基本信息

概述

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)又称艾滋病毒。HIV主要侵犯破坏CD4 T细胞,导致机体细胞免疫功能损害,最终并发严重机会性感染和肿瘤。本病传播迅速,发病缓慢,病死率极高。

病因

1984年Murray分析美国心肺和血液研究所主持的多中心研究,HIV是单股正链RNA病毒,RNA基因组、反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。

发病机制

HIV是单股正链RNA病毒,RNA基因组、反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。HIV进入体内,其膜糖蛋白pg120极易与辅助性T淋巴细胞(CD4)表面受体相结合,并进入细胞内大量复制、繁殖,破坏辅助T细胞(T4H);HIV已感染的CD4细胞可融合未感染的CD4受体,形成巨核细胞,使TH细胞数减少。受到HIV感染后,机体可经抗体或非抗体介导的细胞毒性T淋巴细胞杀伤作用,使CD4细胞致死。结果导致CD4细胞下降,功能亦受损伤,如对特异性抗原和非特异性抗原刺激反应下降、辅助B淋巴细胞产生抗体能力降低。HIV同样对机体非特异性防御机制如吞噬细胞吞噬功能、NK细胞有抑制作用。总之,HIV/AIDS者机体的免疫功能尤其细胞免疫机制受到损伤,这是导致机体极易招致感染的主要原因。
HIV/AIDS者中肺部感染发病率高,究其原因目前尚不完全清楚。近来研究发现肺泡巨噬细胞亦是HIV攻击的靶细胞之一,细胞数量未见减少但功能(抗原呈递等)降低;支气管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低,Ts升高。HIV病毒负荷量与CD4细胞耗竭呈线形相关,而血液中CD4细胞是预测免疫缺陷和肺部机会性感染发生可能性、感染类型及其病原谱的重要指标。
HIV/AIDS患者CD4细胞数量与肺部感染病原体类型密切相关,如鸟-胞内复合分枝杆菌主要见于免疫功能严重受损者CD4计数<50/μl。CD4计数均数与主要肺部感染病原体类型关系详见表3。
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HIV是单股正链RNA病毒,RNA基因组、反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。HIV进入体内,其膜糖蛋白pg120极易与辅助性T淋巴细胞(CD4)表面受体相结合,并进入细胞内大量复制、繁殖,破坏辅助T细胞(T4H);HIV已感染的CD4细胞可融合未感染的CD4受体,形成巨核细胞,使TH细胞数减少。受到HIV感染后,机体可经抗体或非抗体介导的细胞毒性T淋巴细胞杀伤作用,使CD4细胞致死。结果导致CD4细胞下降,功能亦受损伤,如对特异性抗原和非特异性抗原刺激反应下降、辅助B淋巴细胞产生抗体能力降低。HIV同样对机体非特异性防御机制如吞噬细胞吞噬功能、NK细胞有抑制作用。总之,HIV/AIDS者机体的...[详细]

临床表现

1.症状 HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道症状颇为常见,其发生率随着CD4计数下降而升高,Huang等报道12000例随访患者中咳嗽占27%,呼吸困难占23%,另外发热占9%,总体上说临床表现缺乏诊断特异性,因为HIV感染者其他并发症均可发生咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状。但某些临床症状对于提示诊断线索仍是有帮助的,例如咳嗽的性质需区分是咳黄脓痰还是无痰干咳,前者通常需考虑细菌性肺炎,后者则以PCP多见。Selwyn等研究发现咳黄脓痰作为独立的影响因子的比数比(OR)=2.5,95%CI=1.1~5.4;P=0.03;相反,干咳支持PCP,其OR=2.1,95%CI=1.0~4.9,P=0.008。症状持续时间也有一定参考值,肺炎链球菌或流感嗜血杆菌肺炎常急性起病,症状持续3~5天,PCP通常亚急性起病,典型症状持续2~4周。Kovacs等报道HIV并PCP的临床症状持续时间平均为28天。发热和体重下降提示全身性或播散性疾病,如分枝杆菌或真菌感染等。肺外症状有助于诊断,如CD4<200/μl时患者出现呼吸系症状及头痛,应考虑新生隐球菌肺炎和脑膜炎。
2.体征 HIV并发肺部感染可出现发热、心动过速、发绀。低血压常提示为一种急性病程(如细菌性败血症)。血氧饱和度下降可作为疾病严重的重要指标之一。有报告血氧饱和度是检测PCP的敏感指标,但缺乏特异性。50%PCP肺部体检未见异常。部分患者可闻及吸气性(相)双侧喀啦音。细菌性肺炎可有实变或胸腔积液体征。神志异常且有肺部病变, CD4<200个/μl时则考虑新生隐球菌感染;中枢神经系统症状合并肺部异常体征,提示弓形虫感染可能。[收起]
1.症状 HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道症状颇为常见,其发生率随着CD4计数下降而升高,Huang等报道12000例随访患者中咳嗽占27%,呼吸困难占23%,另外发热占9%,总体上说临床表现缺乏诊断特异性,因为HIV感染者其他并发症均可发生咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状。但某些临床症状对于提示诊断线索仍是有帮助的,例如咳嗽的性质需区分是咳黄脓痰还是无痰干咳,前者通常需考虑细菌性肺炎,后者则以PCP多见。Selwyn等研究发现咳黄脓痰作为独立的影响因子的比数比(OR)=2.5,95%CI=1.1~5.4;P=0.03;相反,干咳支持PCP,其OR=2.1,95%CI=1.0~4.9,P=0.0...[详细]

