肺脓肿

• 科室： 呼吸内科 
• 别名： lung abscess 急性肺脓肿 肺痈
• 症状： 语颤增强 脓痰 咳嗽
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 中老年群体
• 相关疾病： 呼吸系统感染 

　　肺脓肿(lungabscess)是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。多发生于壮年，男多于女。根据发病原因有经气管感染型、血源性感染型和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染型3种。肺脓肿也可以根据相关的病原进行归类，如葡萄球菌性、厌氧菌性或曲霉菌性肺脓肿。自抗生素广泛应用以来，肺脓肿的发生率已大为减少。

肺脓肿发生的因素为细菌感染、支气管堵塞，加上全身抵抗力降低。原发性脓肿是因为吸入致病菌或肺炎引起，继发性脓肿是在已有病变(如梗阻)的基础上，由肺外播散、支气管扩张和(或)免疫抑制状态引起。常见致病因素：
1.吸入口咽部细菌
(1)牙、牙周感染：神志不清、滥用乙醇或镇静药、癫痫、头部外伤、脑血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭导致咳嗽反射消失误吸。
(2)吞咽紊乱：食管良性或恶性狭窄、延髓麻痹、贲门失弛缓症、咽囊存在导致误吸。
2.各种细菌混合感染 引起坏死性肺炎。
3.远处血行播散 如尿道感染、腹部盆腔脓肿、左心心内膜炎、身上各种插管所致感染、感染性血栓性脉管炎。
4.原有的肺病变 如支气管扩张、支气管堵塞(肿瘤、异物、先天异常)。
5.原发或继发免疫缺陷 能引起肺脓肿的细菌很多，且多为混合感染，一般与上呼吸道、口腔常存细菌一致，包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌：如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等；厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌等。近年来由于培养技术的进步，发现吸入性厌氧菌感染率可高达90%。[收起] 肺脓肿发生的因素为细菌感染、支气管堵塞，加上全身抵抗力降低。原发性脓肿是因为吸入致病菌或肺炎引起，继发性脓肿是在已有病变(如梗阻)的基础上，由肺外播散、支气管扩张和(或)免疫抑制状态引起。常见致病因素：
1.吸入口咽部细菌
(1)牙、牙周感染：神志不清、滥用乙醇或镇静药、癫痫、头部外伤、脑血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭导致咳嗽反射消失误吸。
(2)吞咽紊乱：食管良性或恶性狭窄、延髓麻痹、贲门失弛缓症、咽囊存在导致误吸。
2.各种细菌混合感染 引起坏死性肺炎。
3.远处血行播散 如尿道感染、腹部盆腔脓肿、左心心内膜炎、身...[详细]

