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基本信息

科室：小儿血液科
别名：小儿营养性大细胞性贫血 nutritional macrocytic anemia of children megaloblastic anaemia of children
症状：瘀斑厌食嗜睡
发病部位：暂无
多发人群：小儿
相关疾病：贫血

概述

巨幼红细胞性贫血(megaloblastic anaemia)又称大细胞性贫血，主要由叶酸和(或)维生素Bl2直接或间接缺乏所致，大多因摄入不足而导致直接缺乏引起。其血细胞形态学特点是红细胞体积较大，中性粒细胞核分叶过多，骨髓中巨幼红细胞增生。

叶酸、维生素Bl2缺乏的病因：
1.喂养不当叶酸主要存在于绿叶蔬菜中，其他如酵母、肝、肾等食物中也较多。而维生素Bl2则主要位于动物肝、肌肉和肾中。当单纯母乳喂养而未及时添加辅食、人工喂养不当及严重偏食的小儿，其饮食中缺乏肉类、动物肝、肾及蔬菜，常常可以引起维生素Bl2和叶酸的缺乏。羊奶中所含叶酸甚微，因此，单纯以羊奶喂养者，容易出现叶酸的缺乏。
2.需要量增加 6～18个月婴幼儿，由于生长发育迅速，往往因辅食添加不及时而易发病。
3.疾病因素叶酸的主要吸收部位是小肠上段，而维生素Bl2的主要吸收部位则位于回肠末端。因此，任何原因导致小肠病变均可使叶酸和...[详细]

发病机制

1.叶酸与维生素Bl2的代谢
(1)叶酸的代谢和利用：食物中的叶酸(喋酰谷氨酸)摄入后，与位于小肠黏膜上皮细胞上的叶酸结合蛋白结合而被吸收。喋酰单谷氨酸较喋酰多谷氨酸容易吸收。而位于刷状缘的喋酰谷氨酸羟化酶具有促进喋酰多谷氨酸向喋酰谷氨酸转化，从而有利于叶酸的吸收。叶酸具有肠肝循环。血浆中大多数叶酸与血清白蛋白结合，叶酸本身并无生物学活性，它们必须在二氢叶酸还原酶的作用下还原成四氢叶酸，而后被转运入组织细胞内。正常成人的叶酸需要量为每天100μg，怀孕期母亲可增至每天350μg，以公斤体重计算，婴幼儿的叶酸需要量比成人为高。
(2)维生素Bl2的代谢和利用：维生素Bl2来源于动物性食物中的钴胺素(cobalamin)，人类不能合成维生素Bl2，但肠道细菌却能合成并能供人体使用。食物中的钴胺素在胃酸的作用下释放出来，并立即与R蛋白及内因子结合后通过十二指肠，其中的R蛋白被胰腺蛋白酶水解，残余的维生素Bl2-内因子复合物在回肠末端借助于一种位于回肠末端黏膜上皮细胞上的钴胺素-内因子复合物的特殊受体而吸收。此外，当给予大剂量维生素Bl2时，也可在口腔和小肠黏膜通过梯度弥散机制而吸收。血浆中的维生素Bl2与转钴胺素蛋白(transcobalamin，TC)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ结合，其中TCⅡ尤为重要。’TCⅡ-钴胺素通过特殊的受体介导内吞作用进入细胞内，然后钴胺素被转化成甲基钴胺素和腺苷钴胺素，后两者为活性形式，参与转甲基作用和合成DNA。
2.发病机制叶酸和维生素Bl2是脱氧核糖核酸(DNA)合成过程中重要的辅酶，主要起转甲基作用。缺乏时，尿嘧啶脱氧核苷酸不能甲基化，从而阻碍了合成DNA的重要原料胸腺嘧啶脱氧核，苷酸的合成，进而影响DNA的合成。在正常情况下，当细胞内DNA增加到2倍(4n)时才发生细胞分裂。叶酸和维生素Bl2缺乏时，DNA合成发生障碍，幼红细胞分裂延迟，而血红蛋白则仍然在继续合成，这样，幼红细胞血红蛋白合成越来越多，体积越来越大，而DNA含量却始终未能达到细胞分裂所必需的要求，使幼红细胞发生巨幼变。这种巨幼红细胞很容易在骨髓内破坏，造成无效造血。从而引起巨幼红细胞性贫血。叶酸和维生素Bl2缺乏对细胞分裂的影响不仅见于红系，也见于粒系和巨核细胞系。晚幼粒和杆状核粒细胞体积大、核肿胀、结构疏松，核分叶过多，可多至5叶以上。由于粒细胞生存期短，故这种变化先于红系，可作为叶酸或维生素Bl2缺乏早期诊断的依据。巨核细胞的体积也增大，核分叶过多，血小板生成障碍，可见巨大血小板。
维生素Bl2缺乏时，除可出现血液系统改变外，尚可影响精神神经系统。这是由于维生素硫缺乏可引起神经系统有鞘神经纤维脂质代谢障碍。有鞘神经纤维的鞘中含有丰富的鞘磷脂，脂质代谢过程中的中间代谢产物为甲基丙二酸，后者在维生素Bl2的参与下，转变成琥珀酸进而进入三羧酸循环。维生素Bl2缺乏时，甲基丙二酸不能转变成琥珀酸而使甲基丙二酸在神经鞘中堆积，破坏了神经鞘的形成，从而出现神经精神症状。[收起] 1.叶酸与维生素Bl2的代谢
(1)叶酸的代谢和利用：食物中的叶酸(喋酰谷氨酸)摄入后，与位于小肠黏膜上皮细胞上的叶酸结合蛋白结合而被吸收。喋酰单谷氨酸较喋酰多谷氨酸容易吸收。而位于刷状缘的喋酰谷氨酸羟化酶具有促进喋酰多谷氨酸向喋酰谷氨酸转化，从而有利于叶酸的吸收。叶酸具有肠肝循环。血浆中大多数叶酸与血清白蛋白结合，叶酸本身并无生物学活性，它们必须在二氢叶酸还原酶的作用下还原成四氢叶酸，而后被转运入组织细胞内。正常成人的叶酸需要量为每天100μg，怀孕期母亲可增至每天350μg，以公斤体重计算，婴幼儿的叶酸需要量比成人为高。
(2)维生素Bl2的代谢和利用：维生素Bl2来源...[详细]

