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基本信息

科室：皮肤科
别名： drug eruption 药物疹药物皮炎
症状：发热皮疹淋巴结肿大
发病部位：暂无
多发人群：可见于各个年龄段
相关疾病：皮炎

概述

药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)是指药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应，是药物反应中最常见的反应。亦称药疹(drug eruption)，中医称本病为药物毒。

病因

药物性皮炎的发病率约在1%～3%之间，十分准确的统计尚不肯定，但随着药品种类的增加，仍有增长趋势，所涉及的致病药物中以抗生素为多，其次为解热镇痛类、安眠镇静类等，近年来中草药引起者不断有报告。

1.全身症状常呈急性发病，轻者可无全身症状，重者可在发疹前后或同时伴有不同程度的全身症状。
(1)药物热：一般在用药后一周左右发生，短者仅1～2天，长者可达数周。可单独发生，但多与皮疹同时发生。热型大多为弛张型，也可为稽留型，重者可达40℃以上，一般停药后1～2天内体温可下降。
(2)过敏性休克：是药物反应中最严重的一种，属全身性速发型变态反应。通常发病急骤，一般在用药后5～30min发生，少数可在连续用药过程中发生。以急性循环衰竭为主要特征，若不及时抢救，常可危及生命。最常见由青霉素，其次为链霉素、普鲁卡因等引起。多见于20～40岁成人，女较男为多。主要临床表现是迅速出现休克，即血压急骤降到10.6/6.0kPa以下，出现意识障碍，轻则意识朦胧，重则意识丧失。在休克出现之前或同时常出现以下症状：
①皮肤黏膜：皮肤潮红，瘙痒，继之出现荨麻疹、血管神经性水肿，鼻、眼、咽喉等处黏膜也出现水肿，尤其喉头水肿严重者可致呼吸困难甚至窒息；
②呼吸系统：由于喉头、气管及肺间质水肿，痰液增多，并有支气管痉挛，患者出现胸闷、哮喘、憋气、发绀和呼吸困难，甚至呼吸停止；
③循环系统：出现心悸、出汗、脉细速、面色苍白、肢冷、发绀、血压迅速下降，最终心跳停止；
④消化系统：可有恶心、呕吐、肠绞痛、腹泻等；
⑤意识改变：开始烦躁、恐惧、头晕，继之出现意识朦胧甚至昏迷。
(3)内脏损害：较皮肤损害少见，由于药物毒性作用或变态反应所致。包括：
①肝脏反应：可表现为中毒性肝炎，谷丙转氨酶往往增高，严重者可致黄色肝萎缩而死亡。常见引起的药物有砜类、磺胺等；
②肾脏反应：临床表现与肾炎类似，有时可发生急性肾功能衰竭。引起的药物有青霉素、磺胺、利福平、头孢菌素和苯妥因等；
③造血器官反应：表现有贫血、白细胞或血小板减少等，引起的药物有砜类、磺胺等。
2.皮肤黏膜损害皮肤发疹类型复杂，是多种多样的，可以类似其他皮肤病和发疹性传染病，但基本特点是发病突然，一般均对称分布(固定型药疹除外)，泛发全身或偶仅限于局部，损害多形，常伴瘙痒。临床上按皮损形态可分为以下几种：
(1)猩红热或麻疹样红斑：较为常见，皮损呈弥漫性鲜红色斑或呈米粒至稍大红色斑疹，密集对称，常从面颈部开始向躯干及四肢蔓延，1～5天内遍及全身，酷似猩红热或麻疹，是药疹最常见的一种。可伴高热、头痛、全身不适等。患者一般全身状况良好，缺乏猩红热或麻疹的其他临床特征，自觉瘙痒。经过1周左右，重者2～3周，出现糠秕样或大小片状脱屑而愈。常见引起的药物为磺胺、青霉素、链霉素、巴比妥类、安替比林、酚酞等。若不及时停药、治疗，甚至重复用致敏药物，少数患者可演变为剥脱性皮炎。
(2)重症多形红斑型：本型为重症药疹，症状类似恶性大疱性红斑。发病前可有全身倦怠、头痛、寒战、发热、关节痛等，发疹部位主要在口腔、外阴部、肛门周围及其黏膜，亦可见于躯干、颜面、四肢。初发为大小不等、略呈水肿性红斑或斑丘疹，大小自指盖至各种钱币大，境界清楚，红斑表面可迅速出现大疱，疱液澄清或混有血液，疱壁较薄易破，破后呈红色糜烂面，干燥后结成浆痂(图1，2)。自觉症状有轻重不等瘙痒及疼痛。由于口腔黏膜受损，患者言语进食时均感痛苦。患者以儿童多见，病程为4周左右，在未用激素前其死亡率高达30%，在经过中亦可出现呼吸道损害引起支气管炎和肺炎，间有胸腔积液，眼损害可致盲，可有严重的肾损害。

