概述
脊柱损伤患者日益增多，视受损机制不同，分型亦不相同，因此在诊断上亦有一定难度。但实际上，只要能掌握局部的病理解剖特点，在全面收集外伤史、症状和体征所见的前提下，加以综合分析判断，对大多数病例不难取得正确诊断。在此基础上，治疗问题也易于解决。对某些临床诊断确有困难者，可借助于CT、MRI、CT加脊髓造影、CTM等影像学检查手段。
病因
多因各种脊柱骨折，脱位而致伤。
发病机制
1.脊柱损伤的好发部位 脊柱骨折脱位在任何椎节均可发生，但有60%～70%的病例好发于胸10至腰2段。其中，胸12至腰1段更为高发，约占其中的80%；颈4～6椎节及颈1～2为次多发区，约占20%～25%；其余病例散见于其他椎节。 2.脊髓损伤的伴发率 脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)在脊柱骨折脱位中的发生率约占17%左右，其中以颈段发生率最高，胸段及腰段次之。颈1～2及枕颈伤易引起死亡，且多发生在致伤现场的当时。从暴力的作用方式观察，直接暴力所致比例最高，尤其是火器贯穿伤，几乎是百分之百，其次为过伸性损伤。如从骨折的类型判定，则以椎体爆裂性骨折多见。当然，...[详细]
①椎管矢状径减小：其减少程度与畸形的角度大小呈正比，并易对椎管内的脊髓组织及其伴行血管等造成压迫而出现脊髓受累症状，尤其是后方小关节松动伴有严重椎节不稳者(图2)。
②椎管延长：由于成角畸形，其后方椎间小关节的关节囊因呈展开状而使椎管后壁拉长，以致椎管内组织，特别是后方的黄韧带、硬膜囊壁及血管均处于紧张状态，易引起损伤，并波及脊髓，尤其是当节段长度超过10%时(图3)。
③引起椎节不稳：椎体压缩愈多，椎节的稳定性愈差。除因小关节处于半脱位状态及前纵韧带松弛失去原有的制动作用外，椎体的短缩及成角畸形本身就已经改变了脊柱的正常负荷力线，易引起椎节失稳。 (3)椎体爆裂骨折：这种类型的骨折椎体后缘骨片最易进入椎管，且在X线片上又不易被发现。常可出现以下后果： ①脊髓受压：压缩碎裂的椎体后方的骨块或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位，主要是由于前纵韧带坚强，且受屈曲体位的影响。而后方恰巧是压力较低的椎管，以致椎体骨片易突向椎管而成为临床上较为常见的脊髓前方致压物，并构成后期阻碍脊髓功能进一步恢复的病理解剖学基础(图4，5)。
②易漏诊：突向椎管方向的骨块(片)因受多种组织的遮挡而不易在X线片上发现，尤其是在胸椎段，以致易漏诊而失去早期手术治疗的机会。因此，在病情允许的情况下，应尽早对伤者进行CT检查或断层摄影。 ③难以还纳：后纵韧带损伤时，如果其尚未失去纵向联系，碎裂的骨块(片)仍附着在后纵韧带前方，则通过牵引可使骨块还纳；但在损伤时，如果后纵韧带完全断裂，则此时椎体后方的骨块多呈游离而失去联系，即使通过牵引使椎体骨折获得复位，该骨片也难以还纳原位(图6)。
(4)椎节脱位：除颈椎可单独发生椎节脱位外，胸、腰段的椎节脱位大多与各型骨折伴发，尤以屈曲型多见。由于上节段椎体下缘在下椎节椎体上缘向前滑动，使椎管内形成一个骨性的阶梯样致压物，可引起对脊髓或马尾神经的刺激或压迫，构成早期脊髓损伤的主要原因(图7)。同时，这也是妨碍脊髓功能完全恢复的重要因素之一。
(5)侧屈型损伤：其病理改变与屈曲型大体相似，主要表现为一侧椎体的侧方压缩，多见于胸、腰段。侧屈型损伤的脊髓受损程度，在同样的暴力情况下较前屈型为轻。 (6)其他类型：包括目前发现较为多见的急性椎间盘脱出(尤多见于颈椎，图8)、单纯的棘突骨折和横突骨折等，病变大多较局限，受损程度亦轻。通过椎体中部至后方椎板的水平分裂骨折(chance fracture)等，近年来在临床上也不少见(图9)。
4.脊髓损伤的病理改变分型 由于脊髓组织十分娇嫩，任何撞击、牵拉、挤压及其他外力作用后，均可引起比想像更为严重的损伤，其病理改变主要表现为脊髓震荡、脊髓实质损伤及脊髓受压三种状态，但在临床上常将其分为以下六种类型。 (1)震荡：是最轻的一种脊髓损伤，与脑震荡相似，主要是传导暴力通过脊柱后部传到脊髓，并出现数分钟至数十小时的短暂性功能丧失，在临床上较为多见。这一类型的脊髓损伤在恢复时，一般先从下肢开始。由于脊髓组织形态上无可见的病理改变，因此其生理功能紊乱多可获得恢复，属可逆性。 (2)脊髓出血或血肿：指脊髓实质内出血，这在血管畸形者更易发生。其程度可从细微的点状出血到血肿形成不等。