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基本信息

科室：妇科
别名： adenocarcinoma of the uterine cervix
症状：鳞状细胞化生肛门坠胀单纯性宫颈糜烂
发病部位：暂无
多发人群：更年期女性
相关疾病：暂无

宫颈腺癌来自宫颈管并浸润宫颈管壁，宫颈腺癌较鳞癌少见，以往报道宫颈腺癌占宫颈鳞癌的15%～20%。
1.宫颈上皮内瘤变(CIN) 是宫颈鳞癌的癌前期病变，但对宫颈腺癌来说，有无癌前病期病变尚有争论。因未发现有公认的宫颈内腺体发育异常情况，虽然病理学家注意到腺癌与不典型腺体共存的病例，但未证实这种不典型腺体将发展为腺癌。虽也有自宫颈腺上皮细胞轻度不典型增生逐渐加重到中度以至重度不典型增生，最后发展为宫颈内膜腺体原位癌，称为宫颈表皮内腺瘤变(cervical intraepithelial glandular neoplasia，CIGN)，但在实践中很少应用。
2.宫颈...[详细]

病因

宫颈腺癌的病因尚不清楚，有关发病因素有人认为有与宫颈鳞癌相似的特点，如早年性交、性生活紊乱、多个性伴侣，也有与子宫内膜癌相似的特点，不孕、少孕者、肥胖、高血压及糖尿病比率明显高于宫颈鳞癌。也有学者认为宫颈腺癌的发病因素与宫颈鳞癌不同，认为腺癌的发生与性生活及分娩无多大关系，而可能与内分泌紊乱及服用外源性激素有关。宫颈腺癌多发生在更年期，与此期体内激素常发生紊乱有关。在应用孕激素类药物及妊娠妇女的宫颈中可见到微腺型腺体增生(microg-landular hyperplasis)，这是由于孕激素刺激宫颈内膜柱形细胞下储备细胞增生并向腺体方向分化，说明腺体增生与孕激素有关。Qizilbash、Ga...[详细]

发病机制

宫颈腺癌多数起源于宫颈管内膜，最常见的为颈管内膜型，它可向子宫内膜方向分化，形成子宫内膜样癌和透明细胞癌，亦可向输卵管上皮方向分化，形成浆液乳头状腺癌。另一部分则为中肾残迹起源的中肾腺癌。腺鳞癌则起源于宫颈柱状上皮下的储备细胞，同时向腺癌和鳞癌两个方向分化，但两者比例不一，分化程度也可不同，故腺鳞癌在形态上有多种类型。
1.癌前病变宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈鳞癌的癌前期病变，但对宫颈腺癌来说有无癌前期病变尚有争论。
(1)宫颈内膜腺体不典型增生：常见于较年轻的妇女，多发生于宫颈移行带区，呈单病灶存在或为多灶性。腺上皮不典型增生形态除核异型外，核的位置异常，还可见到腺体轮廓异常。腺上皮不典型增生与癌变的划分较困难，总体考虑其生物学行为甚为重要。此外，宫颈内膜腺体不典型增生可与宫颈原位腺癌及浸润癌并存，故其诊断以宫颈锥切标本较好。
(2)宫颈原位腺癌：宫颈原位腺癌(adenocarcinoma insitu，AIS)是指局限于颈管黏膜表面及其以下腺体内的上皮肿瘤，于1953年被确定为一个独特的病种，目前此概念已被广泛接受。
宫颈原位腺癌多从转化带开始，可同时累及宫颈内膜表面腺上皮及深部腺体，可呈多灶性，其病理特点为不典型程度加重，核浆比例大，核异性大，核参差不齐，极性紊乱，但基底膜完整。腺体轮廓正常或异常，如内折、外突和呈角状，也可向腔内呈乳头状突起，但无繁杂分支或实质增生团，癌变腺体深度不超过周围正常腺体的深度，从表面腺上皮层开始不超过4mm为限，间质无浸润也无坏死。
2.微浸润腺癌
(1)大体形态：宫颈表面可光滑，或呈糜烂、息肉、乳头状。多数病例其病变累及宫颈1/2以上。
(2)组织形态：腺体结构形态异常，表现为：
①细胞向外出芽形成子腺体，浸润间质，周围有淋巴细胞浸润和(或)纤维细胞增生。
②腺体成堆增生形成背靠背现象，其中间质极少，癌变腺体中常混杂有正常腺体，有时互相融合成筛状结构。浸润腺体周围常见到原位腺癌形态。
3.宫颈浸润性腺癌多数腺癌为中、高分化。腺体成分排列复杂，可见乳头从表面突入管腔，有些细胞含有中量至大量黏蛋白。其他类型腺癌包括：肠型、印戒细胞型腺癌、恶性腺瘤、绒毛腺管状乳头状腺癌。宫内膜样腺癌和乳头浆液性腺癌。宫颈腺鳞癌包括腺癌和鳞癌的成分(图1)。