(3)剥脱性皮炎：属重型药疹，发病前先有皮肤瘙痒、全身不适、寒战、高热、头痛等前驱症，发病后类似败血症的高热(39～40℃以上)。皮疹开始为弥漫性红斑、或有多数米粒大小红色小丘疹，皮损发展迅速，全身潮红水肿显著，倾向湿润糜烂，全身几无完肤，严重者浆液性渗出显著，浸湿被褥。全身因渗出物分解，有特异的腥臭味。继之结痂，如病情好转，红肿渐消退，全身出现大片叶状鳞屑脱落，犹如败叶(图3，4)。黏膜亦可受累，发生结膜炎、口腔炎及外耳道化脓。掌跖由于角质增厚，表皮剥脱时呈破手套或袜套状。全部病程长达2～3个月，由于卧床较久，极易继发褥疮、支气管肺炎，甚至败血症及心力衰竭等而致生命危险。易引起全身营养障碍，并可并发黄疸性肝炎、蛋白尿等，值得注意。常见引起药物为砷剂、磺胺、氯丙嗪、青霉素、链霉素等。由砷剂引起者，治愈后遗留弥漫性色素沉着，特名为砷黑皮症，此外屡见毛发脱落、指、趾甲变厚，指甲上有横的贝奥(beau)线(表1～3)。

(4)大疱性表皮坏死松解型：本型是药疹中最严重的一种：
①发病急剧，常有高热(40℃左右)，患者烦躁不安，重者神志恍惚，甚至昏迷；
②皮损常先发于腋窝、腹股沟等部位。呈大片鲜红或紫红色斑，自觉灼痛，迅速扩大并融合，一二天内可遍布全身，数天内变为棕黑色。表面出现疱壁菲薄松弛的大疱及表皮松解，形成皱纹样外观，Nikolsky征阳性。大疱极易破裂，破裂后形成深红色糜烂面(图5)，酷似二度烧伤。

③口腔、支气管、食管、眼结膜等黏膜以及肝、肾、心等内脏均可受累。
④如及时适当治疗，无合并症者约3～4周可治愈，一般病程不超过一个月。如抢救不及时，可死于感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血。
(5)固定性药疹：该型为常见的一型，其特点表现为：
①皮疹常为圆形或椭圆形水肿性红斑，大小自指盖至各种钱币大，微高出皮面，境界明显。常为一个或数个，分布不对称。愈后遗留暗褐色色素沉着斑，经久不退，有诊断价值。下次复发时，于原斑中央出现暗红色，边缘呈鲜红色，且较前扩大。每次复发时除原斑炎症显著外，并可有新的红斑出现(图6)。有时表面可有大疱，疱壁弛缓，易于破裂。自觉瘙痒。

