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基本信息

科室：骨质疏松科
别名： rarefaction of bone 骨质疏松症 bone rarefaction
症状：维生素D缺乏
发病部位：暂无
多发人群：中老年尤其是50岁以上人群
相关疾病：老年性骨科疾病

骨质疏松(osteoporosis，OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢性疾病。本病常见于老年人，但各年龄时期均可发病。
骨质疏松可分为原发性和继发性两类。原发性骨质疏松系指不伴引起本病的其他疾患；继发性骨质疏松则是由于各种全身性或内分泌代谢性疾病引起的骨组织量减少。此外，按发生部位亦可分为局限性或泛发性骨质疏松。
1.原发性骨质疏松又可分为幼年型骨质疏松、成年型骨质疏松、绝经期骨质疏松及老年性骨质疏松等数种。
2.继发性骨质疏松
(1)内分泌代谢性疾病：皮质醇增多症、甲亢、甲旁亢、肢端肥大症、性腺功...[详细]

病因

原发性骨质疏松的病因未明，可能与下列1种或数种因素有关。
1.内分泌功能失常
(1)性激素缺乏：雌激素和(或)雄激素缺乏与比例失调，导致：①蛋白质合成减少，骨基质生成不足；②成骨细胞功能下降；③PTH对骨作用的敏感性增加；④糖皮质激素对骨作用强度相对增高；⑤肠钙吸收和肾小管钙重吸收降低，绝经期、老年性和卵巢早衰等引起的骨质疏松都可能与此有关，雌激素缺乏可能是绝经期骨质疏松的主要原因。
(2)PTH分泌增多：一些原发性骨质疏松(骨高转换率性骨质疏松)者的血PTH轻度增高，这在老年性肾功能减退和糖耐量异常的病人中较明显；加上性激素缺乏、PTH与性激素比例失常等原因，可导致骨质疏松。
(3)降钙素(CT)缺乏：绝经期后CT水平降低，可能因抑制骨吸收因素减弱而促成骨质疏松的发生。
(4)其他激素的作用：一些资料表明，原发性骨质疏松患者存在甲状腺激素、糖皮质激素、生长激素、生活因子(尤其是生长介素C)、胃泌素的分泌异常，但其病因意义并未阐明。
成骨细胞(OB)与破骨细胞(OC)组成骨重建单位。在健康成人破骨与成骨过程保持平衡，这有赖于OB与OC彼此之间有良好的互相调节。
破骨细胞属单核细胞/巨噬细胞谱系的细胞，在维持骨重建平衡及体内钙平衡中起关键作用。OC的活化和受抑制又受OB及其他因素所调节。骨的基质细胞，成骨细胞和活性T淋巴细胞对OC的活化起支持作用，被称为“支持细咆”(SC/OB)。①“支持细胞”分泌巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)刺激多能单核细胞/巨噬细胞谱系发育为OC前体。②“支持细胞”分泌的RANKL[细胞核因子-κB(NF-κB)受体活化因子配基，又称护骨素配基(OPGL)，OC分化因子]与OC膜上的RANK[(NF-κB)受体活化因子]结合，将信号传入破骨细胞前体，使OC分化成熟。③“支持细胞”又分泌OPG(护骨素，osteoprotection)，与OPGL争夺RANK的结合，从而抑制OC的分化成熟。
各种上游激素[如PTH，17β-E2，糖皮质激素，l，25(OH)2D3，PGE2等]或细胞因子(如TGF-β，IL-1，IL-11，IL-17及TNF等)作用于SC/OB的受体，刺激或抑制SC/OB表达RANKL或0PG，从而调节OC的活性。如OC持续地过于活跃则发生骨质疏松。
2.营养障碍由于各种原因，老年人、青春发育期及妊娠哺乳期可发生营养障碍。蛋白质供给不足可能引起骨生成障碍，但摄入过多的蛋白质亦使尿钙排出增加，导致钙负平衡。钙的摄入不足与骨质疏松的关系密切，低钙饮食可能通过继发性PTH分泌增多导致骨吸收加速。饮酒使糖皮质激素分泌增多，尿钙增加，肠钙吸收减少；长期饮酒者性腺功能减退，如并发肝硬化还将影响25-(OH)D3的生成；故酒精中毒性骨质疏松的病因是多方面的综合作用的后果。
老年人的活动减少、日照缺乏、胃肠吸收功能和肾小管重吸收能力逐年减退等因素，均可能与骨质疏松的形成有一定关系。
3.遗传因素身材、肥瘦、肌肉发达程度和胃肠功能均与遗传有关。白种人(亚洲人亦近似白种人)易发生骨质疏松，而南非班图人、黑人不易发生骨质疏松，瘦长身材者骨质疏松发生率比矮胖者高得多。
4.免疫因素破骨细胞来源于大单核细胞，有潜在免疫功能。免疫功能紊乱时通过各种途径加速骨吸收，延缓骨生长。[收起] 原发性骨质疏松的病因未明，可能与下列1种或数种因素有关。
1.内分泌功能失常
(1)性激素缺乏：雌激素和(或)雄激素缺乏与比例失调，导致：①蛋白质合成减少，骨基质生成不足；②成骨细胞功能下降；③PTH对骨作用的敏感性增加；④糖皮质激素对骨作用强度相对增高；⑤肠钙吸收和肾小管钙重吸收降低，绝经期、老年性和卵巢早衰等引起的骨质疏松都可能与此有关，雌激素缺乏可能是绝经期骨质疏松的主要原因。
(2)PTH分泌增多：一些原发性骨质疏松(骨高转换率性骨质疏松)者的血PTH轻度增高，这在老年性肾功能减退和糖耐量异常的病人中较明显；加上性激素缺乏、PTH与性激素比例失常等原因，可导致骨...[详细]

