糖皮质激素替代治疗。
2.垂体放疗对于库欣病是一种重要的辅助治疗。60Co或直线加速器均有一定效果。有50%～80%的患者出现缓解，出现疗效的时间在放疗后0.5～1.5年，多数在2年之内。近年来有人应用γ-刀或X-刀于垂体瘤，疗效与直线加速器相仿。英国有些专家把垂体放疗列为首选之一，尤其是对儿童患者。
3.药物治疗对于库欣综合征(包括库欣病)也是一种辅助治疗，主要用于手术前的准备。手术后疗效不满意时用药物可达到暂时的病情缓解。常用药物见表2。

表中所列各药物中除赛庚啶外均作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇的合成酶，用药后有可能出现肾上腺皮质功能不全，对此可以通过补充地塞米松和将药物减量来克服。密妥坦对肾上腺皮质细胞有直接破坏作用，因而作用持久，被称为“药物性肾上腺切除”，适用于各种病因的库欣综合征，尤其适用于肾上腺皮质癌的治疗。其他药物对皮质醇合成酶的抑制都是短暂的，停药后，血皮质醇水平很快上升。由于用药后库欣病患者的ACTH分泌明显增加，ACTH对皮质醇分泌的促进作用会抵消药物对皮质醇的抑制作用，从而使药物不再有效。国内可以生产的是氨鲁米特和[收起] 病因不同，库欣综合征的治疗方法有不同的选择。
对库欣病患者而言，肾上腺切除术是比较古老的方法。早期，国外多采用双侧肾上腺全切术，可明确解除高皮质醇血症的各种临床表现，但术后出现肾上腺皮质功能低下，需终生补充肾上腺皮质激素。手术危险性较大，手术病死率较高。另外，本法并未解决垂体ACTH分泌亢进的问题，相反，有8%～40%的患者术后会出现Nelson综合征。我国过去多采用肾上腺次全切除术，即一侧全切，另一侧大部切除。此法曾使不少患者的病情得到不同程度的缓解，但切多切少很难掌握，因而术后仍会有相当多患者出现肾上腺皮质功能低下或库欣病复发。肾上腺次全切加垂体放疗可以使疗效有所改善，但难以解决...[详细]

预后

持续地糖皮质醇分泌过多将引起心脑血管病、血栓栓塞、感染等严重并发症，其中心力衰竭发生率27%，脑血管意外发生率13%。高血压的严重程度不一，50%以上患者舒张压超过13.3kPa(100mmHg)。病程长者，高血压的发生率增加，其严重程度亦成比例增加。长期高血压可导致心、肾、视网膜的变化，如不进行病因及抗高血压治疗，40%死于心血管并发症。在经过适当治疗后，血压可下降或恢复正常。久病者常伴肾小动脉硬化，因而治疗后血压仍不能降至正常。异源性ACTH综合征或肾上腺癌已转移者则预后极差。

预防

早期诊断，早期治疗，预防并发症。

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