肺脓肿可根据发病时间和致病菌进行分类。急性肺脓肿不超过4～6周，慢性脓肿时间更长。
由口鼻腔吸入含菌污染物至肺内后堵塞住一段或小段支气管，使远端肺不张、局部细菌迅速繁殖生长，产生炎症，小血管栓塞，肺组织很快坏死，约1周后液化成脓肿。脓腔扩大，破坏周围小支气管，脓液可从大气管排出，形成一脓腔，体积大小不等，单个或多发，可发生于肺内任何部位。多发性小脓肿(＜2cm)的形成与肺炎或肺坏疽有关。部分坏死后的脓肿呈一半固体肿块，不向支气管排出脓液，则很像肿瘤。脓肿多在肺边缘胸膜下，但因胸膜早期即有炎症粘连，脓腔破向胸膜成脓胸或脓气胸的并不多。在急性期如引流通畅，脓顺利排出，加上药物治疗，病变可渐愈合，留下少量纤维组织。如细菌毒力强，治疗不适当，支气管引流不畅，则病变扩大，肺裂对感染阻挡作用很少，病变常侵及邻段及邻叶，甚至波及全肺。支气管如有活瓣性堵塞，则可形成张力性空洞，易破向胸腔。
如急性脓肿未能及时控制，肺部炎症及脓腔迁延至2～3个月以上，则成为慢性肺脓肿。肺多处被破坏，中有纡曲的窦道相通，病变在破坏的同时又有组织修复，脓腔渐为较厚的纤维壁包绕。支气管因炎症侵犯及开口堵塞，产生不同程度的扩张。脓肿可以处于静止状态，也可能因为痰液外溢使感染播散。肺组织因纤维化而收缩。胸膜因反复炎症形成紧密的粘连，体循环与肺循环形成许多血管沟通，粘连中有较粗大的血管，甚至在体表也能听到收缩期或连续性血管杂音(胸膜粘连杂音)。肺门的粘连很紧，支气管动脉增粗扩大。
重力和误吸时体位是病变肺段的决定因素，因此双下肺背段和右上叶前、后段外侧亚段是误吸好发部位，占肺脓肿的85%。仰卧位肺脓肿发生在右侧的较左侧多，以右下叶背段最常见，因右总支气管与中线夹角小，且较粗，污染物易进入。同样的理由，下叶背段，上叶后段，“腋段”是多发处。在右前段、中叶和舌段发生肺脓肿，应怀疑存在气管部分梗阻或吞咽异常等诱因。[收起] 肺脓肿可根据发病时间和致病菌进行分类。急性肺脓肿不超过4～6周，慢性脓肿时间更长。
由口鼻腔吸入含菌污染物至肺内后堵塞住一段或小段支气管，使远端肺不张、局部细菌迅速繁殖生长，产生炎症，小血管栓塞，肺组织很快坏死，约1周后液化成脓肿。脓腔扩大，破坏周围小支气管，脓液可从大气管排出，形成一脓腔，体积大小不等，单个或多发，可发生于肺内任何部位。多发性小脓肿(＜2cm)的形成与肺炎或肺坏疽有关。部分坏死后的脓肿呈一半固体肿块，不向支气管排出脓液，则很像肿瘤。脓肿多在肺边缘胸膜下，但因胸膜早期即有炎症粘连，脓腔破向胸膜成脓胸或脓气胸的并不多。在急性期如引流通畅，脓顺利排出，加上药物治疗，病变...[详细]

肺脓肿大多急性、亚急性起病，开始畏寒、高热、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。如炎症波及胸膜，有胸痛。病变范围广的，中毒症状重，呈全身衰弱，有气短、心跳快、出汗、食欲减退。1～2周后脓肿破入支气管，突然咳出大量脓痰，1天可多达数百毫升，因有厌氧菌感染，痰有臭味，静置后分为3层，由上而下为泡沫、黏液及脓渣。脓排出后，全身症状好转，体温下降，如能及时应用有效抗生素，则病变可在数周内渐好转，体温趋于正常，痰量减少，一般情况恢复正常。
如治疗不及时不彻底，用药不合适、不充分，身体抵抗力低，病变可渐转为慢性。有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。此时症状时轻时重，主要是咳嗽、咳脓痰，不少有咯血，从痰带血至大咯血，间断发热及胸痛等。因长期慢性中毒及消耗，不少患者出现消瘦、贫血。个别有脑、肝、肾转移脓肿。慢性脓肿常有不规则治疗史，病变稳定时情况稍好转。
体征：早期病变范围小的无特殊体征。可发现肺实变体征(如呼吸音减弱、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气捻发音)以及胸膜摩擦音、胸腔积液、肺水肿、脓气胸体征(叩诊浊音、纵隔对侧移位、积液处呼吸音减弱)，瓮状呼吸音罕见。病程较长的多有杵状指，胸廓也有塌陷畸形，活动差。有脓气胸、支气管胸膜瘘者检查可见有相应的体征。[收起] 肺脓肿大多急性、亚急性起病，开始畏寒、高热、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。如炎症波及胸膜，有胸痛。病变范围广的，中毒症状重，呈全身衰弱，有气短、心跳快、出汗、食欲减退。1～2周后脓肿破入支气管，突然咳出大量脓痰，1天可多达数百毫升，因有厌氧菌感染，痰有臭味，静置后分为3层，由上而下为泡沫、黏液及脓渣。脓排出后，全身症状好转，体温下降，如能及时应用有效抗生素，则病变可在数周内渐好转，体温趋于正常，痰量减少，一般情况恢复正常。
如治疗不及时不彻底，用药不合适、不充分，身体抵抗力低，病变可渐转为慢性。有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。此时症状时轻时重，主要是咳嗽、咳脓痰，不少有咯血，从痰...[详细]