发病机制

非单一因素致病。参与致病的包括：①遗传因素；②钙和维生素D的缺乏；③雌激素不足引起骨质疏松，雌激素替代疗效明显已被公认；④雄激素不足也参与男性骨质疏松；⑤老年退化性机制等。
老年性骨质疏松的发生与人体内分泌失调、运动减少和不良生活习惯有关。因此，了解随年龄增加而发生的骨丢失规律对防治该病有重要意义。因此，骨计量学就成为研究骨病变的重要手段。骨小梁骨体积(TBV)是反映单位体积骨髓腔内骨体积多少的重要参数。TBV只能部分反映骨小梁骨量随年龄发生的变化，因为各年龄组之间有一定的重叠。我们测定的结果表明，50岁以上组男性TBV较50岁以下组减少了大约1/4，而女性下降得更快些。女性绝经后...[详细]

临床表现

无并发症的骨质疏松症本身，并无疼痛等症状，也无畸形等体征。早期发现本病依靠骨密度检查。椎体X线平片异常迟于骨密度提示，但是早于症状体征的提示。常常在不知不觉中发生椎体压缩骨折，也可因咳嗽、打喷嚏、轻微外伤等诱发椎体骨折。新鲜椎体骨折的数周内，出现局部疼痛，体征出现叩击痛。多个椎体压缩者，出现驼背(罗锅)，身高变矮。非椎体骨折时，疼痛和畸形表现更加严重。

并发症

最常见的并发症：骨质疏松症骨折发生多在扭转身体、持物、开窗等室内日常活动中，即使没有明显较大的外力作用，便可发生骨折。骨折发生部位多为胸、腰椎椎体、桡骨远端及股骨上端。

实验室检查

1.生化检查血清钙、磷、ALP及羟脯(赖)氨酸多正常。
2.并发骨折时可有血钙降低及血磷升高，部分病人尿钙排出增多。血PTH、维生素D、cAMP等一般正常。
3.代谢平衡试验显示负钙，负镁及负磷平衡，但导致负平衡的原因可能是肠吸收减少或尿排泄增多，或两者兼有。
4.继发性骨质疏松者有原发病的生化异常。