少量出血者，血肿吸收后其脊髓功能有可能得到部分或大部分恢复；严重的血肿易因瘢痕形成而预后不佳。 (3)脊髓挫伤：脊髓挫伤的程度有较大差别，从十分轻微的脊髓水肿、点状或片状出血到脊髓广泛挫裂(软化和坏死)不等，并随着时间的延长，由于神经胶质和纤维组织增生等改变，继而导致瘢痕形成、脊髓萎缩以致引起不可逆性后果。 (4)脊髓受压：髓外组织，包括骨折片、脱出的髓核、内陷的韧带、血肿及后期的骨痂、骨刺、粘连性束带、瘢痕等以及体外的异物(弹片、内固定物及植骨片等)可造成对脊髓组织的直接压迫。这种压迫可引起局部的缺血、缺氧、水肿及淤血等，从而改变且加重了脊髓的受损程度。 (5)断裂：除火器伤外，脊柱脱位超过一定限度时，脊髓也可出现部分或完全断裂，以致引起脊髓传导功能的大部或全部丧失，外形上看，硬膜囊大多保持完整；但骨折脱位十分明显的严重型，硬膜囊亦可同时断裂。 (6)脊休克：与脊髓震荡不同，脊休克不是暴力直接作用于脊髓所致。其临床表现为损伤椎节以下肌张力降低，肢体呈弛缓性临床表现
1.脊柱脊髓伤的临床特点 视脊柱损伤的部位、程度、范围、时间及个体特异性不同，临床症状与体征差别较大。现就其共性症状进行阐述。 (1)一般特点： ①疼痛：具有骨折患者所特有的剧烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，几乎每个病例均出现，尤以在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。因此，患者多采取被动体位而不愿做任何活动。在检查与搬动时应设法减轻这一症状。 ②压痛、叩痛及传导痛：骨折局部均有明显的压痛及叩痛(后者一般不做检查，以免增加患者痛苦)，并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过棘突传导。椎板及棘突骨折的压痛较浅表。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有...[详细]
(4)其他症状：根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，脊髓损伤患者尚可出现某些其他症状与体征，其中包括： ①肌肉痉挛：指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的椎节起固定与制动作用。 ②腹肌痉挛或假性急腹症：常见于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛，造成反射性腹肌紧张或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征，以致因被误诊而行手术探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。 ③发热反应：多见于高位脊髓伤者。主要因全身的散热反应失调所致，也与中枢反射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关。 ④急性尿潴留：除脊髓伤外，单纯胸、腰段骨折患者也可发生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反应。 ⑤全身反应：除全身创伤性反应外，其他如休克、创伤性炎症反应及其他各种并发症等均有可能发生，应全面观察。 2.脊髓损伤程度的判定 (1)一般判定的标准：关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家意见不一。国内曾按伤者的运动、感觉及大小便功能，依据是属于部分障碍还是完全障碍，将脊髓损伤程度分为6级。这种分法虽简单易行，但难以确切反映出患者的致伤程度，有待进一步改进与完善。国外多采用Frank分类标准，共分五级，即： A级：受损平面以下无感觉及运动功能。 B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能。 C级：有肌肉运动，但无功能。 D级：存在有用的运动功能，但不能对抗阻力。 E级：运动与感觉基本正常。 也有人主张将其分为：脊髓完全性损伤，Brown-Séguard症候群，急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央症候群等四大类。 (2)完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别：完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，见表2：
