概述
股骨干骨折是临床上最常见骨折之一，约占全身骨折6%，股骨是体内最长、最大的骨骼，且是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍。目前股骨骨折治疗方法较多，必须依骨折部位、类型及病人年龄等选择比较合理的方法治疗。不管选用何种方法治疗，且必须遵循恢复肢体的力线及长度，无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运，促进愈合；采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。 股骨小粗隆下5cm至股骨髁上5cm处为股骨干，主要由骨皮质构成，皮质内有少量小梁骨。骨干向前向外呈轻度弧形，后方有一股骨脊，是后侧屈肌群的附着部，手术切开复位时可作为复位的标志；术中剥离困难，因有4根穿通动脉的分支沿股...[详细]
病因
多为强大的直接暴力所致，亦有间接暴力所致的。
发病机制
股骨干是全身最粗的管状骨，强度最高。多由于高能量直接暴力造成骨折，以粉碎型及横型骨折常见。交通事故是主要致伤原因，工农业外伤，生活外伤和运动外伤次之。坠落伤骨折多为间接暴力所致，斜骨折或螺旋骨折常见，少年儿童可发生嵌插骨折或不全骨折。直接暴力打击或火器伤所致骨折周围软组织损伤重，出血多，闭合骨折的内出血量即可达到500～1000ml，可并发休克。如有头、胸、腹部复合伤和(或)多发骨折则更易发生休克。 1.股骨干上1/3骨折 近位骨折片因髂腰肌、臀中肌及外旋肌牵拉而屈曲、外展、外旋。远位骨折片因内收肌群，股四头肌群和后侧肌群作用而内收并向后上方移位(图1A)。 2.股骨...[详细]
临床表现
股骨干骨折多因强暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。 1.全身表现 股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000～1500ml。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降，面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。 2.局部表现 可具有一般骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤...[详细]
并发症
1.内固定失效及松动 (1)钢板内固定失效及松动：Rozbruch 1998年报道钢板治疗股骨干骨折，内固定物失败率(钢板或螺丝钉断裂、弯曲)为11%，内固定物松动(螺钉失去术后原位置及发生松动)约为5%。失效原因及预防措施如下： ①适应证选择不当：首先是患者本身情况，在骨折部骨质疏松情况下，不应选用钢板内固定。其次考虑到目前常用AO技术的局限性，在高能量损伤导致骨折，AO的核心技术——骨折块间加压固定却难以达到预期作用。应从既往较单一生物力学着眼，转变为生物学为主，更加强调保护局部血运。但在临床应用中，一定程度上仍存在过多的依赖加压固定。对具体骨折缺乏分析，不考虑条件...[详细]
(2)方法错误：违反钢板技术的应用原则 ①钢板张力侧固定原则：从生物力学角度分析，肢体于负重时或承受载荷时，骨干某一侧承受的应力为张应力，是张力侧。如承重肢的股骨干，因在单肢负重时，身体重力必将落于该肢的内侧，因此股骨干的外侧(严格地说，因股骨颈有前倾角，应为后外侧)，股骨干骨折用钢板固定时应置于外侧。错置于前侧者钢板极易失败。 ②钢板对侧骨结构的解剖学稳定原则：钢板固定既来自钢板本身性能和固定技术，同时也必须恢复骨折部骨髂稳定性，即“骨髂连续性和力学的完整性”，因此每当钢板固定之对侧存在缺损时，如粉碎骨折片，或因固定而出现的过大间隙，都需要给予消除，植骨是其重要手段。否则，即会因不断重复的弯曲应力，致使钢板产生疲劳断裂，这是钢板固定失败常见原因。如蒋协远报道102例钢板治疗股骨干骨折失败原因中，有84例原手术复位固定后骨折端有超过2mm间隙或骨折部位内侧有骨缺损，且未植骨，结果招致内固定失效，另外，植骨后，于6周左右能形成连接两骨折端骨桥，产生一个生物接骨板效应，于6～10周即可发挥作用，从而减少钢板所承受的应用，减少钢板失效(图4)。
③钢板固定原则：各种内固定物应用均有其固定方法与步骤。如果对方法不熟悉，图省事无故简化，或设备不全勉强使用，都可以使固定物的固定作用失效。例如，AO螺钉固定时，与普通钢板根本不同是具有充足的把持力。A0松质骨螺钉之所以能使骨折块之间形成加压，是依靠宽螺纹对远侧折块的把持力，和借助螺芯滑杆在近侧折块钻孔内的滑移作用获得。皮质骨螺钉为非自攻式螺钉，其螺钉与螺纹径的差距较大[常用的皮质骨螺钉4.5mm，螺芯仅为3mm，必须在钻孔(钻头3.2mm)]后，选用丝锥攻丝，再顺势徐徐旋入螺钉。否则势必将钻孔壁挤压形成无数微骨折，从而使螺钉之把持力大大削弱，实践中，此类错误仍不少见。动阿力性(DCP-Plate)固定是依靠球形螺帽沿钢板皮质不稳定。加压钢板失败钉孔之固定轨道旋转滚动下移，带动加压侧之骨块向骨折部移动，以产生折块间加压。加压侧之加压螺钉入骨的位置必须准确，因此，在钻孔时需用专门的偏心导钻。如果凭肉眼瞄准，很难不差分毫，如此则易造成螺钉无法滚动下滑直达底部，螺帽卡在钉孔边缘，不能完成加压(图5)。
