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基本信息

科室：肾内科
别名：老年人急进性肾小球肾炎 senile rapidly progressive glomerulonephritis 老年急进性肾炎
症状：无尿水肿食欲不振
发病部位：暂无
多发人群：老年人
相关疾病：肾小球肾炎

急进性肾炎也叫急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)，是1942年由Ellis首先提出，在临床上属于急性肾炎综合征，是一组临床表现，病理改变相似，但病因各异的肾小球肾炎。临床表现为病情发展急骤，蛋白尿、血尿迅速发展，几个月甚至几周内出现肾功能衰竭。预后恶劣的肾小球肾炎。本病的病理改变为肾小球囊内细胞增生，纤维蛋白沉着，故又称为新月体型肾炎。这组疾病发病率虽较低，但及时的诊断，充分的治疗可有效地改变该病的预后，因此，引起临床上的高度的重视。

病因

急进性肾炎的病因有4类：①原发性肾小球疾病；②与感染性疾病有关；③与多系统疾病有关；④与药物的应用有关。与感染性疾病、多系统疾病及药物应用有关的急进性肾炎本文不讨论，本章着重介绍原发性肾小球疾病引起的急进性肾炎。在这种情况下，急进性肾炎可以是首发疾病，也可以在另一种原发性肾小球疾病慢性过程中出现。按免疫病理分类，急进性肾炎可分为3型：①免疫复合物介导的急进性肾炎；②抗肾小球基膜(GBM)抗体介导的急性肾炎；③抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性急进性肾炎。

