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基本信息

科室：泌尿外科
别名：肾消耗病 renal tuberculosis nephrotuberculosis
症状：脓血尿和尿频、尿急与尿痛不明原因的腰痛和贫血
发病部位：暂无
多发人群：青壮年人群
相关疾病：泌尿系统结核

肾结核(tuberculosis of kidney)在泌尿生殖系结核中占有重要地位，泌尿生殖系其他器官结核，大多继发于肾结核。因此，既要把泌尿生殖系结核作为全身结核病的一部分，也要把泌尿生殖系某一器官结核作为整个系统结核病的一部分。结核杆菌侵入肾脏，首先在双肾毛细血管丛形成病灶，但不产生临床症状，多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈，此时称为病理性肾结核。如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多、毒性强、机体抵抗力低下，则可侵入肾髓质及肾乳头，产生临床症状，此时称为临床肾结核。

病因

病原菌为人型和牛型结核分枝杆菌。由原发病灶如肺、骨、关节、淋巴结等处经血行或淋巴途径进入肾脏，并可蔓延至输尿管、膀胱、前列腺、附睾等处。

发病机制

人类很容易被结核菌感染，但人体对感染的反应一方面取决于细菌的数量与毒力的大小，另一方面很大程度上取决于免疫力的强弱。因此，患者被结核菌感染后的反应与以往是否有过感染及由感染引起的免疫反应有关。第1次感染称原发感染或初次感染；在体内已建立免疫反应或迟发性过敏反应后发生的感染称为原发后感染(post-primary infection)或再感染，两者在体内的反应是不相同的。一般在初次结核感染3～4周后，随着体内细胞免疫或迟发性过敏反应的建立，早期的非特异性炎症反应被肉芽肿性结核结节所取代，结节主要由淋巴细胞、巨噬细胞组成，中心常有干酪样坏死，此时90%的患者感染被控制，播散被遏制。这类患者虽被结核菌感染，但由于免疫力较强，未发展成结核病，临床也无表现，只有少数小儿及免疫力低下的成人可直接由原发感染发展成结核病。
至于原发后感染或再感染多见于原发感染灶已消退，细胞免疫已建成，但体内又重新出现结核。现在多认为这类感染为早期原发感染播散时留下的病灶重新复发，即为内源性再感染。据报道约5%的患者于原发感染2～5年后，肺部出现结核；另有约5%的患者则于原发感染后10～20年或更长的时间始出现其他肺外结核如肾结核、骨关节结核和淋巴结核等临床症状。由于机体已感染致敏，并已具有细胞免疫的功能，故能限制感染的播散，但组织破坏则较显著，与原发感染有着显著的差别。
肾结核几乎都继发于肺结核感染，也偶见继发于骨关节、淋巴及肠结核。结核杆菌到达肾脏的途径有4种，即经血液、尿路、淋巴管和直接蔓延。后两种径路的感染比较少见，只在特殊情况下发生。经尿路感染也只是结核病在泌尿系统的一种蔓延，不是结核菌在泌尿系统最初引起感染的途径。结核杆菌经血行到达肾脏，是已被公认的最主要和最常见的感染途径；而肾结核的血行感染以双侧同时感染机会较多，但在病情发展过程中，一侧病变可能表现严重，而对侧病变发展缓慢。如果患者抵抗力降低，病情迅速发展，可能表现为双侧肾脏严重病变。病理检查证明80%以上的病例是双侧感染。但实际上因大多数患者对侧轻度病变能自行愈合，所以临床上所见的肾结核多以单侧为主，约占85%以上，而双侧肾结核在临床上约占10%。
肾结核主要病理变化为肾皮质的阻塞性缺血性萎缩，肾髓质的干酪样坏死空洞形成及尿路的纤维化和梗阻。