其他辅助检查

1.X线检查骨质疏松在X线片上，其基本改变是骨小梁数目减少、变细和骨皮质变薄。纤细的骨小梁清晰可见，此与骨质软化所致的粗糙而模糊的骨小梁形态截然不同，颅骨变薄，出现多发性斑点状透亮区，鞍背和鞍底变薄，颌骨牙硬板致密线的密度下降或消失，脊柱的椎体骨密度降低，出现双凹变形，椎间隙增宽，椎体前缘扁平，呈楔形(椎体压缩性骨折)；四肢长骨的生长障碍线明显。骨质疏松易伴发骨折和骨畸形，如股骨颈骨折、肋骨、骨盆骨折与畸形等。处于生长发育期的骨质疏松患者可出现干骺端的宽阔钙化带、角征和骨刺。
2.骨质疏松指数测量可确定有无骨质疏松及其程度。但其敏感性较差。难以发现早期骨质疏松患者。
3.骨密度测量
(1)单光子吸收骨密度测量：单光子吸收法骨密度测量值不仅能反映扫描处的骨矿物含量，还可间接了解全身骨骼的骨密度和重量。优点是病人无痛苦，接受的放射量很低，简单易行，成本低廉，并可多次重复。其敏感度为1%～3%，测定值变异系数为1%～2%。
单光子吸收法骨密度测量主要反映的是皮质骨的变化，对于脊椎骨、骨小梁的改变反映较差，即使采用小梁较丰富的跟骨作为测量部位，亦难以了解脊椎骨小梁的变化。
(2)双光子吸收法骨密度测量：双光子吸收扫描采用153Gd装在2个部位，测定股骨颈及脊椎骨的BMC。由于骨质疏松首先发生在小粱骨，所以与单光子吸收法比较，能更早期发现骨质疏松。
(3)CT骨密度测量：目前，主要有2种CT骨密度测量方法，即单能量CT骨密度测量(SEQCT)和双能量CT骨密度测量(DEQCT)。本法主要用于脊椎骨的骨密度测定，可直接显示脊椎骨的横断面图像。DEQCT的准确性高于SE-QCT，而后者的精确性较前者为高。
(4)双能X线吸收测量：双能X线吸收法(DXA)是目前测量骨矿密度(BMD)和骨矿含量(BMC)的最常用方法，具有自动化程度高，放射线辐射量低，扫描时间短，准确度和精密度高等优点。[收起] 1.X线检查骨质疏松在X线片上，其基本改变是骨小梁数目减少、变细和骨皮质变薄。纤细的骨小梁清晰可见，此与骨质软化所致的粗糙而模糊的骨小梁形态截然不同，颅骨变薄，出现多发性斑点状透亮区，鞍背和鞍底变薄，颌骨牙硬板致密线的密度下降或消失，脊柱的椎体骨密度降低，出现双凹变形，椎间隙增宽，椎体前缘扁平，呈楔形(椎体压缩性骨折)；四肢长骨的生长障碍线明显。骨质疏松易伴发骨折和骨畸形，如股骨颈骨折、肋骨、骨盆骨折与畸形等。处于生长发育期的骨质疏松患者可出现干骺端的宽阔钙化带、角征和骨刺。
2.骨质疏松指数测量可确定有无骨质疏松及其程度。但其敏感性较差。难以发现早期骨质疏松患者。
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诊断