(3)术后未能正确功能锻炼和过早完全负重：蒋协远等报道102例钢板固定失效者，其中56例(54.9%)施钢板固定后不稳定，术后加用外固定或骨牵引，导致膝关节屈伸活动受限，在功能锻炼时增加了骨折端应力，造成钢板固定失效。开始功能锻炼的时间以及锻炼的方法决定于患者体重，术前膝关节活动情况和术中内固定稳定程度等因素。决不能因钢板本身材料强度高，而骨折端未获加压就过早过多地活动。反之，邻近关节处于正常活动范围，可以减少骨折端应力，起到间接保护钢板的作用。另外患者在术后3个月内完全负重，也是导致钢板失效原因。文献报道，股骨新鲜骨折的平均愈合时间为14～15周，近4个月，所以3个月内避免负重。另外，指导病人部分负重逐步过渡到完全负重，主要依据骨折愈合进展情况，只有在临床和X线都证实骨折已愈合时，才能完全负重。 2．髓内钉固定失效 髓内针固定术是本世纪治疗骨折取得的最大进展之一，而带锁内针是近30年来，由于生物力学发展，X线影像增强设备的改进及推广，手术器械更新及骨科手术台的完善，给这个古老方法注入活力，成为目前治疗股骨骨折主要方法，但内固定松动或失效率为8%～10%。 (1)梅花针固定股骨干骨折失效原因及预防：梅花髓针固定股骨干骨折，方法简单及固定可靠，已经广泛应用于临床，在早期无适当扩髓器械时，还有术中卡住髓针发生，有扩髓器械后，选与扩髓器等粗的髓内针，可以避免。但由于病例选择不当或方法不合理，术后易发生弯针及断针、退针并发症，其原因： ①适应证选择不当：梅花针的固定作用来自髓内针与髓腔内壁紧密相嵌所产生摩擦力，从而控制骨折端的旋转及剪力，因此对髓腔狭窄部的横断，短斜或短螺旋骨折能防止短缩、成角、旋转，但对狭窄部已破坏，大于直径50%长斜及螺旋骨折中下1/3骨折髓腔扩大，多段骨折等，梅花针固定基础已破坏，难以较好固定，折端不稳，如果术中、术后不加强防范措施，在折端处应力集中，此处髓针易发生弯针、断针(图6)。
②内固定置入不合理： A.选针过细：此种情况多发生在术者初做骨折内固定时，尤以无扩髓器械，过分担心粗针插入髓腔发生滞针或强力打入将骨干胀裂，未行扩髓而盲目操作引起。 B.髓针插入远折段的长度不足：一方面选针过短，另一方面骨折部位偏下，由于远端力臂缩短，梅花针受到应力集中，造成弯针、退针，所以当远折端不足10cm时应慎用梅花针。 C.梅花针开口的朝向错误：股骨干骨折因内收肌群作用插针时开口应指向大腿外侧，如果开口相反方向易发生弯针(图7)。
③过早负重：由于梅花针抗弯，防旋转，短缩能力差，尤其应用9mm以下的细针术后应制动或维持牵引，如果未及时有限固定，相反早期负重，折端不稳定，必然使髓针应力增加，易发生髓针弯曲及断裂。 北京军区总医院1994～1997年间使用梅花针治疗新鲜股骨骨折——中1/3狭部粉碎、长斜、长螺旋，中下1/2骨折及多段骨折42例，未发生内固定失效，主要采取以下措施： A.正确选择髓针的长度及直径，一般经扩髓后置针直径11mm，个别10mm，长度从大粗隆顶点到膝关节面上3cm，至少在折线下15cm，髓腔粗者可采用双梅花针固定。 B.在狭窄部注意骨连续性恢复及稳定性，对长螺旋，长斜骨折，对骨折局部充分扩髓，使之复位后，折端相嵌，必要时加固2～3道钢丝；对严重粉碎骨折，取髂骨植骨，恢复折端连续性及稳定性。 C.大量充分骨折周围及髓内充分植骨； D.对股骨髓腔狭窄部以远骨折，因远端骨髓腔粗，髓针固定后，易发生侧移位，摆动，可于髁上横穿3mm骨圆针，然后内、外侧用石膏或夹板，与骨圆针一起固定。 E.髓针固定术后，制实验室检查
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其他辅助检查
X线表现，一般于正、侧位X线片上能够显示骨折的类型、特点及骨折移位方向，值得注意的是，如果导致骨折的力量不是十分剧烈，而骨折情况严重，应注意骨质有无病理改变的X线征象。
诊断
外伤史，大腿局部肿胀变形均严重，下肢短缩，搬动时有明显异常活动和骨擦音。应常规测定血压、脉搏和呼吸，确定有无休克或其他全身并发症及重要脏器复合伤；同时要仔细检查足趾的颜色、温度和伸屈活动，以判定是否有主要血管和(或)神经损伤。少数病人可合并股骨颈骨折或髋关节脱位，在体检时不要遗漏。摄X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位的特点，作为治疗的依据。
预后
一般预后良好。
预防
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浙公网安备
33010902000463号