结核杆菌经血行到达肾脏后进入肾小球毛细血管丛中，若患者免疫力强，菌量少，毒力弱，则病变局限于肾皮质内，形成多个小肉芽肿，多数可全部自愈；若患者免疫力低下，菌量大，毒力强，则结核杆菌到达肾髓质和乳头，病变进行性发展，结核结节彼此融合、坏死，形成干酪样病变，后者液化后排入肾盏形成空洞，则罕有自行愈合者。肾盂、肾盏黏膜上的结核可在肾内经淋巴、血行或直接蔓延累及全肾或播散于肾脏其他部位。若肾盏纤维化狭窄，可形成局限性闭合性脓肿。肾盂结核性纤维化造成梗阻时，可使肾脏病变加速发展，成为无功能的结核性脓肾。肾结核病变扩展至肾周围时，可发生结核性肾周围炎或肾周寒性脓肿，甚至发生结核性窦道或瘘管形成。
肾结核的另一病理特点为纤维化和钙化，血管周围纤维化使肾内动脉狭窄，内膜增厚，动脉管腔狭窄而导致肾皮质萎缩，称为“梗阻性肾皮质萎缩”，此为肾结核肾皮质的主要病理改变。肾盏、肾盂和输尿管结核病变纤维化，可使管腔狭窄，甚至完全梗阻。晚期肾结核可形成钙化，先出现于空洞边缘，呈斑点状。脓肾可形成特有的贝壳样钙化。如患侧输尿管完全梗阻，则来自肾脏的结核性尿液不能流入膀胱，膀胱结核可好转甚至愈合，临床症状完全消失，称为“肾自截”，多在体检超声或腹部X线平片偶然发现。此时，肾脏内的干酪样组织内仍可有存活的结核杆菌长期存在，故亦应摘除病肾。
结核菌可经肾脏下传至输尿管，侵犯输尿管黏膜、黏膜固有层及肌层。结核结节于黏膜上形成表浅潜行的溃疡，其基底为肉芽组织，可发生明显的纤维化而使输尿管增粗、变硬，形成僵直的条索，管腔节段性狭窄，甚至完全闭塞。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部的膀胱壁段，其次为肾盂输尿管连接部，中段者少见。
膀胱结核继发于肾结核，最初结核结节出现在患侧输尿管口附近，然后向其他部位扩散，蔓延至三角区及整个膀胱。结核结节呈浅黄色粟粒样，可相互融合，坏死后形成溃疡。溃疡病变侵及肌层，发生严重纤维组织增生和瘢痕收缩，使膀胱容量变小，达到50ml以下，称为“挛缩膀胱”。膀胱纤维组织增生，可使输尿管口狭窄或闭合不全，形成洞穴状。二者可因梗阻或排尿时尿液向输尿管反流，致使[收起] 人类很容易被结核菌感染，但人体对感染的反应一方面取决于细菌的数量与毒力的大小，另一方面很大程度上取决于免疫力的强弱。因此，患者被结核菌感染后的反应与以往是否有过感染及由感染引起的免疫反应有关。第1次感染称原发感染或初次感染；在体内已建立免疫反应或迟发性过敏反应后发生的感染称为原发后感染(post-primary infection)或再感染，两者在体内的反应是不相同的。一般在初次结核感染3～4周后，随着体内细胞免疫或迟发性过敏反应的建立，早期的非特异性炎症反应被肉芽肿性结核结节所取代，结节主要由淋巴细胞、巨噬细胞组成，中心常有干酪样坏死，此时90%的患者感染被控制，播散被遏制。这类患者虽被结核...[详细]

临床表现

早期常无明显症状，尿路造影也无异常，惟一重要的阳性发现只是尿内有少量红细胞和脓细胞，此时尿内可查到结核分枝杆菌。随着病情的发展，可出现下列症状：
1.膀胱刺激征这是肾结核的典型症状。约80%病人尿频，从3～5次/d逐渐增多至10～20次/d，这是由于含有结核分枝杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜或黏膜溃疡所致。晚期膀胱挛缩、容量很少，每天排尿次数可达数十次，甚至呈尿失禁现象。在尿失禁的同时有尿急、尿痛。
2.血尿这是肾结核的另一重要症状，发生率约70%。一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现，多为终末血尿，严重时有血块，是由于膀胱结核性炎症、溃疡在排尿时膀胱收缩所致出血。如在膀胱...[详细]