(1)大体形态：宫颈腺癌来自宫颈管，并浸润颈管壁，当病灶长大至一定程度时，即从宫颈外口向外突出，此时常侵犯阴道及宫旁组织。
宫颈腺癌的大体形态可多种多样。可向内生长，颈管扩大使整个宫颈增大呈“桶状宫颈”，质硬而宫颈表面光滑或轻度糜烂。向外生长者可呈息肉状、结节状、乳头状或蕈样团块。近15%的患者无肉眼可见病灶。
(2)组织学类型：迄今尚无统一的组织学分类标准，宫颈腺癌常常不是一种纯的组织学类型，而是不同组织学类型的混合，已报道达11种。1975年WHO制定宫颈腺癌的组织学亚型为：宫颈管内腺癌、内膜样腺癌、透明细胞(中肾)腺癌、腺样囊腺癌、鳞腺癌和未分化癌。[收起] 宫颈腺癌多数起源于宫颈管内膜，最常见的为颈管内膜型，它可向子宫内膜方向分化，形成子宫内膜样癌和透明细胞癌，亦可向输卵管上皮方向分化，形成浆液乳头状腺癌。另一部分则为中肾残迹起源的中肾腺癌。腺鳞癌则起源于宫颈柱状上皮下的储备细胞，同时向腺癌和鳞癌两个方向分化，但两者比例不一，分化程度也可不同，故腺鳞癌在形态上有多种类型。
1.癌前病变宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈鳞癌的癌前期病变，但对宫颈腺癌来说有无癌前期病变尚有争论。
(1)宫颈内膜腺体不典型增生：常见于较年轻的妇女，多发生于宫颈移行带区，呈单病灶存在或为多灶性。腺上皮不典型增生形态除核异型外，核的位置异常，还可见...[详细]

临床表现

1.癌前病变的宫颈原位腺癌常缺乏特殊的临床表现，无症状或呈宫颈炎表现，靠病理组织学检查确诊。
2.微浸润腺癌的临床表现有15%～20%的宫颈微浸润腺癌患者无症状，有症状主要表现为阴道分泌物增多，有时呈水样或黏液状，其次为异常阴道流血，常为性交出血。宫颈可呈不同程度糜烂，或呈息肉状、乳头状，约1/3的患者宫颈外观正常。
3.宫颈浸润性腺癌的临床表现其临床表现与宫颈鳞癌相似，早期可无症状，通过异常细胞学涂片发现。文献报道15%～20%的宫颈腺癌无症状。上海医科大学妇产医院报道109例宫颈腺癌中13例无症状，占11.9%。Gallu报道35例中3例无症状，占8.6...[详细]

并发症

宫颈腺癌可与乳腺癌、外阴原位癌、外阴佩吉特病、直肠癌等并存，发生率约1.8%；宫颈腺癌患者常合并CIN，这两种情况的形成因素不清楚，有人认为两种病变来源于同一先驱——储备细胞。Mair曾报道230例宫颈腺癌中99例合并CIN，占43%，其中轻度23例，中度21例，重度22例，宫颈原位癌33例。另有6例合并浸润性鳞癌。Shingleton报道1/3的患者有恶性鳞形细胞成分并存。Teshima报道30例早期宫颈腺癌中有10例与宫颈原位鳞癌并存。上海医科大学妇产医院的材料报道，109例宫颈腺癌中有10例合并宫颈原位鳞癌，占9%，另4例合并浸润性鳞癌。