1.WHO规定的白人妇女的骨质疏松症诊断标准以白人青年成人女性骨密度峰值的人群均值(X)所相应的标准差(SD)为单位，骨量的减少达到或超过2.5SD(T-Score)者，诊断骨质疏松症。必须应用双能X线骨密度测定仪，测定腰椎1～4以及一侧髋部。T-Score=-1.0～-2.49SD者，诊断“骨量减少，Osteopenia”。 1.0～-1.0SD为正常。
应当注意：
(1)WHO诊断标准的“骨密度”，仅仅限于“DEXA’(双能X线骨密度测定仪)的测定值。不能应用单光子、双光子骨密度测定仪，也不能应用定量超声(QUS)或定量CT(QCT)来诊断骨质疏松症。
(2)应用中国人种女性和男性的骨密度峰值的正常值(X±SD)，不应该应用其他人种的正常值。
(3)目前男性诊断标准，全世界暂时应用白人女性的“2.5SD”的标准，但是男性的“SD”不同于女性的“SD”，不应该混淆。
(4)“2.5SD”诊断切点是与国际标准接轨，在缺乏明确证据的情况下不应该任意在临床诊断中改动。
(5)在“三级甲等医院”骨密度检查室的书面报告中，骨密度不应该仅仅报告为“g/cm2”，一定要计算和写出T-Score值，临床医师才能据之诊断。否则不符合“三级甲等医院”的条件。
(6)腰椎1～4和一侧髋部比较，人们更加重视髋部。不应该忽略专家的以下提示：“DEXA”测定的髋部骨密度减少到“2.5 SD”才是骨质疏松症的“金标准”。原因是，骨质疏松性骨折的主要危害仅仅是“髋部骨折”所致卧床期的吸入性肺炎和褥疮的高病死率。
2.应用WHO骨密度“2.5SD”的诊断仅仅是单位体积(立方厘米)的骨矿含量(克)的减少，不包括“WHO骨质疏松定义”中的“微结构损害”和“脆性增加”。因此，依据WHO的骨密度“2.5SD”的诊断切点所诊断的，被称为广义的骨质疏松症。
应当注意：
(1)当前的WHO诊断标准，它所对应的病理形态有多种，包括狭义的骨质疏松、骨软化、纤维囊性骨炎等。不应该忽略鉴别骨软化等疾病。
(2)当前的WHO诊断标准，它所相应的病因也有多种，包括性激素减少、老年退化变性、维生素D或钙剂缺乏、多发性骨髓瘤、肾小管酸中毒、原发性甲状旁腺功能亢进等。对于疑难诊断病例应该进行全身骨扫描检查，以发现病变的部位、数目、分布，然后进一步选择合理技术方法进行确诊。进行动脉血气检查来筛查代谢性酸中毒，观察是否“BE＜-2.3 mmol/L”(国内有人应用-3.0mmol/L为切点，美欧应用-2.0mmol/L为切点)。
(3)不应该忽略脊柱侧位X线平片的特定意义：大多数DEXA不能测定侧位腰椎骨密度。尽管30%的骨量丢失才可见到放射线学骨丢失改变，但是对于侧位腰椎平片已经显示椎体压缩骨折的病例，骨密度仪在测定正位腰椎骨密度时，把椎体前方和后方的韧带钙化和主动脉钙化，都计算为腰椎的骨密度，显示骨密度正常或升高。所以不应该忽略侧位腰椎平片检查。
(4)评估药物治疗或非药物治疗的疗效，不应该仅仅依据“骨密度”这种“骨量”。应该同时评估“骨微结构”、“骨脆性”和“骨折率”。特定的病人临床研究依靠活检针所取标本研究“骨微结构”，必须遵循特定的医疗法律程序。临床不能进行“骨微结构”和“骨脆性”检查，因此疗效评估必须同时依靠“骨密度”和“骨折率”的数年观察结果。曾经应用大剂量氟化钠达到“骨密度令人惊异的改善”，但是“骨折率”明显增加也令人惊异。原因是“骨微结构”严重损害。
(5)狭义的骨质疏松包括：绝经后骨质疏松症，老年性骨质疏松症等。不应该忽略的是，女性既存在绝经后(女性激素缺乏，需要女性激素替代)骨质疏松，同时也存在老年性(退化性病变，需要应用成骨细胞刺激药) 骨质疏松。[收起] 1.WHO规定的白人妇女的骨质疏松症诊断标准以白人青年成人女性骨密度峰值的人群均值(X)所相应的标准差(SD)为单位，骨量的减少达到或超过2.5SD(T-Score)者，诊断骨质疏松症。必须应用双能X线骨密度测定仪，测定腰椎1～4以及一侧髋部。T-Score=-1.0～-2.49SD者，诊断“骨量减少，Osteopenia”。 1.0～-1.0SD为正常。
应当注意：
(1)WHO诊断标准的“骨密度”，仅仅限于“DEXA’(双能X线骨密度测定仪)的测定值。不能应用单光子、双光子骨密度测定仪，也不能应用定量超声(QUS)或定量CT(QCT)来诊断骨质疏松症。
(2)应...[详细]