并发症

肾结核并发症包括化脓菌的重复感染，脓肿形成窦道和皮肤瘘管，广泛组织坏死可引起出血或顽固性疼痛，部分病例可出现高血压，晚期患者可导致无功能肾和肾结石等。结核菌经肾内淋巴、血行或直接蔓延，从肾的一个部分扩散到其他部分或全肾。此外，结核菌随尿流播散，可引起输尿管、膀胱结核。由于输尿管瘢痕狭窄，可引起梗阻，从而发生肾盂积水或积脓。膀胱结核可引起黏膜溃疡和结核结节的形成、肌层纤维化和瘢痕收缩，使膀胱容量缩小，导致尿液反流从而引起对侧肾盂积水，属于肾结核的晚期并发症。病变侵犯肾实质血管还可引起闭塞性血管炎。结核菌经后尿道进入前列腺、输精管、精囊和附睾，或侵犯女性盆腔、附件可并发生殖系统结核。尿道如并发结核...[详细]

实验室检查

1.尿常规?约90%的患者可发现尿液异常，尿一般呈酸性。镜下脓尿和血尿最为常见，伴少量尿蛋白质。尿常规检查是早期筛选肾结核的重要线索。
2.尿涂片找结核菌要取24h尿或晨间第1次尿沉淀物直接涂片，作抗酸染色找结核菌，连查3次，50%～70%的患者可查到结核菌。但需注意，若涂片阳性，也不能完全确定，因耻垢杆菌或其他耐酸杆菌可以污染尿液，从形态学上难以与结核分支杆菌区别，导致假阳性。尤其不能依靠1次阳性结果来诊断。故收集尿液标本时应将外阴及尿道口洗净避免污染，检查前1周应停用所有抗结核药物，以提高尿检的阳性率。
3.尿结核菌培养是诊断肾结核的重要依据，并可进行细菌耐药性监测。一般认为晨尿标本优于24h尿，因晨尿易于收集且污染机会较少。但由于结核菌向尿中排泄是间隙性的，故在应用抗结核治疗前至少留3天晨尿做结核菌培养，其阳性率可达80%～90%。有些学者提出收集6次晨尿培养更好。
4.免疫学方法?免疫学诊断是根据抗原抗体间的特异性反应原理，以检测血清及尿中的抗原、抗体、抗原抗体复合物，有助结核病的诊断。常用检测方法有放免测定法(RIA)及酶联免疫吸附试验(ELISA)。湖北医学院用ELISA测定结核菌抗体诊断肾结核，与病理诊断的符合率为82%，如果同时测定抗原和抗体阳性率可达96.5%，与结核菌培养接近。
20世纪80年代以来应用分子生物学技术，从结核菌中分离出特异性较强的DNA质粒，直接与标本进行DNA-DNA杂交，显示了DNA探针诊断结核的优越性，比结核菌培养更准确、迅速。最近研究成功的多浆酶链反应技术(PCR)，能在试管内将特异性DNA或RNA扩增，大大提高了试验的敏感性。该方法尤其适用于诊断困难而又急于早日进行治疗的患者，现已逐步在临床中推广应用。[收起] 1.尿常规?约90%的患者可发现尿液异常，尿一般呈酸性。镜下脓尿和血尿最为常见，伴少量尿蛋白质。尿常规检查是早期筛选肾结核的重要线索。
2.尿涂片找结核菌要取24h尿或晨间第1次尿沉淀物直接涂片，作抗酸染色找结核菌，连查3次，50%～70%的患者可查到结核菌。但需注意，若涂片阳性，也不能完全确定，因耻垢杆菌或其他耐酸杆菌可以污染尿液，从形态学上难以与结核分支杆菌区别，导致假阳性。尤其不能依靠1次阳性结果来诊断。故收集尿液标本时应将外阴及尿道口洗净避免污染，检查前1周应停用所有抗结核药物，以提高尿检的阳性率。
3.尿结核菌培养是诊断肾结核的重要依据，并可进行细菌耐药性监...[详细]