实验室检查

1.脱落细胞学检查宫颈脱落细胞涂片标本中见到多个圆形、片状或单个多形腺细胞时，可考虑腺癌，大多数腺癌细胞中有明显核仁，但有一半左右的患者细胞学涂片可无异常发现。
子宫颈脱落细胞学检查用于发现子宫颈腺癌，但其阳性率较子宫颈鳞癌明显低，仅30%，假阴性率高，故易发生误诊及漏诊，可能与下列因素有关：
(1)宫颈腺癌多位于颈管被覆柱状上皮及间质腺体内，病灶隐匿，常致取材不足。
(2)宫颈腺癌尤其是早期腺癌的脱落细胞核异质改变不如鳞癌显著，特别是高分化黏液腺癌多致阅片疏忽。
对涂片中发现的不典型腺细胞应引起重视。Kafer1e认为在巴氏涂片中不典型腺细胞(at...[详细]

其他辅助检查

1.阴道镜检查子宫颈腺癌阴道镜下所见包括出现高度分化的腺体，正常纤毛结构周围有散在或密集而突起的柱状型绒毛及蜂窝状图像。腺癌的阴道镜图像有别于鳞癌，由于肿瘤组织的特殊生长，发源于宫颈柱形上皮的中心血管高度扩大，末端终止于类似正常柱形上皮的绒毛突状癌组织中，形成大而分散的点状血管，有时亦可呈发夹形异形血管，血管粗大且分布异常。宫颈表面腺口异常增多和(或)不规则分布，腺口白色，大小不规则，使宫颈表面似蜂窝状图，尤以黏液性腺癌为著。因此须在阴道镜下行可疑部位多点活检送病理组织学检查。
2.颈管搔刮术如病灶位于颈管内，在阴道镜检查的同时应行颈管搔刮术，可明显提高诊断的正确率。
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诊断

宫颈腺癌的诊断除了根据病史、症状和体征外，主要以实验室及辅助检查及靠病理组织学检查确诊。因宫颈表面光滑或仅轻度糜烂，是造成宫颈腺癌漏诊的主要原因。
Maier和Norris提出原发性宫颈腺癌的诊断标准：①存在单一恶性移行区；②在诊刮或子宫切除标本中，子宫内膜无恶性特征；③发生于残端宫颈的腺癌在宫体切除5年以上；④肿瘤大体上位于宫颈，子宫大小正常，宫腔内无明显可见病灶。
1.微浸润腺癌诊断标准尚不统一，有些学者提出诊断标准为：
(1)不典型细胞增生，有正常颈管腺体结构及腺体增生，呈细小芽状或网状或网状浸润增生，但其深度约小于1mm。
(2)较正...[详细]