②发病部位：皮肤黏膜均可累及，而以皮肤黏膜交界处如口周、外阴、肛门周围等处特别多见。数目较多时，亦可见于躯干、四肢等处。
③引起本型药疹的药物很多，最常见者为酚酞、磺胺、四环素、巴比妥类、安替比林等。交叉反应见于四环素族类药物，但磺胺药物激发试验未发现交叉反应。有些患者仅需微小药量即可发生固定性药疹。
(6)湿疹皮炎型：急性者有红斑、丘疹、小疱、脓疱等；慢性者有皮肤干燥、浸润肥厚等，类似慢性湿疹。自觉剧烈瘙痒。本型特点是先由外用药引起局部变应性接触性皮炎，以后再内服或注射同一类似药物，出现全身泛发性湿疹样改变，病程常在1个月以上。常见引起的药物为磺胺类、呋喃西林或抗生素类药物。
(7)荨麻疹和血管水肿型：较常见，突然发病，自觉剧痒，可伴刺痛或触痛。随即全身出现大小、形态不一的红色风团，有的患者还出现口唇、眼睑及包皮红肿；重者喉头与声带水肿。可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛以及呼吸困难等。少数患者亦可为血清病样综合征、过敏性休克时的一个症状。它可以通过IgE介导、免疫复合物形成、药物直接作用于肥大细胞、嗜碱性粒细胞和(或)改变花生四烯酸代谢等机制致病。药物亦可引起慢性荨麻疹，阿司匹林常能加重病程。常见引起的药物为青霉素，其次为阿司匹林、非那西汀、苯巴比妥和血清制剂，如破伤风抗毒素等。停药后风团持续时间较长，约几天至几个月。
(8)血清病型：多发生在用药后1～2周内，常有荨麻疹、发热、关节酸痛和淋巴结肿大。与真性血清病相比，免疫复合物、低补体血症、血管炎和肾损害罕见。症状在停药后消退，大多数病例在反复应用可疑药物后仍可再发。在临床上类似血清病，尽管认为由免疫复合物依赖型免疫反应所致，但详细机制尚不清楚。引起的药物有青霉素、头孢菌素、磺胺、呋喃唑酮(痢特灵)、别嘌呤醇、二苯基乙内酰脲、非甾体抗炎药、放射造影介质等。
(9)光敏皮炎型：显著特点是发生在日光暴露部位，而未暴露部很少发生。由外用化学药物或内服而引起，皮疹形态与湿疹相似，停用药物后皮疹仍可持续数周。当再次应用本药，加上光线照射皮肤可于48h内引起湿疹样反应。常见引起的药物有磺胺类、噻嗪类利尿剂和酚噻嗪类、奎宁等。
(10)紫癜型：较少见，皮肤黏膜出现瘀斑、水疱、大疱、血疱、坏死等，血小板可减少。可伴发热、关节痛、肝大及神经系统症状，引起的药物有磺胺、安替比林、非那西丁、阿司匹林、青霉素、链霉素、奎宁、苯巴比妥、苯妥英钠、麦角、颠茄、铋剂、砷剂、汞剂和碘化钾等。
(11)红斑狼疮型：此型少见，有统计药物引起者占系统性红斑狼疮的3%～12%。临床表现皮肤受累较少见，约有25%病例出现，无性别差异，肾和中枢神经系统病亦罕见，补体正常，抗dsDNA抗体阴性。常见引起的药物有普鲁卡因胺、肼苯达嗪、苯妥英钠、异烟肼以及灰黄霉素等50～100多种药。其发病机制尚不清楚。
(12)痤疮样型：皮肤损害和寻常性痤疮相似，发病缓慢，潜伏期长，多于服药后1～2月后发疹，停药后迁延数月方愈。主要由碘、溴剂(图7)及皮质类固醇激素或口服避孕药、异烟肼引起。

[收起] 1.全身症状常呈急性发病，轻者可无全身症状，重者可在发疹前后或同时伴有不同程度的全身症状。
(1)药物热：一般在用药后一周左右发生，短者仅1～2天，长者可达数周。可单独发生，但多与皮疹同时发生。热型大多为弛张型，也可为稽留型，重者可达40℃以上，一般停药后1～2天内体温可下降。
(2)过敏性休克：是药物反应中最严重的一种，属全身性速发型变态反应。通常发病急骤，一般在用药后5～30min发生，少数可在连续用药过程中发生。以急性循环衰竭为主要特征，若不及时抢救，常可危及生命。最常见由青霉素，其次为链霉素、普鲁卡因等引起。多见于20～40岁成人，女较男为多。主要临床表现是迅速...[详细]