可并发脓胸和气胸。

1.血常规检查?可见白细胞增多，核左移。
2.细菌培养药敏试验?痰、血和胸腔积液培养对于明确病原菌有帮助。

1.胸部X线检查?是肺脓肿的主要诊断方法。由于脓肿有向不同叶蔓延的特点，可波及多叶甚至全肺。但如一开始就发生在上述以外的部位，要怀疑有特殊的病因，如肿瘤堵塞性脓肿或肺囊肿感染等。肺脓肿在各不同阶段病理改变很大，X线也有很大不同。急性期(在1周内)为大片致密模糊阴影，按叶段分布呈楔形，尖向肺门，外侧紧贴胸廓，纵隔或叶间胸膜面；在治疗下，阴影改变较快。
当脓肿与支气管相通时，即出现空腔，由于引流支气管多不通畅，加上体位因素，脓液不能完全排出，片上常见液平面。因壁厚，加上周围仍有炎症，腔外有厚层，云雾状炎症浸润影，慢性的周围还有纤维化。空腔大小、形态不一，可呈圆形、椭圆形或不规则形，不少是多房的。经治疗后如好转，则空腔渐缩小、消失，留下纤维条索状阴影及胸膜肥厚影。
2. CT检查?断层(包括CT)可更好了解病变范围、部位、空腔情况。少数脓肿内脓液未排出，表现为圆形块影，但在可见内有小空洞，真正呈实块的不多，易误为肿瘤。纤维化明显的肺体积缩小，支气管完全闭塞可有肺不张。可见叶间胸膜增厚。脓肿破向胸腔形成脓胸或脓气胸，片上有相应改变。
3.纤维支气管镜检查 纤维支气管镜检查最好在病人情况较稳定时进行，不要在高热及呼吸道炎症严重时检查。检查目的：①除外支气管内的异物及肿瘤，如有异物即可取出，疑有肿瘤的行活检及刷片。②了解支气管内情况，一般可见支气管充血、水肿、炎性或瘢痕性狭窄，便于进一步决定治疗方式，已有瘢痕狭窄的，远端肺可能有支扩或不张，多需要手术。③了解脓来源，明确病变部位，同时吸脓，注入支气管扩张剂及抗生素等。这种治疗性的检查每周可以进行1次。也可经支气管活检孔放入细导管至脓腔内吸脓及注药，效果更好。④细菌学诊断不清或结核不能除外的，可以从支气管深部取分泌物查结核菌及一般菌培养和药物敏感试验。
4.支气管造影 肺脓肿的支气管改变是相当明显的，支气管造影可了解病变部位及范围，发现平片未见到或断层上也不明确的病变，对确定治疗原则及手术方式有帮助。造影能见到扩张的支气管，充盈的脓腔，支气管的扭曲变形、狭窄及支气管胸膜瘘。肺脓肿的特点“三多”在造影中可以见到，即：①多房的脓腔，由不规则的窦道相通；②多支引流，即一脓腔有1支以上的支气管引流；③多叶侵犯。
造影最好在不咯血、痰少时做，必要时通过纤支镜把痰吸干净后再注造影剂，充盈较好，摄片后还可以把造影剂吸出。由于造影有一定的痛苦及危险(如导致大咯血)，如准备行全肺切除的，可以不做。[收起] 1.胸部X线检查?是肺脓肿的主要诊断方法。由于脓肿有向不同叶蔓延的特点，可波及多叶甚至全肺。但如一开始就发生在上述以外的部位，要怀疑有特殊的病因，如肿瘤堵塞性脓肿或肺囊肿感染等。肺脓肿在各不同阶段病理改变很大，X线也有很大不同。急性期(在1周内)为大片致密模糊阴影，按叶段分布呈楔形，尖向肺门，外侧紧贴胸廓，纵隔或叶间胸膜面；在治疗下，阴影改变较快。
当脓肿与支气管相通时，即出现空腔，由于引流支气管多不通畅，加上体位因素，脓液不能完全排出，片上常见液平面。因壁厚，加上周围仍有炎症，腔外有厚层，云雾状炎症浸润影，慢性的周围还有纤维化。空腔大小、形态不一，可呈圆形、椭圆形或不规则形，不少是...[详细]