治疗

关于宫颈腺癌的治疗方式意见尚不统一，特别是放射治疗。Andras、Fletcher等认为宫颈腺癌对放射的敏感性与鳞癌相似。Nakano(1995)报道58例单纯放射治疗的宫颈腺癌，5年生存率Ⅰ期85.7%，Ⅱ期66.7%，Ⅲ期32.3%，Ⅳ期9.1%。Gallup等则认为宫颈腺癌对放疗不敏感，特别是分化好的腺癌。章文华等报道Ⅰ、Ⅱ期宫颈腺癌放疗后21%的病例有肿瘤残存，121例宫颈腺癌有98例单放射治疗，放疗后肿瘤未控率及复发率达38.8%，而鳞癌组织仅21.5%。
一般认为：①腺癌较鳞癌的放射敏感性差，特别是分化好、有分泌功能的腺癌。②宫颈腺癌起源于宫颈管内，常呈桶状病灶，且常延伸至子宫下段和深入肌层，用治疗鳞癌的技术治疗宫颈腺癌是不够的。③宫颈腺癌放疗后40%～50%的病例有残余灶，甚至高达2/3，故主张放疗后手术。
因宫颈腺癌对放疗的敏感性较差，故其治疗原则是只要病人能耐受手术、估计病灶能切除者应尽量争取手术治疗。晚期病例手术困难或估计难以切除者，辅以放疗。肿瘤直径＞4cm、桶状Ⅰb期、病灶延及子宫下段者，推荐术前放疗，继之手术。
随着介入技术的发展及临床的广泛应用，对一些估计难以切除的宫颈腺癌近年亦有行术前介入治疗，待病灶缩小后再行手术的报道。
1.Ⅰ期行广泛性全子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫术。宫颈腺癌的盆腔淋巴结转移率高，Nojales报道Ⅰ期为16.6%，Ⅱ期32.4%；Berek报道Ⅰ期为14.16%，Ⅱ期40.4%；曹斌融等报道Ⅰ期为10.3%，Ⅱ期为34.4%，故Ⅰ期宫颈腺癌也应作盆腔淋巴结清扫术。浸润性宫颈腺癌的卵巢转移率较高，Tabata(1993)对674例宫颈癌尸检研究表明，鳞癌的卵巢转移率为17.4%，而腺癌则高达28.6%。有关宫颈腺癌保留卵巢的安全性尚未见报道，故主张手术时一般不保留卵巢。至于术后是否需常规加用放射治疗及是否提高生存率，争议较多。Kinney等认为辅助放疗对生存率并无明显改善，但可降低盆腔复发率和延长无癌生存期。多数学者认为，当有不良预后因素存在时，如病灶紧靠手术切缘、肿瘤浸润间质深部、大块病灶、宫旁累及、淋巴转移等，术后应加放疗。
2.Ⅱ期采用手术及放射联合治疗，即广泛性全子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫术，术前或术后加用放疗。病灶≥4cm的宫颈腺癌主张术前放疗或介入治疗，待病灶缩小后再手术。也有学者主张先行全盆腔放射加腔内照射，放疗结束后2周或6周行筋膜外全子宫切除。
3.晚期患者采用以放射为主的综合治疗，即体外照射加腔内照射，辅以化疗，常用药物有依托泊苷(VP-16)、丝裂霉素(MMC)、ADM、长春新碱(VCR)、顺铂(DDP)、epirubicin等。对病灶局限在盆腔而腹主动脉旁淋巴结无转移者，最近有行动脉灌注后行手术治疗的报道。Narimatsu等(1996)报道以DDP10mg/d及5-FU 250mg/d动脉灌注治疗Ⅱb～Ⅲb期宫颈腺癌，10次为1疗程，疗程间隔3周，肿瘤消退率达83.5%，使之能通过根治性全子宫切除而完全切除肿瘤。尚有对中心性复发的宫颈腺癌者行盆腔摘除术的少数报道，获得与鳞癌相似的生存率。但此种手术并发症的发生率较高，需慎用。
微浸润腺癌的最佳治疗方案，如同鉴别原位癌及微浸润腺癌一样困难。迄今尚缺乏大样本统计分析资料，仅有的材料多为少量病例报道，难以据此作出可靠的判断。目前关于本病的处理意见尚不统一，从简单全子宫切除到根治性子宫切除，也可采用放射治疗。Burshardt建议微浸润腺癌的手术治疗应与宫颈鳞癌推荐的方案一样，根据病变大小行简单全子宫切除或根治性子宫切除，在他们治疗的那些病例中无1例复发。Teshima等报道30例患者中，有1例浸润间质3mm深的宫颈腺癌行广泛性子宫切除术后阴道顶肿瘤复发。杜心谷等也报道了1例类似病例。Buscema、Woodruff曾报道浸润间质3mm的腺鳞癌发生广泛转移。
一般认为，手术治疗与放射治疗对宫颈微浸润腺癌同样有效，但手术优于放射治疗。由于微浸润腺癌宫颈锥切缘受累率高达32%，故不主张保守治疗。若无手术禁忌，推荐广泛性全子宫切除加盆腔淋巴清扫术。若病人要求，则正常卵巢可予以保留，因早期宫颈腺癌镜下扩散至卵巢的机会在2%以下。[收起] 关于宫颈腺癌的治疗方式意见尚不统一，特别是放射治疗。Andras、Fletcher等认为宫颈腺癌对放射的敏感性与鳞癌相似。Nakano(1995)报道58例单纯放射治疗的宫颈腺癌，5年生存率Ⅰ期85.7%，Ⅱ期66.7%，Ⅲ期32.3%，Ⅳ期9.1%。Gallup等则认为宫颈腺癌对放疗不敏感，特别是分化好的腺癌。章文华等报道Ⅰ、Ⅱ期宫颈腺癌放疗后21%的病例有肿瘤残存，121例宫颈腺癌有98例单放射治疗，放疗后肿瘤未控率及复发率达38.8%，而鳞癌组织仅21.5%。
一般认为：①腺癌较鳞癌的放射敏感性差，特别是分化好、有分泌功能的腺癌。②宫颈腺癌起源于宫颈管内，常呈桶状病灶，且常延...[详细]