并发症

剥脱性皮炎极易继发褥疮、支气管肺炎，甚至败血症及心力衰竭等而致生命危险。易引起全身营养障碍，并可并发黄疸性肝炎、蛋白尿等。

实验室检查

1.血常规检查嗜酸性粒细胞常增加，白细胞可增高，有时亦出现白细胞、红细胞、血小板减少者。
2.如有内脏反应，应进行相应的有关检查，如肝、肾功能检查。
3.药物过敏试验
(1)体内试验：①斑贴试验(patch test)：在药疹中阳性率较低，曾报道阳性率为31.5%，对苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平的阳性率较高。斑贴试验比较安全、简便，如果出现阳性则不需要再做皮内试验及激发试验。青霉素及头孢菌素类浓度可选10%～20%较好，基质用凡士林或70%酒精阳性率较高，卡马西平浓度应为3%～10%。②皮内试验：主要用于检测Ⅰ型变态反应，阳性率可达89.7%，对青霉素、头孢菌素类和金盐制剂阳性率较高。应从低浓度开始，结果阴性时再逐渐加大浓度，这样会比较安全。③激发试验：药物性皮炎消退后一定时期(1～2个月)，用致敏药物仿照原来的给药途径，再次给药以观察反应情况来进行判断。该方法可靠，但十分危险，对重症药疹不能应用。在发疹型药疹，激发试验严重者可发展为剥脱性皮炎。本法可用于固定性红斑及无潜在性危险的红斑型，用药量要因人而异，在较重者激发药量要小，轻者药量可大，一般初次激发药量为1/10常量或更小，若无反应，则再次激发药量增加至1/10～1/4，而后依次1/2直至全量，每次激发应观察6～24h，若无反应再进行一次激发。对受试者应密切观察。
(2)体外试验：
①血清中特异性抗体检测：血清中的抗体包括IgG、IgM、IgA和IgE，检测方法有放射性免疫测定(radioallergo-sorbent assay，RAST)，微量血球凝集试验(hemagglutination)和酶联免疫吸附试验(enzyrme-linked immunosobent assay，ELISA)， RAST是用于检测Ⅰ型变态反应药疹IgE的检测方法。有学者证明了敏感的血球凝集反应能探测少量的青霉素唑酰IgG和IgM抗体，后又发现1/4青霉素发疹型药疹患者中有高滴度的IgM血球凝集抗体。用改良ELISA法检测青霉噻唑酰抗体(IgG和IgM)阳性率较高，但也发现青霉素治疗的部分非药疹患者体内也存在着青霉素特异性IgM抗体，所以此检测在诊断应用中受到限制。
②嗜碱细胞脱颗粒：用患者嗜碱性粒细胞与致敏药物(直接法)或用兔嗜碱性粒细胞与患者血清加致敏药物(间接法)，使其脱颗粒以检查药物过敏原。仅用于Ⅰ型变态反应。
③淋巴细胞转化试验(SLTT)：外周血中致敏的小淋巴细胞在药物(特异性抗原)刺激下，于试管中培养2～3天，可转化成淋巴母细胞而发生增殖分裂的一种方法。有发现60%复方新诺明过敏的患者SLTT阳性，国内有研究证明其阳性率53.7%。虽然SLTT敏感性较低，但其特异性高，至今尚无假阳性报道，故不失为药疹的一个实验诊断方法。
④巨噬细胞游走抑制试验(MIF试验)：将患者淋巴细胞＋豚鼠巨噬细胞＋被检药物，孵育24h后观察结果。发现其阳性率可达53%～70%。
⑤淋巴细胞毒性检测：在抗癫痫药物(如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平)及磺胺类药物引起的发疹性药疹，由于考虑与药物代谢产物解毒过程中某些酶缺陷而引起的毒性有关。故可用本试验，用可疑药物与患者淋巴细胞在体外培养，观察淋巴细胞的死亡数量以检测其药物毒性。结果7例磺胺药疹均阳性，50例抗癫痫药疹有40例阳性。目前本试验仍处于研究阶段。
上述体外试验应用范围局限，重复性及稳定性仍不够，操作繁杂，临床上尚难普遍开展应用。[收起] 1.血常规检查嗜酸性粒细胞常增加，白细胞可增高，有时亦出现白细胞、红细胞、血小板减少者。
2.如有内脏反应，应进行相应的有关检查，如肝、肾功能检查。
3.药物过敏试验
(1)体内试验：①斑贴试验(patch test)：在药疹中阳性率较低，曾报道阳性率为31.5%，对苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平的阳性率较高。斑贴试验比较安全、简便，如果出现阳性则不需要再做皮内试验及激发试验。青霉素及头孢菌素类浓度可选10%～20%较好，基质用凡士林或70%酒精阳性率较高，卡马西平浓度应为3%～10%。②皮内试验：主要用于检测Ⅰ型变态反应，阳性率可达89.7%，对青霉素、头孢菌...[详细]

其他辅助检查

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诊断

1.发病前有用药史，停用后易于治愈。
2.有一定潜伏期，长短不定，第一次发病多在用药后5～20天内，再用药常在24h内发病。短者可在用药后瞬间或数分钟内发病。
3.发病突然，常呈全身性、对称性，偶仅限于局部而不对称。
4.自觉瘙痒，有时较著明，重者可伴发全身症状，如发热、倦怠、全身不适等。
5.皮疹类型复杂，色泽鲜艳，可呈现红斑、丘疹、结节、荨麻疹、血管神经性水肿、痤疮样、猩红热或麻疹样、紫癜、水疱、大疱等。严重者可有剥脱性皮炎、重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解症等。
6.大多急性经过，一般在原因除去后约1～3个月即可治愈。轻者2～3...[详细]

