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基本信息

科室：小儿普外科
别名：儿童腹股沟斜疝小儿斜疝 indirect inguinal hernia in children
症状：腹股沟部肿块
发病部位：暂无
多发人群：小儿、新生儿
相关疾病：腹股沟疝

概述

小儿腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia)多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，新生儿期即可发病，是一种先天性疾病。男性多见，右侧较左侧多2～3倍，双侧者少见，小儿外科常见的疾病之一。

1.腹膜鞘状突(Nuck管)未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝的病理基础胚胎第5周时睾丸始基起源于中肾，位于腹膜后第2～3腰椎旁。第8周时睾丸形成，第12周中肾退化，此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降，第28周时睾丸引带形成后，连接睾丸下极和阴囊之间，随引带的牵拉及腹腔内压力的传递，睾丸亦随之下降，穿过腹股沟管的内环口、外环口到阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突。正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内。当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化。如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液(图1，2)。女孩腹般沟管中含有圆韧带，...[详细]

发病机制

小儿腹股沟斜疝因腹腔脏器进入没有闭塞、并与腹腔相通的腹膜鞘状突，故未闭塞的腹膜鞘状突是先天性腹股沟斜疝的疝囊(图5)。斜疝疝囊起自腹股沟管内口，位于腹壁下动脉的外侧，沿腹股沟管走行,穿出腹壁，在精索的内前方并与精索紧贴，精索血管在输精管外侧，而且精索血管往往与输精管分离，手术中应特别注意。成人腹股沟斜疝则是在腹膜鞘状突闭塞之后，腹膜外突而形成疝囊，故疝囊与精索之间相对疏松(图6)。

小儿的腹股沟管很短，尤其新生儿和婴儿，长度约1cm左右，腹股沟管几乎从腹壁直接穿出，内环和外环近乎重叠。因此，婴幼儿手术时，不必切开外环即可完成疝囊高位结扎手术。
新生儿和婴儿大网膜很短，极少突入疝囊，疝内容物最多见的是小肠。新生儿和婴儿回盲部系膜固定尚不完善，活动度较大，盲肠、阑尾不仅可以疝入右侧疝囊，而且可以疝入左侧疝囊内。随着年龄的增长和大网膜的发育，年长儿童的大网膜可疝入疝囊。少数病儿的盲肠或膀胱构成疝囊壁的一部分，形成滑动疝(sliding hernia)。
疝囊颈细小或外环比较狭小的初发疝或小婴儿疝，在剧烈哭闹、阵咳时导致腹内压突然升高，可推挤较多脏器扩张疝环并进入疝囊，腹内压暂时降低时，疝环弹性回缩，疝内容不能回纳而发生嵌顿。小儿腹股沟斜疝嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后出现肠梗阻的症状和体征。由于局部疼痛和肠管绞痛，患儿越发哭闹，腹内压持续增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痉挛，加重嵌顿，难以还纳。较之成人，小儿的疝囊颈和疝环比较柔软，腹壁肌肉及筋膜组织薄弱，腹股沟管所受腹肌压力较小，肠系膜血管弹性也较好，故发生肠管绞窄、坏死者较少见，而且血液循环障碍由静脉回流受阻、淤血、水肿发展至肠坏死的进程相对缓慢。被嵌顿的肠管血液循环受阻，肠管可出现充血水肿、片状出血，肠管发绀，疝囊内多有渗液。肠管绞窄坏死后，阴囊内渗出液混浊、血性，阴囊红肿，并伴有全身中毒症状。精索长时间受压，睾丸血运受阻可发生梗死，发生率10%～15%。
女性病儿的疝内容物可有子宫、卵巢、输卵管，卵巢嵌顿和坏死的发生率高，阔韧带或卵巢血管蒂可进入疝囊并成为滑动疝疝囊的一部分。
根据腹膜鞘状突的闭塞程度以及疝囊与睾丸固有鞘膜腔的关系不同，小儿腹股沟斜疝分为睾丸疝和精索疝(hernia of spermatic cord)2种。睾丸疝的整个腹膜鞘状突未闭，疝囊由睾丸固有鞘膜腔和精索鞘膜构成，疝囊内可看到被鞘膜包裹的睾丸(图7)。精索疝的腹膜鞘状突近睾丸部分闭塞而精索部分鞘膜未闭，疝囊止于精索部，与睾丸固有鞘膜腔不通，疝囊内看不到睾丸。