临床表现

本病发病缓慢常不被家长注意。全身症状轻重和贫血程度不一定成正比。肤色可苍黄，口唇、睑结膜、甲床苍白，头发黄、细、干、稀疏，面水肿。常有舌面光滑、厌食、恶心、呕吐、腹泻，偶有吞咽困难、声音嘶哑。患儿可出现烦躁不安、疲乏无力、表情滞呆、反应迟钝、两眼直视、食欲差、嗜睡等症。心前区可闻及吹风样收缩期杂音。由于髓外造血的关系，肝、脾可出现不同程度的肿大，与发病年龄有关，年龄越小，肝、脾肿大就越明显。血小板严重降低时，皮肤可出现瘀点、瘀斑。白细胞减少者易患细菌性感染。
维生素Bl2缺乏时，除也有上述表现外，尚可出现明显的精神神经症状。可出现动作缓慢、手足无意识运动、头部及肢体颤动。震颤初见于手...[详细]

并发症

可并发黄疸、紫癜、鼻出血、心脏扩大、心功能不全、吸收不良、舌下溃疡、手足对称性麻木、感觉障碍、智力障碍、发育落后或智力倒退、踝阵挛等。

实验室检查

1.外周血象红细胞数较血红蛋白量降低得更明显。早期血红蛋白尚在正常范围时，红细胞数就已经减少。红细胞体积增大，可有轻度大小不等，以大细胞为主。红细胞内血红蛋白充盈度良好，中央淡染区缩小。平均红细胞体积(MCV)及平均红细胞血红蛋白含量(MCH)均大于正常，MCV＞100fl,但平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)则在正常范围，说明此种贫血为单纯大细胞性贫血。粒细胞体积增大、数量减少、核染色质疏松，核分叶较多，多者可达5叶以上，如核分叶5叶以上的细胞超过5%或有6叶者,则有诊断价值。血小板数可减少、体积增大，出血时间延长。
2.骨髓象骨髓细胞大多代偿性增生旺盛，也有增生正常或增生...[详细]

其他辅助检查

1.B超可见肝脾肿大。
2.X线检查并发肺部感染时胸片检查见肺部炎性阴影。
3.脑电图检查有异常波形。

诊断

应根据临床表现、喂养史以及实验室检查来综合判断，而实验室检查结果是确诊本病的主要依据。
根据病史及临床表现，并有典型的血液学改变：
1.血象呈大细胞性贫血(MCV＞100fl)，中性粒细胞分叶过多(5叶者占5%以上或有6叶者)。
2.骨髓呈增生性贫血且红系出现典型的巨幼改变就可诊断为巨幼细胞性贫血。
3.叶酸和(或)维生素B12缺乏为进一步明确是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏，可进一步做下列各项检查：
(1)叶酸和维生素B12水平：血清叶酸＜6.81nmol/L(3ng/L)，红细胞叶酸＜227nmol/L(100ng/ml)可确定叶...[详细]

治疗

1.去除病因首先应去除病因。如喂养不当应予以纠正，慢性腹泻应予以治疗。对于不能根治的先天性缺陷，只能采用补充或替代疗法。如有原发病应积极治疗。一般的营养也应加强。
2.叶酸叶酸不能改善维生素Bl2缺乏引起的神经症状，故在无明显神经症状的巨幼红细胞性贫血可用叶酸进行治疗。每天口服叶酸5～15mg，维生素C 300mg；后者可加强前者的疗效。
3.维生素Bl2 营养因素引起的维生素Bl2缺乏者，可给予维生素B12，每3天肌内注射0.1mg，共2～3周。其他原因引起或病情严重者可每月1次，每次1mg，待血象正常后，减量维持。
4.维生素B6 为改善神经系统症...[详细]

预后

及时、正确诊治，预后多良好。但如病程迁延，已发生神经系统器质性病变则造成永久性的神经系统损伤。

预防

加强营养知识教育，应提倡母乳喂养，合理喂养，及时添加富含维生素B12及叶酸的食品。婴儿孕妇应多食新鲜蔬菜和动物蛋白质，妊娠期应补充叶酸。纠正小儿不良饮食习惯及不正确的烹调方法。在营养性巨幼细胞贫血高发区，应积极宣传改进食谱。对慢性溶血性贫血或长期服用抗癫痫药者，应给予叶酸预防性治疗，全胃切除者应每月预防性肌内注射维生素B12 一次。

小儿大红细胞性贫血

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