治疗

1.全身治疗 ①立即停用一切可疑药物。②促进排泄：已进入体内的致敏药物，应尽力设法促进排泄，多饮水或静脉输液，给以泻剂或利尿剂等。③抗过敏治疗：抗组胺类药物内服或注射，静脉注射硫代硫酸钠、钙剂等，内服维生素C。④皮质类固醇激素要早期、足量应用，尤其对病情较重、皮损广泛者要及早应用。
轻症者：一般给抗组胺类药物、维生素C、或口服泼尼松30～40mg/d，病情缓解后减量以至停用。局部对症治疗。
重症者：如重症大疱性多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱性表皮坏死松解症型。应采取以下措施。
(1)早期给足量皮质类固醇激素，一般用静滴氢化可的松300～400mg或地塞米松7.5～15mg/d加维生素C 2～3g加入5%～10%葡萄糖液1000～2000ml中静脉滴注，至病情缓解稳定后，改用泼尼松或地塞米松口服，注意勿过早减量。
(2)防止继发感染：
①视病情选用抗生素，在长期大剂量应用皮质类固醇激素或抗生素时，应注意继发真菌感染。
②严格采取消毒隔离措施，患者应住隔离室，病房定期消毒，被褥床单要及时更换、消毒，医护人员在治疗护理中要做到无菌操作。
③注意水电解质平衡，纠正电解质紊乱。
④加强支持疗法：视病情需要给以能量合剂、保肝药、多次小量输血或血浆，间断补充人血白蛋白等。
⑤加强护理：给高蛋白高碳水化合物饮食，病室保持温暖、通风，慎防患者受寒，防止发生褥疮，保持大便通畅。
⑥对口腔黏膜损害可涂布2%冰片10%青黛甘油，用2%碳酸氢钠溶液或3%硼酸水漱口，外阴、肛门糜烂者用0.1%依沙吖啶(雷佛奴尔)溶液湿敷。眼部损害应选用适当眼药水或膏外用点眼。
⑦治疗期间必须随时注意全身及发疹情况。尤以对肝、肾、造血器官以及神经系统的功能状况，如发现有异常时，应及时予以相应处理。
2.局部治疗原则为缓和对症，禁用性质剧烈或浓度过大的药物。可参照急性湿疹各期治疗原则处理。对全身糜烂面积过大的重症药疹患者，可酌用单软膏凡士林制为油纱布消毒后贴敷。[收起] 1.全身治疗 ①立即停用一切可疑药物。②促进排泄：已进入体内的致敏药物，应尽力设法促进排泄，多饮水或静脉输液，给以泻剂或利尿剂等。③抗过敏治疗：抗组胺类药物内服或注射，静脉注射硫代硫酸钠、钙剂等，内服维生素C。④皮质类固醇激素要早期、足量应用，尤其对病情较重、皮损广泛者要及早应用。
轻症者：一般给抗组胺类药物、维生素C、或口服泼尼松30～40mg/d，病情缓解后减量以至停用。局部对症治疗。
重症者：如重症大疱性多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱性表皮坏死松解症型。应采取以下措施。
(1)早期给足量皮质类固醇激素，一般用静滴氢化可的松300～400mg或地塞米松...[详细]

预后

重症多形红斑型患者以儿童多见，病程为4周左右，在未用激素前其死亡率高达30%，在经过中亦可出现呼吸道损害引起支气管炎和肺炎，间有胸腔积液，眼损害可致盲，可有严重的肾损害。

预防

1.用药前一定要详细询问患者有无药物过敏史，以前曾有药物过敏者，应避免应用已知过敏或类似结构的药物。
2.用药过程中，对任何原因不明的发疹，要高度警惕是否为药物过敏，及时停用可疑药物及明确诊断。
3.将过敏药物标于病历的显要位置，并要让患者明白自己对某种药物过敏，以避免药疹的再次发生。
4.对青霉素、血清制品、普鲁卡因等易致敏药，应先作过敏试验。
附：下列各药对光敏感，可引起光敏感性发疹：磺胺类、氯丙嗪、异丙嗪(非那根)、四环素、灰黄霉素、红花草、双氢克尿噻、抗组胺药物、口服避孕药、氯氮卓(利眠宁)、长春新碱、白芷断方法。

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