(3)对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别：这种鉴别在临床上为一大难题，用MRI、脊髓造影等特殊检查也难以区分。作者认为，在临床检查时，以下几点可能有助于两者的鉴别。 ①足趾有自主性微动者表明属不完全性脊髓损伤(图10)。
②马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤(图11)。
③缩肛反射存在者在急性期时多为不完全性脊髓损伤(图12)。
④有尿道球海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤(图13)。
⑤足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤。 ⑥刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤(图14)。
3.不同损伤平面时的瘫痪特点 从大脑至马尾，不同平面受损时的受累范围及特征各异，尤其是运动神经系统的症状与体征更有利于对受累部位的判定，现归纳如下(表3)。
4.上运动神经元与下运动神经元所致瘫痪的鉴别 每位临床医师都应对上神经元及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一个明确认识，以便于鉴别(表4)。
并发症
常见的并发症为呼吸道感染，尿道感染，褥疮，深部静脉栓塞。
实验室检查
无相关实验室检查。
其他辅助检查
1.X线和CT检查 X线检查为最基本的检查手段，正位应观察椎体有无变形，上下棘突间隙、椎弓根间距等有无改变；侧位应观察棘突间隙有无加大。测量：①椎体压缩程度；②脱位程度；③脊柱后弓角，正常胸椎后弓角不＞10°，在颈椎及腰椎为生理前突(图15)。 根据X线片脱位程度间接来估价脊髓损伤程度。在胸椎，脊椎脱位达Ⅰ度以上，多为完全脊髓损伤，鲜有恢复；而在颈椎及腰椎，则X线片上严重程度与脊髓损伤程度可以不完全一致。 在急性期过后，为检查脊柱的稳定性，应拍照前屈和后伸脊柱侧位片，如上下相邻椎体的前缘或后缘前后移位＞3mm即为不稳定的征象。 CT检查可见有无椎板骨折下陷，...[详细]
根据X线片脱位程度间接来估价脊髓损伤程度。在胸椎，脊椎脱位达Ⅰ度以上，多为完全脊髓损伤，鲜有恢复；而在颈椎及腰椎，则X线片上严重程度与脊髓损伤程度可以不完全一致。 在急性期过后，为检查脊柱的稳定性，应拍照前屈和后伸脊柱侧位片，如上下相邻椎体的前缘或后缘前后移位＞3mm即为不稳定的征象。 CT检查可见有无椎板骨折下陷，关节突骨折，爆裂骨折骨折块突入椎管的程度，以该骨折块占据椎管前后径的比值，占1/3以内者为Ⅰ度狭窄，1/2者为Ⅱ度狭窄，大于1/2者为Ⅲ度狭窄。Ⅱ度、Ⅲ度狭窄多压迫脊髓(图16)。
2.磁共振成像(MRI)检查 可清晰显示脊椎、椎间盘、黄韧带、椎管内出血及脊髓的改变。脊椎骨折脱位、脊髓损伤行MRI检查的意义有以下三个方面： (1)显示压迫脊髓的因素及部位：常见的压迫因素有： ①爆裂骨折向后移位的骨折片或脱位椎下方的椎体后缘。 ②椎间盘突出。约有一半病例其压缩骨折椎的上位椎间盘向后突出压迫脊髓。 ③压缩骨折椎体的后上角突入椎管压迫脊髓。常系不全截瘫，解除压迫有助于恢复。 ④椎板下陷压迫脊髓，极少见到(图17)。
(2)显示椎管狭窄程度：在矢状位横扫，可见椎管狭窄程度亦即对脊髓压迫程度，特别是脊柱后弓角对脊髓的压迫，并显示出压迫的长度及范围，作为减压的指导。 (3)显示脊髓损伤改变： ①急性脊髓损伤的MRI表现有三型： A.出血型：脊髓成像中有较大的中心低信号区，表明灰质出血细胞内的去氧血红素，周围绕以高信号区，表示脊髓水肿。 B.水肿型：脊髓伤区呈现一致高信号。 C.混合型：表现为脊髓内混杂高低不匀信号(图18，19)。
上述三型中，水肿型损伤较轻，有较高的(60%以上)恢复率，而混合型的明显恢复在38%，出血型恢复率最低，仅20%。 ②陈旧性脊髓损伤：脊髓损伤晚期其组织学改变，在MRI的表现不同。脊髓中囊腔，MRI亦显示囊腔；脊髓内坏死软化，胶质组织疏松，MRI T1为低信号；脊髓内白质组织胶质化与软化灶混在者，MRI为斑点不匀信号；脊髓缺血胶质化萎缩，MRI表现为近正常稍高信号，但较正常脊髓为细(图20)。表5示一组76例陈旧脊髓损伤MRI表现与神经功能的关系。