[收起] 小儿腹股沟斜疝因腹腔脏器进入没有闭塞、并与腹腔相通的腹膜鞘状突，故未闭塞的腹膜鞘状突是先天性腹股沟斜疝的疝囊(图5)。斜疝疝囊起自腹股沟管内口，位于腹壁下动脉的外侧，沿腹股沟管走行,穿出腹壁，在精索的内前方并与精索紧贴，精索血管在输精管外侧，而且精索血管往往与输精管分离，手术中应特别注意。成人腹股沟斜疝则是在腹膜鞘状突闭塞之后，腹膜外突而形成疝囊，故疝囊与精索之间相对疏松(图6)。

小儿的腹股沟管很短，尤其新生儿和婴儿，长度约1cm左右，腹股沟管几乎从腹壁直接穿出，内环和外环近乎重叠。因此，婴幼儿手术时，不必切开外环即可完成疝囊高位结扎手术。
新生儿和婴儿大网膜很短...[详细]

临床表现

1.一般症状和体征多数在2岁以内发病，一般在生后数月出现症状与体征，生后1月内甚至在出生后第1次啼哭时即发病者并非鲜见。最初主要表现是腹股沟区可还纳性包块，当哭闹或其他原因致使腹内压增高时，包块可明显增大，安静、平卧、睡眠后包块可缩小或完全消失。一般不妨碍活动，不影响小儿正常发育。除非发生疝内容物嵌顿，很少有痛苦不适。年长儿可自述有坠胀感。
主要体征为腹股沟区可复性包块。包块大小不等，光滑柔软；包块较小者，多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到阴囊起始部，呈椭圆形；大者可突入阴囊，致阴囊肿大。无论包块位于阴囊内或精索处，其上界与腹股沟管、腹股沟内环均无明显界限，似有蒂柄通向腹腔内。内容物多为肠管，用手轻轻向上推挤，包块可还纳腹腔，还纳过程中有时可闻及肠鸣音。疝内容物还纳后可触及外环增大、松弛。刺激婴幼儿哭闹或嘱年长儿咳嗽的同时，将手指伸入外环可感觉有冲击感。以手指尖压住腹股沟管内环处，包块不能再膨出，移开手指后肿物再度出现。对继往有腹股沟区包块突出史、就诊时检查并未发现疝块的小儿，仔细检查局部可发现患侧腹股沟区较对侧饱满，疝内容物能坠入阴囊者其患侧阴囊较对侧大。将食指放在外环处在精索上方左右滑动时，可触及患侧精索较健侧增粗，并有两层丝绸摩擦的感觉(图8)。