发病机制

1.抗肾小球基底膜抗体型肾炎(Ⅰ型) 占本病10%～30%。免疫荧光检查可见肾小球基底膜(GBM)上有弥漫性细线状沉积，主要成分为IgG，偶为IgA常伴C3，亦有人观察到C3可呈颗粒状沉积，甚至IgG亦可变为颗粒状沉积，并伴电镜下电子致密物沉积形成。目前已公认这是抗肾小球基底膜(GBM)抗体与肾小球相应抗原结合的结果。
2.免疫复合物型肾炎(Ⅱ型) 占本病30%左右。在我国则主要为本型。笔者等总结20例中17例为Ⅱ型。患者血清免疫复合物可呈阳性。免疫荧光证实肾小球基底膜及系膜区呈弥漫性颗粒状沉积，主要成分为IgC、IgM，偶有IgA，伴有C3。本型的病理及免疫病理特别类似于免疫复合物介导的动物实验性肾炎，提示本型与抗原(感染性或自身抗原)抗体形成的循环免疫复合物和(或)原位免疫复合物有关。
3.其他机制(Ⅲ型) 约50%本病患者肾组织经免疫荧光及电镜检查均未发现或仅微量免疫沉积物，循环抗GBM抗体及免疫复合物亦阴性。可能系非免疫机理或细胞介导免疫致病。近年发现70%～80%本型患者是小血管炎肾损害或称为单纯累及肾脏的小血管炎。有学者认为，由于肾活检所见只是病变动态过程的一个阶段，本型病人可能在发病早期有免疫球蛋白沉着，但继而被浸润的中性白细胞单核细胞所吞噬或消化而转为阴性或微量。
4.细胞免疫介导炎症通过肾毒血清肾炎模型及病人材料对本病的细胞免疫介导炎症机理得到比较充分的研究。巨噬细胞和T淋巴细胞在病人和实验动物的肾小球和肾间质都有肯定的浸润。肾小球中巨噬细胞是主要的浸润细胞。
浸润于肾脏的巨噬细胞和T淋巴细胞主要通过产生细胞因子而起致病作用。如巨噬细胞可以产生IL-1、IL-6、TNF-α。转化生长子(TGF)、血小板源生长因子(PDGF)及血小板活化因子(PAF)等，近年研究表明本病患者的肾小球培养液中IL1活性升高伴组织学检查巨噬细胞浸润；而应用IL1受体拮抗剂于实验性新月体肾炎后蛋白尿减少，肾功能得以维持，组织学病变减轻，也伴有巨噬细胞浸润的明显减少。T淋巴细胞可以产生干扰素(IFN-y)、IL-2、IL-4及集落刺激因子(CM-CSF)等。此外，这2种细胞又都可以起抗原呈递细胞(APC)的作用，特别是T细胞吸引和激活其他炎症细胞的作用是其在肾小球炎症中主要的作用机制。
中性白细胞于本病早期炎症发生过程中的作用也已得到证实。除吞噬作用外，中性白细胞产生蛋白酶及活化氧分子均对肾脏造成严重损伤。但是动物实验显示中性白细胞浸润中发生于本病的初12h左右。
综上所述，本病是由多种病因和不同发病机制引起的包括多种疾病的综合征。
新月体形成的基本机制与肾小球基底膜破有关，使得血浆成分及血管中的单核巨噬细胞大量逸出至肾小囊，后者为组成新月体的主要细胞成分之一。能释放较大量多肽细胞生长因子，如IL1、PDGF，刺激壁层上皮细胞增生，分化。在新月体的形成过程中巨噬细胞对于纤维蛋白的沉积起着关键作用。实验研究证明耗竭巨噬细胞后，可防止纤维蛋白的沉积。新月体的细胞于1～2天开始表达胶原的基因，同时，间质的成纤维细胞通过断裂的肾小囊壁进入，分泌胶原形成纤维化，已证实肾小囊壁断裂的程度与新月体纤维化程度成正比。
5.病理改变：急性期肾脏肿大，表面光滑，呈苍白或暗色。可有点状或片状出血点，故称“蚤咬肾”和“大彩肾”切面可见肾皮质增厚，髓质淤血。
(1)光学显微镜所见：
①充塞于肾小囊的新月体，受累肾小球占50%～70%以上，可达100%，为本型肾炎的特征性形态学改变。肾小囊壁细胞在2～3层以上。受累肾小囊的病变程度可有不同，轻者仅少量细胞于肾小囊中，严重者充填整个肾小囊，使之闭塞，并压迫肾小球血管襻，甚至形成“环形体”诊断本病的标准不一，一般认为新月体超过肾小囊面积的50%，受累肾小球数量超过50%。低于此标准者称“少量小新月体形成”不列入本病之诊断。
发病初期，新月体主要由细胞成分所组成叫细胞新月体，新月体的细胞成分与病变程度相一致，病变严重而广泛，肾小囊基膜断裂者，巨噬细胞浸润为主；病变轻，肾小囊及肾小球基底膜完整性保持者，以壁层上皮细胞增生为主。胶原成分于发病第2天内即出现，所以本病硬化发展很快。以胶原纤维沉着为主叫纤维新月体。继而新月体内可出现裂隙，使封闭的肾小囊呈现部分再通现象。
新月体可以分成3种类型：①细胞性新月体；②纤维细胞性新月体；③纤维性新月体。细胞性新月体是新月体形成的起始阶段，当肾小球周围的成纤维细胞通过肾小囊壁的破损处进入肾小囊腔后，就逐渐演变为纤维细胞性和纤维性新月体。细胞性新月体时，肾小囊内主要是细胞积聚，没有或很少有胶原沉积。目前对于细胞性新月体的组成仍有争议，一些研究显示了其主要成分是上皮细胞，而另一些实验则证明了其主要成分是巨噬细胞，这说明细胞性新月体是高度异源性的。细胞性新月体有时可以自发溶解，尤其是肾小囊结构完整，囊腔内以上皮细胞积聚为主时，自发溶解的机会更大。但是如果肾小囊内的巨噬细胞持续积聚，那么细胞性新月体就进一步发展，以后肾小球周围的成纤维细胞和T细胞也进入肾小囊腔，导致胶原沉积，此时即成为纤维细胞性新月体。随着胶原沉积的进一步增加，囊腔内的细胞逐渐减少，消失，成为纤维性新月体。
②肾小球毛细血管襻受新月体挤压血管襻本身变化程度不一，小血管炎引起者有节段性纤维素样坏死、缺血及血栓形成，甚至血管襻节段性硬化；抗基底膜肾炎者肾小球毛细血管基底膜断裂，肾小球毛细血管襻细胞增生很轻微；但感染后急性肾炎(Ⅱ型)毛细血管襻细胞增生明显，伴有中性白细胞浸润及上皮下嗜复红蛋白广泛沉积。
系膜基质常增生，有时呈假小叶分隔肾小球。应用单抗免疫组化技术鉴定肾小球细胞成分，发现本病肾小球中CD4＋、CD8＋T细胞增多，单核巨噬细胞数目明显增多。
③肾小管：肾小管病与肾小球及肾间质的病变严重程度有相应关系，肾小管上皮细胞可出现滴状变性、脂肪变性及萎缩等变化，有人发现这型肾炎常有抗肾小管基底膜抗体存在，所以肾小管上皮细胞常常大量剥脱，甚至部分肾小管呈现坏死变化。
④肾间质及肾血管：本病常伴广泛肾间质病变。疾病初期肾间质常见多少不等的中性白细胞和嗜酸性粒细胞浸润，疾病进展则有弥漫性或局灶性的单核巨噬细胞、淋巴细胞以及浆细胞的浸润。间质水肿和纤维化在病变肾小球周围尤为明显。
⑤肾纤维化：发展很快，临床及动物实验均表明，本病时肾小球胶原纤维增生开始于炎症性增生之际，一旦发生新月体很快即发展为肾小球硬化、间质纤维化、小管萎缩。
(2)电镜：肾小球毛细血管基膜和系膜区依病因不同可在不同的部位出现电子致密或无电子致密物，并常见纤维素沉积及微血栓形成。在Ⅲ型原发性新月体性肾炎中，系膜区或毛细血管壁无电子致密物。Ⅱ型原发性新月体性肾炎可见电子致密物布于整个系膜区并不规则分布于内皮下。肾小球毛细血管壁增宽和毛细血管内皮下区皮细胞与基节段性分离，毛细血管腔内有纤维蛋白，并直接附于基膜及肾小囊内与细胞混杂。毛细血管丛部分或全部塌陷，基膜可出现裂隙，局部或广泛分离。这些损害可见于各型原发性新月体性肾炎，但以第Ⅰ型多见。沉积物的范围和定位对原发性和继发性新月体性肾小球肾炎；如果沉积物主要在上皮下，并有驼峰状结构，则提示了有感染后的致病因素存在；上皮下致密物伴基膜样物质“钉突状”改变是潜在的[收起] 1.抗肾小球基底膜抗体型肾炎(Ⅰ型) 占本病10%～30%。免疫荧光检查可见肾小球基底膜(GBM)上有弥漫性细线状沉积，主要成分为IgG，偶为IgA常伴C3，亦有人观察到C3可呈颗粒状沉积，甚至IgG亦可变为颗粒状沉积，并伴电镜下电子致密物沉积形成。目前已公认这是抗肾小球基底膜(GBM)抗体与肾小球相应抗原结合的结果。
2.免疫复合物型肾炎(Ⅱ型) 占本病30%左右。在我国则主要为本型。笔者等总结20例中17例为Ⅱ型。患者血清免疫复合物可呈阳性。免疫荧光证实肾小球基底膜及系膜区呈弥漫性颗粒状沉积，主要成分为IgC、IgM，偶有IgA，伴有C3。本型的病理及免疫病理特别类似于免疫复...[详细]