脊髓损伤MRI表现与治疗预后之关系：脊髓信号正常但受压迫者，于减压后可大部分恢复；脊髓信号不匀者，减压治疗可恢复Frank 1级；低信号增粗，很低信号，脊髓萎缩变细者均无恢复；囊腔不论大小治疗后亦无明显恢复。 对脊髓损伤程度的判断及对预后的估价，以临床神经学与诱发电位及MRI检查三者结合，最有参考及指导意义。诊断
1.脊柱脊髓伤的诊断 在当前的设备条件下，对任何类型的脊柱骨折的诊断都应无太大困难。由于MRI的出现，使脊髓损伤与脊休克的鉴别诊断问题已有可能获得解决。但无论如何，临床诊断仍应放在首位。因此，对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查，在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查，这样更有利于诊断的准确性和及时性。 (1)临床检查：对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定： ①外伤史：应扼要、简单询问患者或陪送者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等，对全身情况不清者应边检查边收取病史。 ②意识情况：意识不清者表示颅脑多合并损伤，且危及生命，应优先处理，同时迅...[详细]
A.呼吸障碍：多较明显，尤其是损伤在最高位时，患者常死于现场。患者因膈神经受损程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等。 B.运动障碍：指头、颈及提肩胛等运动受限，患者因脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多明显增高。 C.感觉障碍：受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常，甚至消失。 D.反射：深反射亢进；浅反射，如腹壁反射、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征、巴宾斯基征及掌颏反射等均有临床意义。 ②下颈髓损伤：指颈5～8段颈髓受累，在临床上较为多见，且病情较严重。其主要表现如下(图22)：
A.呼吸障碍：较轻，因为虽胸部肋间肌受累但膈神经正常。 B.运动障碍：主要范围为肩部以下的躯干及四肢。受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性瘫痪。前臂及手部肌肉多呈萎缩状。 C.感觉障碍：根性痛多见于上臂以下部位，其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。 D.反射：肱二头肌和肱三头肌腱反射以及桡反射多受波及而出现异常。 ③胸髓损伤：胸髓损伤并不少见，患者因受损节段不同而表现出受累范围不同的运动及感觉障碍(图23)。在通常情况下，受累范围介于下颈段及胸腰段之间。
④胸腰段或腰髓膨大部损伤：主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累，临床表现如下(图24，25)：
A.运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征，视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪，轻者仅肌力减弱影响步态，重者则双下肢呈软瘫状。 B.感觉障碍：指臀、髋部以下温觉、痛觉等浅感觉障碍。脊髓完全性损伤者，则双下肢感觉丧失。 C.排尿障碍：因该节段位于排尿中枢以上，因此表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性尿失禁(图26)。膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿，与周围性排尿障碍有所差异。
⑤圆锥部脊髓损伤：脊髓圆锥部位于脊髓的末端，因呈锥状，故而得名。由于胸12至腰1处易引起骨折，因此此处的脊髓损伤在临床上十分多见，其损伤时的主要表现如下(图27)：
预后
单纯脊柱损伤，一般预后尚好；脊髓损伤一般预后欠佳。
预防
无相关资料。
浙公网安备
33010902000463号