此外，体格检查时应注意检查对侧是否亦有疝的存在。
2.小儿嵌顿性腹股沟斜疝(infantile incar cerated indirect inguinal hernia)的临床特点
(1)多发生于2岁以下婴幼儿，尤以疝囊颈细小、或外环比较狭小的初发疝、或小婴儿疝更易发生。国内学者报告524例小儿嵌顿性腹股沟斜疝中婴幼儿占90%，其中新生儿6例，婴儿111例，幼儿360例，学龄前至儿童仅47例。
(2)与成人相比，发生肠管绞窄、坏死者少见，而且出现的时间较晚。
(3)易导致睾丸萎缩及坏死，发生率10%～15%。
(4)多在一阵剧烈哭闹、咳嗽后，疝块突然增大、变硬，不能回纳并有触痛。嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后可出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等梗阻的症状。就诊较晚已发生绞窄者，阴囊可有水肿、发红、皮温增高、触痛等表现。并且有体温升高、白细胞增高、水电解质失衡和酸碱平衡紊乱、中毒性休克等全身表现。
3.早产儿腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia of premature infant)的临床特点
(1)发病率高：据统计，早产儿的发病率可高达9%～11%，而足月新生儿腹股沟疝的发病率仅为3.5%～5.0%；双侧腹股沟斜疝的发生也较一般足月新生儿常见，文献报告低出生体重儿患者中约55%为双侧腹股沟斜疝，早产儿患者中约44%为双侧腹股沟斜疝，而成熟婴儿双侧疝仅为总发生率的8%～10%。
(2)疝嵌顿和并发症的发生率高：据统计，早产儿嵌顿疝的发生率为年长儿的2～5倍，年龄小于3个月的小儿腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率为30%，显著高于一般小儿难复性嵌顿性腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率(7%～14%)。尤以腹股沟斜疝伴发隐睾，未降睾丸恰好位于腹股沟内环外侧者更易发生睾丸梗死。部分女婴的卵巢或输卵管可因疝囊压迫，或生殖器官自身扭转导致卵巢缺血梗死。
(3)肠管嵌顿和绞窄是其最为严重的并发症：一旦发生肠管嵌顿，全身症状重笃。可有胆汁性呕吐、明显腹胀等表现，疝入脏器呈黑色或暗蓝色。腹部X线平片示小肠梗阻征象。病情进展迅速，严重者可有中毒症状，如心动过速(脉率＞160次/min)，白细胞计数＞15×109/L、核左移，水电解质及酸碱平衡紊乱。
4.女性腹股沟斜疝(female indirect inguinal hernia)的临床特点
(1)发病率较男性低：虽然大约有30%的女婴在出生3～4个月后Nuck管仍未闭塞，但女性圆韧带通过的腹股沟管远较男性狭小，女性腹股沟斜疝的发病率显著低于男性。
美国Lichtenstein等报道6321例腹股沟疝中，男性占94%，而女性只占6%。国内童鹤翔等报告728例小儿腹股沟斜疝，女性56例，占7.7%。而日本学者堀隆报告1976～1984年日本红十字医疗中心小儿外科收治小儿腹股沟斜疝2211例，男孩1274例(占57.1%)，女孩937例(占42.9%)，男性发病率虽仍高于女性，但女孩发病率则明显高于其他学者的报告比率。他认为既往文献和学者报告女孩发病率低的原因可能是：①既往报告仅包括手术病例，若将未手术病例统计在内，则女孩发病率高于过去报告数；②女孩腹股沟斜疝症状轻，未能引起家长的注意，未到医院诊治；③医师对其认识不足，检查方法不当导致漏诊；④外科医师对女孩手术持消极态度，未对其手术治疗；⑤有自愈的可能性；⑥手术延期者居多等。他对同时出生1个月后就诊的237例腹股沟斜疝婴儿进行为期l～9年的调查，结果142例男孩中133例(占93.7%)已行手术治疗，而95例女孩中仅62例(占65.5%)行手术治疗。对儿童期亦有本病的136例母亲进行调查研究发现，儿童期手术者仅37例(占27.2%)，自愈者92例(占67.6%)；92例自愈者中成人后又发病者34例(占37%)，其中妊娠期发病者23例。
(2)嵌顿疝的比率高：女性腹股沟管狭小，故发生嵌顿的几率高，而且易导致嵌顿的子宫、卵巢、输卵管绞窄坏死，年龄越小发生率越高。有人报告未满1岁的267例女婴腹股沟斜疝中，133例有卵巢疝入。
(3)滑动疝的比率高：由于反复嵌顿、慢性炎症刺激等因素，女孩斜疝容易发生粘连并形成滑动疝。据统计，女性滑动疝占腹股沟斜疝12.5%，男性仅占0.9%。女孩滑动性疝的临床特点有：发病年龄小，包块易脱出，外环口较大而松弛，包块大、形态不规则，在女婴及女童滑动疝中附件及子宫多见而且易嵌顿，卵巢嵌顿时局部症状重而全身症状轻，肠管嵌顿时则全身症状重。
(4)女性病儿因腹股沟区的特殊解剖结构，除嵌顿疝外多无症状：大部分病儿就诊时往往无包块存在，但有腹股沟区可复性包块病史。增加腹压时，可见患侧腹股沟区或大阴唇上方皮肤稍隆起或出现球型包块，可还纳。外环表面可触及患侧子宫圆韧带较健侧粗。
发生嵌顿后，患侧腹股沟区可见包块。如内容物为卵巢，有时可触及实质性轮廓。部分病儿其包块常不显著，仅见外环口有一隆起。直肠指诊，患侧内环较饱满或可以触及索状物。[收起] 1.一般症状和体征多数在2岁以内发病，一般在生后数月出现症状与体征，生后1月内甚至在出生后第1次啼哭时即发病者并非鲜见。最初主要表现是腹股沟区可还纳性包块，当哭闹或其他原因致使腹内压增高时，包块可明显增大，安静、平卧、睡眠后包块可缩小或完全消失。一般不妨碍活动，不影响小儿正常发育。除非发生疝内容物嵌顿，很少有痛苦不适。年长儿可自述有坠胀感。
主要体征为腹股沟区可复性包块。包块大小不等，光滑柔软；包块较小者，多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到阴囊起始部，呈椭圆形；大者可突入阴囊，致阴囊肿大。无论包块位于阴囊内或精索处，其上界与腹股沟管、腹股沟内环均无明显界限，似有蒂柄通向腹腔内。内...[详细]