临床表现

本病占肾穿病人中的2%～5%，我国占2%，男女比例2∶1。有青年和中老年2个发病高峰，急进性肾炎临床标志是急性肾功能衰竭和活动性肾炎。可急骤起病，但多数隐袭发病，初诊时常可见氮质血症，常以虚弱、疲劳和发热为最显著的症状。恶心、食欲不振、呕吐、关节痛、腹痛也常见半数人在发病前有流感样症状，发病后几周或几个月，肾功能恶化非常迅速，需要透析治疗。
主要症状：
1.尿液改变患者尿量显著减少，出现少尿或无尿，部分患者出现肉眼血尿，镜下血尿持续存在。最终常出现蛋白尿，尿蛋白质可以是大量的(＞3g/d)。
2.水肿约半数患者起病时即出现水肿。水肿部位以面部及双下肢...[详细]

并发症

短期内血压持续升高，可出现心、脑的并发症等。

实验室检查

1.尿常规检可见大量红细胞或呈肉眼血尿，常见红细胞管型及少量或中等量蛋白。尿中白细胞亦常增多(＞3万/ml)，为中性白细胞、单核细胞、辅助性及抑制性T细胞。尿比重一般不降低。
2.常呈严重贫血，有时存在着微血管病性溶血性贫血。有时伴白细胞及血小板增高，与C-反应蛋白阳性共同存在则提示急性炎症。
3.血尿素氮、肌酐均进行性增高。抗基底膜型补体各成分基本正常，免疫复合物型补体成分下降。抗基底膜型患者起病早期，血液抗基底膜抗体阳性。应用人肾小球基底膜作抗原进行放免测定，早期Ⅰ型患者中阳性率可达95%以上，抗体多为IgG型，偶有报告IgA抗体。免疫复合物型患者可出现循环免疫复合物及...[详细]

其他辅助检查

腹部平片及肾脏超声检查可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮、髓质交界不清(与肾脏水肿有关)。

诊断

呈急性肾炎综合征的表现(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白质、血尿)而以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾功能衰竭为表现者应考虑本病。凡怀疑本病者应尽早肾活检，如50%肾小球有大新月体诊断则可成立。