预后

宫颈腺癌的预后较差。
1.宫颈浸润腺癌预后较浸润鳞癌差，多发生盆腔淋巴结转移及远处转移。可能与肿瘤向内生长不易早期发现以致诊断时肿瘤较大，及肿瘤颈管内生长使之较早扩散到宫旁等有关。Eifel报道宫颈腺癌的远处转移率为46%，而鳞癌为12.5%。Kjorstad报道宫颈腺癌的5年生存率为51%，鳞癌为68%(P＜0.005)。章文华等报道腺癌的总生存率为45%，鳞癌为60.7%。在一项大样本报道中，宫颈腺癌的实际5年生存率分别为：Ⅰ期60%，Ⅱ期47%，Ⅲ期8%。
(1)临床期别：随临床期别增加其5年生存率递减。Berek报道Ⅰ期82.9%、Ⅱ期42.9%，曹斌融等报道Ⅰ期85.1%、Ⅱ期60.6%，章文华等报道Ⅰb期77.8%、Ⅱ期52.5%、Ⅲ期27.5%。
(2)组织学类型：组织学类型与预后有关，一般来说子宫内膜样腺癌预后较好，腺鳞癌、透明细胞癌及微偏腺癌预后差，有腺腔或乳头结构及不含黏液的腺癌较实质和黏液型预后好，纯腺癌较混合型预后好。
(3)细胞分化程度：分化程度影响预后。Fu报道分化好的和分化差的宫颈腺癌5年生存率分别为61%、30%。Hurt(1997)报道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级颈管内膜腺癌的5年生存率分别为70%、25%和11.1%。
(4)病灶大小：随肿瘤大小增加其5年生存率递减。Gragsbe、Rutledge、Hurt等均指出，大块肿瘤治疗后局部复发及远处转移率较高。Kilgore认为病灶直径＜3cm和≥3cm者，5年生存率有明显差异。Berek等报道，病灶＜2cm者5年生存率为96.7%，2～4cm者为80%，4～5cm者为50%，而直径＞5cm者无1例存活，且病灶＞3cm者，盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移率高达50%。
(5)淋巴转移：宫颈腺癌盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移率较高，随临床期别、病灶大小、细胞分化程度及肿瘤浸润深度增加，淋巴转移率增加。Fu报道Ⅰ、Ⅱ期盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴转移率分别为15%和40%。Fu、Reagan报道病灶直径＜2cm的15例宫颈腺癌，无1例发生淋巴转移，2～4cm组5/30例(16.7%)淋巴转移，＞4cm组5/6例(83.3%)发生淋巴转移。Berek报道分化为Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级的腺癌，淋巴转移率分别为5.3%、11.1%和50.0%。他还报道浸润＜2mm者无1例发生淋巴转移，2～4mm组2/18例(11.1%)、6～10mm组2/7例(28.6%)、＞10mm组4/7例(57.1%)发生淋巴转移。有淋巴转移者预后极差。
(6)脉管内浸润：Saigo等报道脉管内浸润与预后有关。
(7)肿瘤浸润深度：随肿瘤浸润深度增加其生存率降低。Hopkins指出，即使Ⅰ期患者，若肿瘤穿透到宫颈50%者预后明显差。
(8)治疗方式：治疗方式也影响预后。Fu报道单手术组无癌生存率为63%，手术加放疗组为83%，而单放疗组仅25%。
上述因素均影响宫颈腺癌的预后，而这些因素间又相互关系密切，互相影响。[收起] 宫颈腺癌的预后较差。
1.宫颈浸润腺癌预后较浸润鳞癌差，多发生盆腔淋巴结转移及远处转移。可能与肿瘤向内生长不易早期发现以致诊断时肿瘤较大，及肿瘤颈管内生长使之较早扩散到宫旁等有关。Eifel报道宫颈腺癌的远处转移率为46%，而鳞癌为12.5%。Kjorstad报道宫颈腺癌的5年生存率为51%，鳞癌为68%(P＜0.005)。章文华等报道腺癌的总生存率为45%，鳞癌为60.7%。在一项大样本报道中，宫颈腺癌的实际5年生存率分别为：Ⅰ期60%，Ⅱ期47%，Ⅲ期8%。
(1)临床期别：随临床期别增加其5年生存率递减。Berek报道Ⅰ期82.9%、Ⅱ期42.9%，曹斌融等报...[详细]

预防

做到早期诊断、早期治疗并做好随访工作。

宫颈腺癌