并发症

可并发急性机械性肠梗阻，若形成绞窄性疝，肠管可坏死，发生腹膜炎，重者可致感染性休克。

实验室检查

一般病症，常规检查均正常，但如并发全身中毒症状，可有感染性血象，白细胞显著增高，甚至血小板减少等。

其他辅助检查

可做B超检查，明确腹股沟处肿块性质，可做透光试验和X线片检查，以助诊断和鉴别诊断。

诊断

典型斜疝有还纳现象或还纳的历史者诊断无困难。不能还纳或部分还纳者，首先应与睾丸鞘膜积液鉴别，主要鉴别方法可靠透光试验。透光试验的做法是以手电筒灯泡直接照射肿物时，可见卵圆形肿物全部红亮，即系鞘膜积液。如果只是灯泡接触的部位红亮则为阴性。小婴儿诊断困难时，首先可行肛门指诊，试扪腹股沟内环处是否有疝入的肠管。必要时可以照腹股沟肿物切线位X线片，X线透明者为含气的囊可以诊断为疝。禁忌做盲目穿刺试验。
嵌闭疝的诊断多无困难。由于疝的突然不能还纳，小儿立即表现腹痛、哭闹，局部压痛、频频呕吐等，则可确诊。但小儿肺炎或婴儿腹泻等晚期腹胀患儿，也可突然发生呕吐、便秘等功能性肠梗阻症状，此时可因腹压增...[详细]

治疗

从理论上讲，小儿腹股沟疝有自愈的可能，临床上也见到少数自愈的病例，但等待自愈是不可取的。
1.非手术疗法
(1)疝带疗法：是应用疝带压迫内环和腹股沟部，进而阻止疝内容物疝出，等待腹膜鞘状突在出生后继续闭塞，以期增加疝“愈合”的机会。据薛璇英等(1989)报告，应用该法治疗腹膜鞘突未闭、无腹股沟管处肌肉薄弱或缺损的小儿腹股沟斜疝100余例，疝闭合率达70%。
此法多用于婴儿，但对较大的疝或年龄在3、4个月以上的小儿，治愈疝的可能性极小。而且婴幼儿棉纱束带或疝带不易固定，易被尿液粪渍浸污，并可压迫或擦伤皮肤；长期使用不仅使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加嵌顿疝的发生率，甚至影响睾丸血运、或导致腹股沟管局部粘连进而增加手术困难和并发症。对6个月以内的婴儿或有严重疾病不宜手术者，可采用疝带治疗。
①棉纱束带法：使病儿平卧，将疝内容还纳入腹腔；取长棉纱束带对折成双头，折端放置于内环体表投影处及腹股沟管区；双头从髂嵴上方自背后绕到对侧腰部，返回到腹前部后将双头穿过折端，使形成扣环，正好压迫内环；再经过腹股沟部转向后方至臀上方腰部打结。可在内、外环处垫以棉纱或海绵，以加强压迫、减少皮肤擦伤(图9)。