并发症

并发各种严重的细菌、真菌和(或)病毒性感染。

实验室检查

1.HIV感染者并发肺部细菌性感染血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值),伴核左移。HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌 (如曲菌)感染的危险性明显增加。
2.血清LDH PCP时血清LDH通常升高,但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高,故缺乏特异性。LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性,相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差。LDH值与PCP治疗反应及预后相关。
3.动脉血气 HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常,如低氧血症、肺泡-动脉血氧分压差[PO2(A-a)]加大。二氧化碳性碱中毒,但缺乏诊断特异性。对于PCP,则对判断预后和决定是否收住入院、或是否用糖皮质激素有帮助。[收起]
1.HIV感染者并发肺部细菌性感染血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值),伴核左移。HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌 (如曲菌)感染的危险性明显增加。
2.血清LDH PCP时血清LDH通常升高,但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高,故缺乏特异性。LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性,相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差。LDH值与PCP治疗反应及预后相关。
3.动脉血气 HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常,如低氧血症、肺泡-动脉血氧分压差[PO2(A-a)]加大。二氧化碳性碱中毒,但缺乏诊断特...[详细]

其他辅助检查

1.胸部X线检查 胸片可以为HIV肺部感染的诊断提供线索,并为诊断步骤选择提供参考。细菌性肺炎以局限性病变多见(71%),弥漫性相对少见(29%);多叶病变占54%、间质性和结节性病变分别占17%和10%,部分患者可并发空洞 (1%)、胸腔积液(7%)、淋巴结肿大(2%)。肺部结核分枝杆菌感染胸部X线表现特点与外周血CD4计数有关,总体上看粟粒样改变比例较低,仅占6%~9%。若CD4<200/μl,空洞29%、非空洞性病变58%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大20%;CD4200~390/μl,空洞与非空洞性病变各占44%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大14%;CD4>400/μl,空洞型占63%、非空洞型33%、并发胸腔积液3%,无淋巴结肿大。卡氏肺孢子虫肺炎则多为双侧性或弥漫性分布,间质或混合型改变88%、肺泡型12%、合并囊肿7%和蜂窝样病变4%。巨细胞病毒肺炎约有1/3患者胸部X线检查未见异常,分布大多为双侧,占71%,病变呈网状颗粒状33%、肺泡型22%、结节型11%、并发空洞11%、囊肿6%、胸腔积液33%、淋巴结肿大11%。新生隐球菌肺炎多为弥漫性分布76%,病变呈间质或混合型占76%、肺泡型19%、结节型5%、11%并发空洞、淋巴结肿大11%、胸腔积液5%。
2.胸部CT检查 对于肺部多发病变的鉴别诊断有一定帮助。如果大多数结节直径小于1cm,且沿着支气管中心性分布,一般多为肺部机会性感染;如伴有胸腔内淋巴结肿大,且结节大于1cm则考虑新生物。卡波济肉瘤除肺内结节外常伴有支气管周围血管增宽。
3.镓67肺扫描 对于HIV/AIDS患者并发PCP诊断有较高敏感性(99%),但缺乏特异性(详见PCP一节)。
4.肺功能测试 一氧化碳弥散量(DICO)是检测PCP十分敏感的指标,但缺乏特异性。如果DLCO正常则PCP的可能性极小。胸片正常或未见变化者,若DLCO少于预计值75%,诊断PCP的敏感性为90%,特异性仅为53%。[收起]
1.胸部X线检查 胸片可以为HIV肺部感染的诊断提供线索,并为诊断步骤选择提供参考。细菌性肺炎以局限性病变多见(71%),弥漫性相对少见(29%);多叶病变占54%、间质性和结节性病变分别占17%和10%,部分患者可并发空洞 (1%)、胸腔积液(7%)、淋巴结肿大(2%)。肺部结核分枝杆菌感染胸部X线表现特点与外周血CD4计数有关,总体上看粟粒样改变比例较低,仅占6%~9%。若CD4<200/μl,空洞29%、非空洞性病变58%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大20%;CD4200~390/μl,空洞与非空洞性病变各占44%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大14%;CD4>400/μl,空洞型占...[详细]