其他辅助检查

影像学检查：尿中查到结核杆菌虽可明确肾结核的诊断，但具体病变的位置、范围的大小、单侧抑或双侧以及治疗方案的选择均有赖于进一步影像学检查。
1.平片泌尿系平片可观察双肾轮廓、大小、位置、腰大肌的影像，以及肾、输尿管、膀胱有无结石、钙化或异物。肾结核钙化多不规则，密度不均，干酪空洞型结核常见围绕空洞壁钙化，呈圆形或半圆形，多位于肾实质。除非有广泛的肾脏钙化，结核性输尿管钙化非常少见，应与埃及血吸虫病相鉴别。前者为输尿管腔内的钙化，输尿管增粗而并不扩张；而埃及血吸虫病为输尿管管腔钙化，通常有输尿管扩张和扭曲。有时腰大肌脓肿钙化可与肾脏钙化相混淆，可进行静脉尿路造影以进一步明确诊断。
另外，应拍胸部及脊柱平片以排除陈旧性或活动性肺部及脊柱病变。
2.静脉尿路造影(IVU) 不仅可以显示肾脏、输尿管结核破坏情况，且可了解对侧肾功能状况。肾结核早期肾盂边缘不整如虫蚀样，肾盏失去杯口形状。严重时肾实质干酪样坏死形成空洞，肾盏颈部可因结核性纤维化而狭窄，甚至肾盏颈部完全梗阻未显影。局限性结核脓肿可压迫使肾盂变形出现压迹。若肾脏全部破坏或输尿管因病变完全梗阻，则患肾可不显影，表现为患肾“无功能”，但不能显示该肾破坏程度。输尿管结核时显示为输尿管膀胱连接部以上的输尿管扩张，若病变严重则表现为输尿管僵硬和多发节段性狭窄。静脉尿路造影膀胱相可了解膀胱情况，有无挛缩膀胱或膀胱痉挛。
大剂量造影剂静脉尿路造影是研究泌尿系疾患的一个重要进展，可大大减少在诊断泌尿系结核中使用逆行肾盂造影。若在静脉尿路造影中辅以断层技术，则可使诊断更为准确。此外，可在电视下动态观察输尿管，了解输尿管蠕动情况及狭窄的部位与长度，观察输尿管膀胱连接部及肾盂输尿管连接处有无梗阻。
3.逆行肾盂造影如若静脉尿路造影不能明确诊断可考虑进行逆行肾盂造影。肾结核早期，膀胱镜检可见浅黄色粟粒样结核结节，多散在位于输尿管开口附近及三角区，较重病例可见黏膜水肿、充血、溃疡。有时可行膀胱活检，如诊断为膀胱结核亦可说明肾结核的诊断。若发现膀胱呈急性结核性膀胱炎改变时禁忌行膀胱活检。
另外，若欲了解输尿管下段狭窄的长度、梗阻程度及输尿管扩张情况，以及需要收集分侧肾盂尿行结核菌涂片或培养时可行逆行肾盂造影。
逆行肾盂造影可显示肾及输尿管的结核病变如前所述，若在电视下行动态观察，则对明确诊断及制定手术方案更有帮助。
膀胱容量小于100ml或膀胱病变严重时，插管难以成功，且易于导致膀胱穿孔或大出血，是膀胱镜检及逆行造影的禁忌证。
4.经皮肾穿刺造影近来认为，经皮肾穿刺造影为一重要诊断方法，尤其对于静脉尿路造影不显影的无功能肾脏，欲了解梗阻部位以上分尿路情况更为适宜。在肾脏增大病例中，经皮肾穿刺造影有取代逆行肾盂造影之趋势，可穿刺入扩大肾盂内并注入造影剂，显示肾盂及输尿管，还可抽出尿液，行常规检查及涂片找结核菌，并可测定结核空洞内化疗药物浓度，且可通过该技术直接注入抗结核化疗药物进行治疗。但有出血、腹膜后感染、结核性瘘管等并发症。
5.B超检查对于诊断早期肾结核意义不大,但对已有空洞形成及肾积水的诊断有很大帮助。另外，B超对于抗结核药物治疗期间监测肾脏病变情况和膀胱容量变化有很大意义。肾结核行患肾切除后，定期超声监测对侧肾脏是否发展为肾积水，较静脉尿路造影及CT检查，既经济又安全。
6.CT检查 CT检查诊断早期肾结核有一定困难，但对晚期病变的观察优于静脉尿路造影。晚期破坏严重的无功能肾脏在静脉尿路造影时未能显示，从中未能获知任何结核病变的直接征象，但CT可清楚地显示扩大的肾盏、肾盂，空洞和钙化，亦可显示纤维化管壁增厚的肾盂及输尿管，后者作为肾结核的病理特点之一却难以被其他现有检查方法发现。CT还可观察到肾实质厚度，反映结核病变破坏程度，为决定手术方式提供参考。此外，肾结核难以与肾内病变鉴别，以及肾结核合并肾肿瘤时CT检查具有较大优势。由此，虽然大多肾结核病例无需CT检查即可获明确诊断，但对于诊断困难者仍可考虑行CT扫描。
7.其他血管造影、磁共振及输尿管镜检查对于诊断泌尿系结核亦有一定帮助。[收起] 影像学检查：尿中查到结核杆菌虽可明确肾结核的诊断，但具体病变的位置、范围的大小、单侧抑或双侧以及治疗方案的选择均有赖于进一步影像学检查。
1.平片泌尿系平片可观察双肾轮廓、大小、位置、腰大肌的影像，以及肾、输尿管、膀胱有无结石、钙化或异物。肾结核钙化多不规则，密度不均，干酪空洞型结核常见围绕空洞壁钙化，呈圆形或半圆形，多位于肾实质。除非有广泛的肾脏钙化，结核性输尿管钙化非常少见，应与埃及血吸虫病相鉴别。前者为输尿管腔内的钙化，输尿管增粗而并不扩张；而埃及血吸虫病为输尿管管腔钙化，通常有输尿管扩张和扭曲。有时腰大肌脓肿钙化可与肾脏钙化相混淆，可进行静脉尿路造影以进一步明确诊断。
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诊断