②佩戴疝带法：佩戴疝带用尼龙带制成，以具有弹性和拉力的疝盖帽防止小肠从腹股沟管旁疝出。其结构包括：腰围(新生儿35～40cm，婴儿40～45cm，幼儿50～55cm，儿童60～65cm)；半圆环；疝帽(四周有松紧带牵拉、具有弹性)；大腿固定带(图10)。

使用时，首先回纳疝内容物入腹腔，将疝帽覆盖于腹股沟管疝内环处，固定腰围，将大腿固定带由会阴部向下绕过大腿后沿臀外缘向上，与同侧半圆环结扎固定(图11)。

疝带固定时须注意有无疝内容物疝出及松紧是否适宜。单侧疝先固定患侧，双侧疝可先后固定两侧。佩戴该疝带后，患儿可下地随意行动，不妨碍大小便，若有污染应及时清洗。如佩戴不合适或有疝内容物疝出，须重新固定。每天松解、清洗臀部后再佩戴。
疝带固定时间新生儿、婴儿一般2～3周，不再有疝内容物疝出即视为痊愈，如再疝出，继续佩戴、固定1个月，重复检查；1岁以上小儿2～3个月，松解疝带约1周未疝出即为疝已闭合，如仍有疝出时，可再固定；年龄较大儿童，如伴有腹肌薄弱、疝环大，固定3～4个月后仍有疝出者，宜转手术治疗。
(2)注射疗法：是向腹股沟管内注射黏合剂或硬化剂(如石炭酸甘油、复方奎宁)，造成疝囊或疝囊颈周围组织无菌性炎症，形成粘连而致疝囊闭合的方法。
20世纪30～40年代，欧美曾风行一时。周德凯等(1996)报告，我国20世纪80～90年代仍有人应用此法治疗腹股沟斜疝。大量临床资料显示，该方法有以下弊端：①不能从根本上牢固地关闭疝囊颈，随着腹压的增加，闭合的疝囊颈可能被冲开；②硬化剂进入腹腔后易引起腹膜炎、肠粘连或肠坏死；③易导致输精管和血管粘连、损伤；④腹股沟管局部瘢痕组织收缩使睾丸上缩招致医源性隐睾，影响睾丸发育；⑤腹股沟管局部形成瘢痕及组织粘连，注射治疗无效、需手术治疗者，手术的难度和手术并发症的发生率大大增加。故该方法已摒弃不用。
(3)嵌顿疝手法复位：
①适应证和禁忌证：由于小儿腹股沟管短，腹肌薄弱腹股沟管所受腹肌压力小，疝囊颈和内环较成人松软，外环口纤维组织亦较幼嫩，血管弹性好等解剖和生理特点，嵌顿后往往仅发生静脉回流受阻，而动脉血流受影响小，疝内容物从被嵌顿到坏死的病理进程比较缓慢，有利于实施手法复位。再者，嵌顿后疝囊周围组织水肿致使解剖关系不清，使原本就菲薄易撕裂的疝囊壁更加脆弱，增加了手术的难度。故对嵌顿12h以内者，一般不急于手术，可试行手法复位。唐伟椿等报告524例嵌顿性腹股沟斜疝，其中509例(97.1%)门诊手法复位，仅15例急症手术治疗。
但对下列情况应视为手法复位的禁忌：A.嵌顿已超过12h者；B.试行手法复位治疗失败者；C.新生儿嵌顿疝，难于判断嵌顿时间者；D.局部或阴囊红、痛明显者；E.已出现便血等绞窄征象者，或全身情况差，出现严重脱水和酸中毒、腹膜炎体征者；F.嵌顿的疝内容物为实质性脏器，尤其女婴嵌顿疝内容物常为卵巢和输卵管，复位困难且易致其损伤者。