治疗

1.应尽早着手治疗理由是完全和部分消失的骨单位(皮质骨的直径0.2mm的柱形骨单位和骨小梁)不能再生，但是变细的骨单位，经过治疗可以恢复原状。因此，逆转已经消失的骨单位(形成骨质疏松症)是不可能的，而早期干预能够预防大多数人的骨质疏松症。女性的围绝经期(45岁)就应该开始治疗。男性往往可以迟10年。
2.不应该忽略存在特定病因的治疗，尤其不应该忽略原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症的重叠存在。
3.缓解疼痛的治疗措施应合理选择椎体压缩骨折的急性期，缓解疼痛的方法有：止痛药、肌肉松弛剂、热疗、按摩和休息。骨质疏松性骨折或畸形所致痛苦，可以经特殊设计的体育治疗而得到缓解，某些病人可以穿戴保护性胸衣或背部支架。锻炼腹肌和背肌的运动对于多数病人有益。
止痛药有引起老年人胃出血的可能。因此，尽可能选择吲哚美辛(消炎痛)栓剂(肛门塞入)和双氯芬酸乳胶剂(外搽)。
4.应重视基础治疗的有效性、安全性、可行性和经济性，如运动、饮牛奶、晒太阳，小心预防跌倒。
5.钙剂、维生素D和骨吸收抑制药等3大类药，已经被FDA批准后全世界广泛应用。对于比较严重的病例，不应该忽略这3种药联合应用的必要性和安全性。钙剂提供骨形成的原料，维生素D促进肠道钙的吸收和抑制骨钙的流失，骨吸收抑制药能够抑制绝经后和老年性骨质疏松症的过快的骨吸收速度。三者联合应用时作用相互协调，比喻为“海陆空联合作战”。
6.不宜联合应用2种或更多种骨吸收抑制药骨吸收抑制药包括雌激素、雌激素受体调节剂、双磷酸盐、降钙素等4类，常常单独或轮流应用；但是联合2种或多种，而且足量应用时(例如：充足剂量的女性激素替代的同时，应用阿仑膦酸钠(福善美)每天10mg的剂量)，尽管骨密度的增加更加有效，但是尚不了解对于“骨微结构”、“骨脆性”、“骨折发病率”的影响。
7.钙剂临床应用的如下方法
(1)计算方法：国民每天元素钙摄入量为1000mg/d。大多数专家推荐绝经后妇女每天钙的总摄入量为1000～1500mg/d，包括饮食中钙、牛奶中钙和药物补充剂。青春期和青年成人每天摄入钙的最大允许量是1200mg/d。大多数绝经后妇女的饮食摄钙≤350～500mg/d，大约每天400mg每天饮牛奶500ml，能够获得500mg元素钙。因此，重症病人按照每天1500mg补充，药物钙的补充量=1500推荐量-400饮食-500牛奶=600mg元素钙的药物补充量。如果维生素D补充合理，多数病人按照每天100mg元素钙补充是可以的，则药物钙补充量=1000-400-500=100mg药物钙。
(2)药物钙服药时间：枸橼酸钙的服药时间可以是胃排空时，但大多数钙剂是碳酸钙，应该餐中服药，在餐中胃酸分泌的条件下，碳酸钙易于解离被吸收。难于证明各种不同的药物钙补充剂之间在临床疗效方面的区别。
(3)提倡应用牛奶供钙：牛奶1毫升含1mg钙，提倡1天饮250～500ml。服鲜奶后腹痛、腹泻者，可用递增法刺激肝脏乳糖酶的分泌，以后逐步加量，可以消除腹痛、腹泻。
(4)钙剂量大时应该分次服药：这样从大便丢失的钙量较少。
8.维生素D应用的方法
(1)不应该忽略维生素D的2次羟化的临床应用价值：第1步，在肝进行25-羟化酶的羟化，产生25-OH-D。严重肝功能衰竭的患者中仅仅个别人存在25-羟化酶活性不足。所以许多专家认为，不必要在体外把维生素D进行25-羟化酶的羟化。应用1，25-(OH)2D治疗绝经后骨质疏松症存在较大争论。每天0.5μg的1，25-(OH)2D治疗是否优于生理剂量的未羟化的维生素D，尚无结论。第2步，25-OH-D在近曲肾小管进行1-[alpha]羟化酶的羟化，产生1，25-(OH)2D。人们仅仅能够根据肾小球功能障碍(Cre和BUN的升高)推论近曲肾小管羟化酶活性降低。临床上，凡是“肾功能不全”者才不应该应用未羟化的维生素D，而选择每天0.25～0.50μg的1α-D3。1α-D3的制剂有“法能”等，花费明显低于1，25-(0H)2D。
(2)无论美欧和中国普遍存在维生素D缺乏所致骨钙丢失：在美国，它也是常见病，但常常未能作出诊断。老年人特别容易存在维生素D缺乏，原因是：维生素D摄入减少和肠钙吸收百分比下降，晒太阳减少和皮肤维生素D合成量减少，肾1α-羟化酶缺乏和相应的1，25(OH)2D缺乏，活性维生素D受体的敏感性降低。维生素D促进肠钙吸收，缺乏时钙吸收减少，降低的血钙依靠继发性甲旁亢和骨钙外流进入血而维持血钙正常低限。因此维生素D缺乏或其效应降低能够引起继发性甲旁亢和相应的骨丢失加快。
(3)应遵从推荐的成人每天维生素D摄入量：尽管当前推荐维生素D每天摄入量是：19～50岁200U，51～70岁400U，＞70岁600U，但许多专家推荐，19岁以上成人每天维生素D摄入量应该是800U，但是不要长期超过每天1000U。老年男性和女性服用小剂量维生素D(800U/d)和钙能够减少髋部骨折和其他非脊柱骨折。这种剂量从来没有引起维生素D中毒和相应的骨吸收增加。
(4)应当注意：维生素D和1，25-(OH)2D增加肠钙吸收所需剂量和它们刺激骨吸收引起骨质疏松所需剂量相比，前者比后者剂量小，但并不小很多。因此，长期较大剂量VitD应用可以引起骨质丢失，加重骨质疏松。长期每天摄入维生素D大于4000U，或者1，25(OH)2D或lα-D3长期每天摄入超过1.5～3.0μg，则能够像过量PTH一样，引起骨钙外流入血，经尿排出，即：过量维生素D类似于甲状旁腺功能亢进，能够促进骨吸收。
(5)应注意：“钙 VitD’这种最常用、最基础、相当有效的治疗，需要定期监测血钙、尿钙，将血、尿钙控制在正常范围。24h尿钙应控制小于300mg，又大于100mg。 [收起] 1.应尽早着手治疗理由是完全和部分消失的骨单位(皮质骨的直径0.2mm的柱形骨单位和骨小梁)不能再生，但是变细的骨单位，经过治疗可以恢复原状。因此，逆转已经消失的骨单位(形成骨质疏松症)是不可能的，而早期干预能够预防大多数人的骨质疏松症。女性的围绝经期(45岁)就应该开始治疗。男性往往可以迟10年。
2.不应该忽略存在特定病因的治疗，尤其不应该忽略原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症的重叠存在。
3.缓解疼痛的治疗措施应合理选择椎体压缩骨折的急性期，缓解疼痛的方法有：止痛药、肌肉松弛剂、热疗、按摩和休息。骨质疏松性骨折或畸形所致痛苦，可以经特殊设计的体育治疗而得到缓解，某...[详细]

