基本信息

概述

肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤,其发生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝外伤的伤情复杂,并发症多,病死率高,因而探索此类损伤的诊断和处理,仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤在战时多为火器伤或锐器伤,主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤,如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等,主要是闭合性损伤,而以交通事故伤最为多见。

病因

按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻,病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤,在战伤中多见,肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见,主要因为撞击、挤压所致,常见于公路交通事故、建筑物塌方,偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。
由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤,而腹部表面无受伤征象,诊断相对有一些难度导致治疗延迟,因此钝性伤较危险,病死率往往高于开放性损伤。

发病机制

肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主,后者不仅加重细胞外液的丢失,并可影响正常的凝血机制,引起继发性出血和感染。
肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和切伤造成的肝实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤,其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表:

式中,m-投射损害,v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加,则产生的动能呈平方增加。此外,弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造成的损伤,可使肝组织分离脱落。
肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附着处,或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。
1.肝包膜下血肿 肝实质的表面破裂,而肝包膜尚完整,则血液聚积在包膜下。血肿大小不等,有时可容2~4L血液,若继发感染,则形成脓肿。包膜一旦破裂,则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质,致大片肝组织坏死。
2.肝中央破裂 肝实质的中央部分损伤破裂,表层组织仍完整,常伴有肝血管和胆管的断裂,形成较大的肝内血肿和胆汁潴留,压迫组织造成广泛坏死,也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通,并发胆道出血。
3.肝真性破裂 肝实质和肝包膜均破裂,血液和胆汁直接流入腹腔,但损伤程度和病理改变差别很大,可分为:①肝实质挫裂伤,单处或多处裂伤,规则或不规则性或星芒状裂伤,单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等;②肝实质离断伤,离断远端的肝组织血运障碍,失去活力;③肝实质毁损伤,肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔,失去肝的正常外形。坏死肝组织液化、感染,在腹内形成脓肿。
肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢,产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤,则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。
肝外伤的病理生理变化(图1)。

临床上按病理形态分类有时并不能全面、准确地反映肝损伤程度。美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)制定的分类标准将肝创伤分为6级(表1)。
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肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主,后者不仅加重细胞外液的丢失,并可影响正常的凝血机制,引起继发性出血和感染。
肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和切伤造成的肝实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤,其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表:

式中,m-投射损害,v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加,则产生的动能呈平方增加。此外,弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造成的损伤,可使肝组织分离脱落。
肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附着处,或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3...[详细]

临床表现

病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史,清醒的病人诉右上腹疼痛,有时向右肩部放射。觉口渴、恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别病人发生腹内大出血,还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同,肝外伤的临床表现也不一致。
肝包膜下血肿或肝实质内小血肿,临床上主要现为肝区钝痛,查体可见肝大或上腹部包块。若血肿与胆道相通,则表现为胆道出血,引起上消化道出血,长期反复出血可导致慢性进行性贫血。若血肿内出血持续增加,肝包膜张力过大,在外力作用下突然破裂,发生急性失血性休克。因此对于包膜下血肿病人行非手术治疗时,必须注意延迟出血的可能。若血肿继发感染,可出现寒战、高热、肝区疼痛等肝脓肿的征象。
肝脏浅表裂伤时,由于出血量少、胆汁外渗不多,且在短时间内出血多能自行停止,一般仅有右上腹疼痛,很少出现休克及腹膜炎。
中央型肝破裂或开放性肝损伤肝组织碎裂程度广泛,一般都累及较大的血管及胆管。腹腔内出血、胆汁外渗多,病人常出现急性休克症状及腹膜刺激症状。表现为腹部疼痛,颜面苍白,脉搏细数,血压下降,尿量减少等。腹部压痛明显,腹肌紧张。随着出血的增加,上述症状进一步加重。
肝脏严重碎裂伤或合并肝门附近大血管破裂时,如门静脉、下腔静脉等,可发生难以控制的大出血。大血管损伤可导致大量动力性失血而引起致命的低血容量性休克,往往死于救治过程中,丧失手术治疗的机会。[收起]
病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史,清醒的病人诉右上腹疼痛,有时向右肩部放射。觉口渴、恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别病人发生腹内大出血,还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同,肝外伤的临床表现也不一致。
肝包膜下血肿或肝实质内小血肿,临床上主要现为肝区钝痛,查体可见肝大或上腹部包块。若血肿与胆道相通,则表现为胆道出血,引起上消化道出血,长期反复出血可导致慢性进行性贫血。若血肿内出血持续增加,肝包膜张力过大,在外力作用下突然破裂,发生急性失血性休克。因此对于包膜下血肿病人行非手术治疗时,必须注意延迟出血的可能。若血肿继发感染,可出现寒战、高热、肝区疼痛等肝...[详细]

实验室检查

轻度肝创伤早期无明显变化。由于失血迅速,血液浓缩,许多病人并不出现血色素的变化,但肝创伤病人的白细胞往往>1.5×109/L。

其他辅助检查

腹腔穿刺对闭合性肝外伤的诊断准确率约为70%~90%,并可反复进行。上海东方肝胆外科医院113例闭合性肝外伤腹腔穿刺结果,105例阳性,诊断阳性率为92.9%。穿刺前要求排空膀胱,在局部麻醉下用18~19号粗针在腹直肌外侧的腹部4个象限内穿刺,应避开腹壁瘢痕组织,如能抽出不凝固的血液,即为阳性(图2)。穿刺结果为假阴性,可能由于腹内积血不到200~500ml的范围,也可能因伴有膈肌破裂,致破裂的肝脏疝入胸内之故。
诊断性腹腔灌洗对腹腔内出血的诊断准确率可达93.4%~100%。方法有3种:

1.闭合性腹腔灌洗 在排空膀胱后,于脐至耻骨联合间连线上的上1/3处,用套管针向上方呈45°(与腹壁)穿刺,置入腹腔透析用管,注入无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml(10~20ml/kg),操作时将导管的外端连接灌洗液瓶,抬高此瓶,借重力作用,使灌洗液在15~20min内注入腹腔,然后,向两侧适当倾斜和摇动患者腹部,2~3min后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上,观察有无血液或血性液反流入瓶(图3)。

2.半闭合性腹腔灌洗 同上部位作3mm皮肤切口,用带导线的针头(常用18号)穿刺入腹腔,置入腹透管。
3.开放性腹腔灌洗 同上部位作3cm皮肤切口,切开腹膜0.5cm,观察腹腔之后置管。
腹腔灌洗存在的问题:①非特异性,而且诊断标准不一,有时红细胞数在(2~5)×10l0/L也可能已有内脏伤;②存在假阴性,尤其是合并外伤性膈疝、腹膜后损伤;③医源性损伤可能,有1%,其中包括肠管、膀胱和腹内血管损伤等;④操作费时、繁琐。近年来,B超和CT检查有取代腹腔灌洗的趋势,然而为明确腹腔内是否积血,腹腔穿刺仍不失为快捷而简便的方法。
4.X线检查 胸部平片发现下列情况提示有肝外伤可能:①右膈抬高,肝脏阴影不清;②右胸腔积液或右侧气胸;③右下肺挫伤;④右下胸肋骨骨折;⑤右膈下积液或血肿。
腹部平片发现下述情况应高度怀疑有肝破裂:①肝影增大;②右结肠旁沟扩大;③侧腹部有不规则的条状阴影;④盆腔内有液体潴留;⑤腹腔内有弥漫性阴影;⑥右上腹有金属异物存留。
5.B超检查 B超检查以其无创伤、价格低廉、操作方便并具有一定的特征性诸优点,已列为腹部闭合性损伤的首选检查。急症室设置超声仪开展急症室B超检查有利于对血流动力学不稳定的病例进行重复检查,从而避免延误抢救时机(表2)。
肝外伤在超声图像上主要表现为:①肝包膜的连续性消失。断裂处回声增强;②肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区;③腹腔内无回声区提示腹腔积血。
急症室B超检查对腹部外伤的敏感性为81.5%,特异性为99.7%。上海东方肝胆外科医院对26例闭合性肝外伤作急症室B超检查,诊断正确率为96.2%(25/26),仅1例外伤性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔,显示左胸腔积血,其内有不均质回声。

6.CT检查 对诊断有困难且血流动力学稳定的病例,CT检查可显示:①肝包膜下血肿,血肿外形呈双凸形,相对密度变化高于肝实质,CT值可大于70~80HU,呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开,形成两者分离的现象,数天后血肿密度降低,变为与肝实质密度几乎相等,CT值约为20~25HU;②肝内血肿,与肝包膜下血肿相同,肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影,新鲜血肿的CT值高于肝实质,随后逐渐降低密度;③肝真性破裂,肝缘有不规则裂隙或缺损,有的为不规则线状或圆形低密度区,有的呈分支状低密度区,类似扩张的胆管,在低密度区内往往见到高密度的血凝块影。近年来,CT检查对肝外伤伤情的判断,特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值。
7.肝动脉造影 肝外伤时除显示破裂处有造影剂外溢外,且有肝的外形改变。肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤,实质期血肿为充盈缺损。肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离,实质期出现肝缘受压变平浅或内凹。作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位,还可以注入栓塞剂以便控制出血。[收起]
腹腔穿刺对闭合性肝外伤的诊断准确率约为70%~90%,并可反复进行。上海东方肝胆外科医院113例闭合性肝外伤腹腔穿刺结果,105例阳性,诊断阳性率为92.9%。穿刺前要求排空膀胱,在局部麻醉下用18~19号粗针在腹直肌外侧的腹部4个象限内穿刺,应避开腹壁瘢痕组织,如能抽出不凝固的血液,即为阳性(图2)。穿刺结果为假阴性,可能由于腹内积血不到200~500ml的范围,也可能因伴有膈肌破裂,致破裂的肝脏疝入胸内之故。
诊断性腹腔灌洗对腹腔内出血的诊断准确率可达93.4%~100%。方法有3种:

1.闭合性腹腔灌洗 在排空膀胱后,于脐至耻骨联合间连线上的上1/3处,用...[详细]

预后

总的来说,单纯性肝外伤和开放性肝外伤的病死率较低,而复杂性肝外伤和闭合性肝外伤的病死率较高。重型肝外伤常合并有其他脏器的损伤。由于伤后大量出血、长时间休克,手术的打击,或发生术后并发症等,均可引起肝、肾功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦发生,救治十分困难,病死率高达70%以上。因此,对肝外伤病人应:①及时进行伤后的急救、复苏和抗休克治疗;②正确地进行以止血为中心的肝脏创面处理;③积极地处理合并伤;④术后在ICU监护下加强治疗。

预防

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