须指出的是，嵌顿时间长短并非是否手法复位的决定性因素，应采取个体化原则，结合病史、局部和全身情况而定。若疝块张力不大，阴囊无水肿、发红，全身情况尚好，虽嵌顿时间已超过12h，仍可试行手法复位；新生儿嵌顿疝并非手法复位之禁忌，是否手法复位，亦应依据局部和全身情况而定。肖兰福等人报告40例新生儿嵌顿疝，其中非手术成功率27.5%。主张如无绞窄坏死征象，可在手术准备的同时，在基础麻醉下试行手法复位，若能成功可在复位后适当时机手术，以减少急症手术之诸多不利因素所导致的并发症的发生。
②操作步骤：A.手法复位前先给予适量的解痉及镇静剂，如苯巴比妥(鲁米那)和山莨菪碱(654-2)等；B.垫高病儿臀部并屈髋屈膝，使腹肌松弛；C.病儿安静或睡眠后，术者用左手拇指及食指在外环处轻柔按摩，以使局部水肿减轻、缓解痉挛和使腹壁肌肉松弛。然后将左手拇指和食指分别放在外环口两侧以固定“疝蒂”，阻止复位时疝内容物被推挤到外环上方，并防止疝内容物在复位时因挤压滑入腹壁组织间隙形成腹壁间疝；D.右手五指握住并托起疝块，手指并拢紧压疝块底部，向外环和腹股沟管方向均匀持续地加压推挤。此时患儿多醒来并哭闹，在其哭闹腹内压增加时，右手应持续用力以保复位压力不减，在病儿换气、腹压降低的短暂时间内，适当增加推挤力，以促使疝内容物复位。在复位的瞬间，术者能清楚地感觉到疝块滑入腹腔而消失，有时可听到肠管回纳腹腔时的“咕噜”声。
复位后，疝块消失，腹股沟管及阴囊外形恢复正常，睾丸位置正常；病儿局部疼痛和腹痛消失，呕吐停止，腹胀减轻，排气或排便。而且由于复位前剧烈哭闹、体力消耗很大，复位后多数病儿非常疲惫，安静入睡。
估计无疝内容物绞窄坏死的病儿，如首次手法不成功，可在做急症手术准备的同时，让病儿安静睡眠、休息，在术前再试行手法复位一次，不少病儿可复位成功。由于疝内容物嵌顿后患儿哭闹剧烈，致使腹内处于持续高压状态，加之腹壁肌肉的反射性痉挛，疝内容物多难以自行还纳。但在镇静睡眠或麻[收起] 从理论上讲，小儿腹股沟疝有自愈的可能，临床上也见到少数自愈的病例，但等待自愈是不可取的。
1.非手术疗法
(1)疝带疗法：是应用疝带压迫内环和腹股沟部，进而阻止疝内容物疝出，等待腹膜鞘状突在出生后继续闭塞，以期增加疝“愈合”的机会。据薛璇英等(1989)报告，应用该法治疗腹膜鞘突未闭、无腹股沟管处肌肉薄弱或缺损的小儿腹股沟斜疝100余例，疝闭合率达70%。
此法多用于婴儿，但对较大的疝或年龄在3、4个月以上的小儿，治愈疝的可能性极小。而且婴幼儿棉纱束带或疝带不易固定，易被尿液粪渍浸污，并可压迫或擦伤皮肤；长期使用不仅使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加嵌顿疝的发...[详细]

预后

一般可复性疝并不影响小儿的生长发育，6个月以内婴儿的小型疝有自愈可能。无并发症的疝一般无病死率。如不能自愈或未予治疗则逐渐增大，妨碍病儿行动，并且随时有嵌闭的可能，年龄越小，嵌闭率越高，危险性越大。

预防

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小儿腹股沟斜疝