一般认为，遇有下列情况应想到肾结核的可能：①有慢性膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛，而尿内又有蛋白和红、白细胞者；②青年男性患者表现为慢性膀胱刺激症状；③逐渐加重的尿频、尿急、尿痛或伴有血尿，经抗感染治疗无效者；④尿液呈酸性，有脓细胞而普通培养无细菌生长者；⑤有肺结核或其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白，镜检有红细胞者；⑥体检发现前列腺缩小、变硬，表面高低不平，附睾、精囊硬节或输精管增粗，阴囊有慢性窦道者。
以上为肾结核的常见表现，但有相当一部分不典型病例可能没有上述表现，例如在最近报道的1组349例肾结核患者中，约25%的患者无自觉症状或仅有上述1～2种极轻微表现。这类不典型病例往往...[详细]

治疗

临床肾结核是一种慢性进行性疾患，不治疗难以自愈，由于输尿管及尿道管腔较细，一旦发生结核病变，极易发生狭窄及梗阻，导致肾、输尿管积水，更促进了患侧肾结核病变的发展，若合并其他细菌感染，患肾功能将很快被完全破坏，形成脓肾。如健侧输尿管口或输尿管下段结核性狭窄或反流，则可致健肾积水，最终导致肾功能衰竭而死亡。
泌尿系结核应以药物治疗为主，抗结核药物不仅使早期肾结核病变获得痊愈，还可使一些患者缩小了手术治疗范围。肾结核的治疗应全面考虑肾脏病变损害和患者全身情况，选择合适的治疗方案。
1.全身治疗包括休息、避免劳累、注意营养及饮食。
2.药物治疗诊断肯定，病变范围明确，肾功能情况以及是否存在尿路梗阻等情况已查明的患者应尽早给予抗结核药物治疗。用药原则为早诊断，早用药，联合运用，持续足够疗程，但应切忌以下两点：①无任何诊断依据，随意试验性用药。②确诊为肾结核患者，不严格按照治疗方案用药，从而诱导结核杆菌产生耐药性，给进一步治疗带来困难。国内外数十年来采用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸联合治疗，疗程2年，结核菌转阴率达96%。但对氨基水杨酸对胃肠道刺激性较大，长期应用链霉素则对听神经有一定的毒性，使患者常常不能长期坚持用药，或不规则用药而达不到治疗效果。1966年利福平问世后，发现它有快速杀灭结核菌的作用。1972年后应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺短程化疗方案，使结核病疗程缩短而疗效维持。有学者应用利福平和异烟肼治疗肾结核6～8个月后肾切除病理标本，发现组织内结核菌被全部杀死，空洞愈合，肾实质可予保留。利福平，异烟肼，乙胺丁醇及吡嗪酰胺现已取代原先药物成为一线抗结核药物。
(1)常用抗结核药物:
①异烟肼(isoniazid)：对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用，能杀灭细胞内外生长旺盛的结核杆菌，对生长缓慢和间歇繁殖的细菌效果较差。特点为疗效好，用量少，口服吸收好、毒性低。主要副作用为周围神经炎和肝炎。异烟肼的结构与维生素B6相似，可使体内维生素B6贮存减少。神经炎的发生与药物剂量有关，长期应用异烟肼时应同时服用维生素B6。肝炎常见于老年人及乙酰化低患者，长期服用异烟肼可使血清转氨酶升高，应定期检查肝功能，如转氨酶明显升高应停药，停药后转氨酶一般可恢复正常。