诊断

1.HIV感染的线索及其确认 我国已进入HIV感染流行的迅速上升期,而临床医师诊断HIV/AIDS的临床经验和知识相对不足,因此临床上凡遇见表现特殊的感染都应警惕HIV/AIDS的可能,对高危者(同性恋和异性恋有多个性伴侣者、静脉嗜毒史、进口血制品或未经HIV检测的血液输注史、其他性传播性疾病史、高流行国家或地区居留史)尤应警惕,必须采集血清标本送专门防治机构作HIV的筛选和确认试验。
2.HIV/AIDS并发下呼吸道感染的实验室检查与辅助检查
(1)血白细胞计数:HIV感染者并发肺部细菌性感染,血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值),伴核左移。HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌(如曲菌)感染的危险性明显增加。
(2)血清LDH:PCP时血清LDH通常升高,但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高,故缺乏特异性。LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性,相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差。LDH值与PCP治疗反应及预后相关。
(3)动脉血气:HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常,如低氧血症、肺泡-动脉血氧分压差[PO2(A-a)]加大,低二氧化碳性碱中毒,但缺乏诊断特异性。对于PCP,则对判断预后和决定是否收住入院、或是否用糖皮质激素有帮助。[收起]
1.HIV感染的线索及其确认 我国已进入HIV感染流行的迅速上升期,而临床医师诊断HIV/AIDS的临床经验和知识相对不足,因此临床上凡遇见表现特殊的感染都应警惕HIV/AIDS的可能,对高危者(同性恋和异性恋有多个性伴侣者、静脉嗜毒史、进口血制品或未经HIV检测的血液输注史、其他性传播性疾病史、高流行国家或地区居留史)尤应警惕,必须采集血清标本送专门防治机构作HIV的筛选和确认试验。
2.HIV/AIDS并发下呼吸道感染的实验室检查与辅助检查
(1)血白细胞计数:HIV感染者并发肺部细菌性感染,血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值),伴...[详细]

治疗

HIV/AIDS肺部各种病原体感染治疗参见各相关章节,其抗微生物治疗与一般患者基本相同,但应注意HIV/AIDS者抗感染化学治疗时毒副反应发生率较高且严重,应密切观察和防范。抗HIV治疗需参照CD4和病毒含量。若CD4<500/μl 和病毒含量每毫升>500拷贝者有治疗指征;CD4>500/μl和病毒含量>500拷贝者是否治疗尚无统一意见,若病人合作则可以治疗;CD4<200/μl而病毒含量低于可检测水平者,不治疗,定期复查。最常用治疗方案是两种核苷酸反转录酶抑制剂(NRTIs)和一种蛋白酶抑制剂(PI),见表5。
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HIV/AIDS肺部各种病原体感染治疗参见各相关章节,其抗微生物治疗与一般患者基本相同,但应注意HIV/AIDS者抗感染化学治疗时毒副反应发生率较高且严重,应密切观察和防范。抗HIV治疗需参照CD4和病毒含量。若CD4<500/μl 和病毒含量每毫升>500拷贝者有治疗指征;CD4>500/μl和病毒含量>500拷贝者是否治疗尚无统一意见,若病人合作则可以治疗;CD4<200/μl而病毒含量低于可检测水平者,不治疗,定期复查。最常用治疗方案是两种核苷酸反转录酶抑制剂(NRTIs)和一种蛋白酶抑制剂(PI),见表5。...[详细]

预后

HIV感染者无症状期可达10年以上。进展为AIDS者病死率很高。平均存活期为12~18个月。同时合并KS及PCP者病死率最高。1年病死率为50%,三年病死率为80%,病程5年几乎全部死亡。

预防

HIV/ADIS患者机会性感染的化学预防近年来已积累了一定经验,但仍存在不同观点。表6系美国疾病控制中心制定的预防用药建议,有重要参考价值。