治疗

尽管急进性肾炎预后较差，如不治疗很快死于尿毒症，但亦并非完全没有缓解恢复的可能，治疗越早，肾功能恢复的可能性越大。由于急进性肾炎必须创造条件尽早进行肾活检，以便及早诊断，及时选择合理的治疗方案，最大限度地挽救患者的肾功能。治疗开始时的血清肌酐水平是临床最好的预测治疗结果的指标，即肌酐水平越低，治疗效果好的机会越多。
急进性肾炎既有急性肾炎综合征，又有急性尿毒症综合征，故治疗原则基本上也与两者相同。
1.急性期治疗本阶段的关键在于尽早诊断，充分治疗，及时给予针对免疫反应用炎症过程的强化抑制措施。
具体治疗方法如下：
(1)皮质激素与免疫抑制药物：在类固醇激素及细胞毒药物常规治疗基础上加用甲泼尼龙(甲基强的松龙)1g静脉滴注，1次/d或隔天1次，3～4次为1个疗程，间歇3～4天后可再用1～2个疗程。再改为服泼尼松(强的松)1mg/(kg·d)。本治疗方案应该用于血肌酐低于707μmol/L(8mg/dl)时，过晚则影响疗效，上述冲击治疗比单纯口服泼尼松(强的松)及细胞毒类药疗效明显提高。于Ⅱ、Ⅲ型患者，70%病人可以脱离透析，维持正常肾功能，疗效可维持2年以上。近年有报告应用环磷酰胺静脉注射治疗(每月1次，0.5～1g/m2体表面积)共6个月(6次)，伴甲泼尼龙(甲基强的松龙)500～1000mg/d，共3天其后口服泼尼松(强的松)60～100mg/d，3个月后渐减为30mg/d再逐渐撤下。经此治疗后不仅肾功能好转、尿蛋白减少，而且细胞新月体数量减少。
甲泼尼龙(甲基强的松)冲击疗法对于免疫复合物型(Ⅱ型)及第Ⅲ型(小血管炎)疗效较好，对于Ⅰ型效果不明显。
还有学者主张激素冲击疗法是用甲泼尼龙(甲基强的松龙)静脉冲击。30mg/kg，单次剂量不超过1g，或每天200～1000mg甲泼尼龙(甲基强的松龙)20～30min内静脉滴注，每天或隔天1次，总量不超过3g。然后口服泼尼松(强的松)(每天1mg/kg)持续至少3～6个月。口服或静脉注射糖皮质激素对Ⅰ型急进性肾炎相对无效，在Ⅱ型和Ⅲ型急进性肾炎中疗效不亚于血浆置换。合并应用免疫抑制剂时，不仅可以减少糖皮质激素的剂量和持续时间，而且更重要的是对减慢肾功能恶化的速率似乎更有效。尤其在ANCA相关性急性肾炎患者，单纯应用糖皮质激素治疗后6个月肾功能衰竭的发生率是50%，而用糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗的发生率仅为25%。
(2)血浆置换疗法：应用此疗法时常需伴用类固醇激素及细胞毒药物，以防止免疫、炎症过程“反跳”。常用剂量为[收起] 尽管急进性肾炎预后较差，如不治疗很快死于尿毒症，但亦并非完全没有缓解恢复的可能，治疗越早，肾功能恢复的可能性越大。由于急进性肾炎必须创造条件尽早进行肾活检，以便及早诊断，及时选择合理的治疗方案，最大限度地挽救患者的肾功能。治疗开始时的血清肌酐水平是临床最好的预测治疗结果的指标，即肌酐水平越低，治疗效果好的机会越多。
急进性肾炎既有急性肾炎综合征，又有急性尿毒症综合征，故治疗原则基本上也与两者相同。
1.急性期治疗本阶段的关键在于尽早诊断，充分治疗，及时给予针对免疫反应用炎症过程的强化抑制措施。
具体治疗方法如下：
(1)皮质激素与免疫抑制药物：在类固...[详细]

预后

随着近20年来对本病认识、诊断及治疗水平的提高，对影响预后因素的看法也起变化：①一般认为临床上出现少尿、血肌酐≥707.2μmol/L(≥5.1～8.0mg/dl)、肌酐清除率＜5ml/min是预后不好的指标。但亦有报告经治疗后肾功能可逆，特别是Ⅲ型小血管炎引起本病者，甚至有报告原需依赖透析者，经过4～14个月后有3例自行缓解，脱离透析。②一般认为病理上新月体的广泛程度与严重程度影响预后，但近些年随着应用早期的强化治疗，屡有细胞新月体程度不影响预后的报告。
目前较肯定的影响预后因素有：①与病理变化的关系：严重而广泛的肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化及小动脉硬化预后差。②与疾病类型的...[详细]

预防

注意保护残存肾功能。如避免应用损害肾脏的药物；纠正使肾血流量减少的各种因素(如低蛋白血症、脱水、低血压等)以及预防感染，都是治疗中不可忽视的重要环节。
老年人急进性肾小球肾炎预后很差，可能与老年人肾老化肾功能减退有关，尤其强调一旦怀疑急进性肾炎，有条件尽早做肾穿，尽快进行激素冲击疗法，有助于肾小球恢复。避免丧失治疗时机，导致不良预后。

老年人急进性肾炎