②利福平(Rifampicin)：对繁殖期结核杆菌作用最强，对静止期结核杆菌亦有杀灭作用，但所需浓度较大。利福平还能穿透细胞膜进入巨噬细胞，对其中的结核杆菌有杀伤作用，是全效杀菌药。副作用较轻，主要为肝脏毒性、消化道反应及皮肤症候群等。肝毒性主要表现为转氨酶升高，肝脏肿大和黄疸。早期无症状性转氨酶升高一般可自行恢复正常而无需停药。应当指出，原有慢性肝炎，酒精性肝病和老年患者更易于出现肝毒性；利福平与异烟肼合用后肝功能异常者增多，应密切观察。消化道症状常见者为恶心、呕吐、厌食、腹痛，但一般不影响继续用药。皮肤症候群多发生在用药早期，于服药后2～3h出现，以面部最为常见，皮肤红、痒，眼部发红，若持续发作([收起] 临床肾结核是一种慢性进行性疾患，不治疗难以自愈，由于输尿管及尿道管腔较细，一旦发生结核病变，极易发生狭窄及梗阻，导致肾、输尿管积水，更促进了患侧肾结核病变的发展，若合并其他细菌感染，患肾功能将很快被完全破坏，形成脓肾。如健侧输尿管口或输尿管下段结核性狭窄或反流，则可致健肾积水，最终导致肾功能衰竭而死亡。
泌尿系结核应以药物治疗为主，抗结核药物不仅使早期肾结核病变获得痊愈，还可使一些患者缩小了手术治疗范围。肾结核的治疗应全面考虑肾脏病变损害和患者全身情况，选择合适的治疗方案。
1.全身治疗包括休息、避免劳累、注意营养及饮食。
2.药物治疗诊断肯定，病变范围明...[详细]

预后

临床肾结核为一进行性发展疾病，如果不予治疗，从临床病症出现时起，生存5年者不足30%，生存10年者不足10%，如果能获得早期诊断并进行及时充分的现代抗结核治疗，则肾结核应当能全部治愈，且多可不必采用手术治疗。
Gow(1984)分析不同年代所治疗的泌尿生殖系结核1117例，在1947～1955年治疗的500例，死亡数为111例(22.2%)，而在1970～1981年采用现代短程治疗后的135例，死亡者4例(3%)，病死率显著下降。影响患者预后的关键在于早期诊断，各地统计第1次就医获得正确诊断者为数不多，说明肾结核的早期诊断尚有待提高，如果诊断延误，致使膀胱病变加重，或双侧肾脏均被结核...[详细]

预防

1989年美国防病中心提出20年内消除结核病的战略规划，运用新的预防、诊断及治疗方法来消灭结核病。主要包括：
??1.防止感染状态发展成临床疾病，采用异烟肼300mg/d或间歇用药(每周3次)，疗程10～30次。对新近与结核病患者有密切接触及其他有可能发展成结核病的人群进行预防治疗，可降低结核病的发病率，减少疾病的传播。
??2.用新技术研究结核菌的种、属特异性，表面抗原，制造单克隆抗体，并生产结核菌特异性DNA探针，以便对结核病作出早期诊断。
??3.生产比BCG更有效的疫苗，以增强对结核菌的免疫力和抵抗力。
??4.研究更为有效的抗结核药物。通过上述新手段使结核病得到有效控制，则肾...[详细]

肾结核

基本信息

概述

病因

发病机制

临床表现

并发症

实验室检查

其他辅助检查

诊断

治疗

预后

预防

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