预后

根据研究表明，原发性骨质疏松症尚无安全有效的方法，使已经严重骨质疏松的骨骼完全恢复正常。所以原发性的骨质疏松症预防应该从青春期就开始。老年前期的妇女可给予激素替代疗法，降低骨转换，改善骨强度，预防骨丢失，但不能修复已丢失的骨。
继发性骨质疏松症，应在治疗原发病的基础上，早期预防，早期治疗，适当户外运动，加强肢体功能锻炼，给予抗骨质疏松的药物等以缓解症状。如能采取正确且及时地治疗，病情仍能缓解。

预防

骨质疏松的预防含有两种意义：首先是高危人群的预防，主要是绝经后妇女；其次是普通人群。骨质疏松的危险因素包括：白人和东方人种，消瘦，长期的钙及其他营养素摄入不足，运动少，嗜烟酒及咖啡，卵巢切除术后等.对有这些危险因素的绝经后妇女，如无其他禁忌证，应提倡早期使用雌激素预防。由于骨峰量的不足是成年后骨密度降低和骨质疏松的重要发病因素，故应在青少年甚至婴幼儿期就开始注意饮食的均衡，特别是钙的摄入，必要时口服钙剂(关于钙剂的选择见下述)。青少年期鼓励多运动，面对老年人特别是已有骨量减步或骨质疏松的患者。应注意运动项目的选择和运动量。由于老年人的应急和反应能力降低。故要尽量注意老年人的日常保护，如饭后起立...[详细]

骨质疏松