结合病史，临床上出现畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血，结合典型X线表现可诊断为肺脓肿。

1.内科治疗
(1)急性期主要应用抗生素治疗，根据痰培养及药敏试验选择药物。可静脉注射或应用介入放射学的方法脓腔局部给药。效果很好用药剂量要够大，疗程在1～2个月，一定要持续到临床症状完全消失，胸部X线检查见脓腔及炎症完全消失，仅留下少量纤维索条阴影。如好转慢，要考虑耐药菌的问题，反复痰培养及药敏试验，更换适当药物。
(2)体位引流：及时把脓腔脓液排出，可明显减轻中毒症状。根据脓的多少，每天体位排脓数次，每次15～30min，根据病变所在部位采取适当的体位，也可进行纤支镜检查明确脓的来源。体位引流可与雾化吸入疗法结合进行，大咯血者暂不宜体位引流，因有导致再咯血的危险。
(3)对症及支持疗法：应用支气管解痉剂、祛痰剂等，增加营养，必要时输血，特别在有明显贫血及准备手术前。
经过内科治疗后大部分急性病人可以痊愈，2～3个月后不愈者转为慢性后考虑手术治疗。
2.外科治疗 肺脓肿的外科治疗是行肺切除。肺脓肿的肺切除术前需要精心准备，才能降低并发症率及死亡率。①术前应用有效抗生素控制肺部炎症，痰量最好能减少至50ml左右(实际上不少病人做不到)，由脓性变为稀白痰。术前除急症手术外，最好治至中毒症状消失，体温、脉搏稳定。②对贫血、血浆蛋白低的间断输血，给高蛋白、富维生素饮食。③体位排痰。④准备足够的血源，一般需2000～3000ml。
手术适应证的选择：①药物治疗2～3个月后仍痰多、咯血、反复急性感染。胸部X线检查见有不可逆病变，如＞2cm的厚壁空洞、大块炎症、纤维化、广泛支气管扩张、因支气管狭窄所致的肺不张及张力性空洞等。②并发脓胸、支气管胸膜瘘、食管瘘，或有反复气胸。③不能除外肺癌。④大咯血或中毒症状无法控制，但对年老体弱或危险性大的病人，目前在药物控制下，不一定要冒险手术。[收起] 1.内科治疗
(1)急性期主要应用抗生素治疗，根据痰培养及药敏试验选择药物。可静脉注射或应用介入放射学的方法脓腔局部给药。效果很好用药剂量要够大，疗程在1～2个月，一定要持续到临床症状完全消失，胸部X线检查见脓腔及炎症完全消失，仅留下少量纤维索条阴影。如好转慢，要考虑耐药菌的问题，反复痰培养及药敏试验，更换适当药物。
(2)体位引流：及时把脓腔脓液排出，可明显减轻中毒症状。根据脓的多少，每天体位排脓数次，每次15～30min，根据病变所在部位采取适当的体位，也可进行纤支镜检查明确脓的来源。体位引流可与雾化吸入疗法结合进行，大咯血者暂不宜体位引流，因有导致再咯血的危险。
...[详细]

近年来由于高效抗生素广泛应用，内科治疗多能痊愈，手术与其他一些肺部疾病的手术比较，其并发症率仍较高，主要是脓胸、血胸及支气管胸膜瘘。

应重视口腔、上呼吸道慢性感染的预防与治疗，以杜绝污染分泌物误吸入下呼吸道的机会。对口腔和胸腹手术病例，要认真细致做好术前准备，术中注意麻醉深度，及时清除口腔、呼吸道血块和分泌物，加强术后口腔呼吸道护理，如慎用镇静、镇痛止咳药物，重视呼吸道湿化、稀释分泌物、鼓励患者咳嗽，保持呼吸道的引流通畅，从而有效地防止呼吸道吸入性感染。积极治疗皮肤痈疖或肺外化脓性病灶，不挤压痈疖，可以防止血源性肺脓肿的发病。