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基本信息

科室：产科
别名： postterm pregnancy 大于孕龄 large for gestational age
症状：暂无
发病部位：暂无
多发人群：妊娠妇女
相关疾病：妊娠合并症

过期妊娠是指妊娠期已达或超过42周(294天)(WHO，1977)(FIGO1986)。在自然界，从动物到人类，各种动物的妊娠期虽有一定的期限，但不是绝对恒定的，人类的妊娠期平均是40周，若从正式受孕开始计算，则为266天左右；但实际上，不同人的、甚至同一个人的不同孕次的妊娠期不是完全一致的。在所有的妊娠中，约80%以上妊娠期在40周±2周内。
起初，人们对过期妊娠的看法并不一致，争论较多；20世纪60年代初的一次讨论会上，著名的妇产科学者Browne曾就过期妊娠是否存在的问题答辩说：“在海德公园里的苹果树是最能说明问题了，过了苹果成熟季节以后，您仍然可以看到苹果树上还挂着稀稀落落...[详细]

病因

过期妊娠的病因尚不明确，目前观察到可能引起过期妊娠的原因有：
1.雌激素水平低尽管临产的机制十分复杂，血中雌激素水平的高低与临产有密切关系，过期妊娠可能与血雌激素水平过低有关。但在大数量的过期妊娠中，并无雌激素水平低于普通正常妊娠的直接证明。
2.胎盘硫酸脂酶缺乏胎盘硫酸脂酶缺乏(placental sulfatase deficiency)是一种罕见的伴性隐性遗传病，本病由Ryan 1980年报道，患此症者虽然胎儿肾上腺产生了足量的16α-OH-DHEAS，但由于缺乏胎盘硫酸脂酶，无法将这种活性较弱的脱氢表雄酮转变成雌二醇及雌三醇，以致发生过期妊娠。
3...[详细]

发病机制

任何生物的生长发育有一个从正常到老化的过程，胎盘也不例外，从正常妊娠到过期妊娠，胎盘也会出现某些趋于老化的表现，但在过期妊娠中并非所有胎盘都会出现这些异常表现，不过，出现异常表现的频率增加。
在正常情况下，胎盘在第5个妊娠月时已完全发育，它能充分地供应氧及各种营养物质以备胎儿生长、发育的需要，当妊娠36周时，其生长功能的发挥已达巅峰，此后虽然也有部分的胎盘仍然保持较好的功能状态，但就大多数而言，其生长速率放慢，妊娠足月后生长速度更慢，妊娠42周以后，除少数胎盘外，生长已停止，老化表现却日益明显。
1.胎盘肉眼变化胎盘母体面梗死区域及钙化较正常胎盘多，个别的胎盘小于正常，特别在胎儿有过于成熟者更为明显。胎盘的胎儿面有时有黄染现象。
2.镜下观察主要是绒毛血管减少，因此绒毛灌注流量减少，同时有继发性合体细胞结节增多以及间质纤维化；由于胎盘的轻度缺血，有细胞滋养细胞轻度或中度增生以及滋养细胞基底膜增厚。在电子显微镜下，有报道可见合体细胞表面微绒毛明显减少，合体细胞内吞饮小泡减少，内质网空泡变，线粒体、高尔基复合体及分泌颗粒减少，滋养细胞基底膜增厚。
胎盘生长的停止，意味着氧及营养物质的供应不再增加而且有减少的趋势，胎盘处于一种慢性功能不全的状态，占所有妊娠的5%～12%，在20%～40%的围生儿死亡的胎盘检查中可见以上变化。对胎儿影响最大的是慢性缺氧，在产后死亡的新生儿中60%～70%是慢性缺氧所导致的(Minning等，1982)。
有趣的是新近Smith及Barkel(1999)发现41～42周妊娠的胎盘细胞凋亡(细胞程序性死亡)较妊娠36～39周的胎盘明显增加，这可能为过期妊娠的研究提供一个新的方向。
3.胎儿表现瘦弱、小有上述胎盘变化的胎儿与一般胎儿不同，表现为瘦弱、小。Cliford(1957)曾将这些有成熟障碍综合征(dysmaturity syndrome)的新生儿分为3级：
第Ⅰ级：由于缺乏皮下脂肪，四肢细长，皮肤干而有皱褶，类如羊皮纸，胎脂及胎毛少，指甲长，新生儿表现营养不良，但无胎粪的污染，颅骨硬，但面容反应尚机敏。
第Ⅱ级：新生儿表现如第Ⅰ级，但伴有含胎粪的羊水，胎粪可以沾染皮肤、胎盘、胎膜和脐带的表面，但无黄染的表现。
第Ⅲ级：新生儿表现如第Ⅰ级，除有胎粪沾染外，新生儿指甲、皮肤黄染，胎盘、胎膜及脐带表面均染成黄绿色。
4.病理生理伴有胎盘病变的过期妊娠对胎儿的主要病理生理变化是一个逐渐加重的慢性缺氧及营养障碍的过程。其病理生理变化可总结为：①胎盘一般在妊娠41周后生长停止；②胎盘可出现退行性变化；③胎儿生长停止；④氧及营养物质供应减少；⑤胎儿-胎盘单位功能病理性趋向增加；⑥胎粪污染率增加；⑦羊水量减少；⑧胎儿宫内窘迫及围生儿死亡率增加。
在妊娠虽已过期但胎盘功能并未衰减者其最大的危险是胎儿过大，胎儿体重≥4000g或≥4500g者与妊娠40周分娩者相比，其发生率明显升高。胎儿畸形问题在过期妊娠亦受到注意，因过期妊娠中胎儿畸形亦高于一般妊娠，根据Ahn和Phelan(1989)的报告，畸形率为2.5%，其中以神经系统畸形多见。
过期妊娠的胎儿常成过熟儿，过熟儿是独立于过期妊娠的概念，是指胎儿于宫内发育超过正常状态的一组病理情况。Clifford(1954)将过熟儿分为3度，一度：羊水清；二度：皮肤染绿色；三度：皮肤呈黄绿色。妊娠41～43周，过熟儿发生率为10%，达44周则高达33%。过熟儿较瘦，张眼呈“警觉状”，故面容像老头，皮肤较皱，尤其是手心足底部位较明显，并常有片状脱皮，指甲较长。很重要的是过熟儿较易发生窒息，胎粪吸入及脑损伤等，围生儿死亡率明显升高。
羊水过少的原因之一为过期妊娠时胎儿肾血流减少(Veille等，1993)。羊水减少与胎儿羊水吞咽量减少于是尿量减少，而尿量减少是羊水过少的原因。Frimmer等(1990)应用超声诊断对38例42周妊娠的产妇进行每小时一次的胎儿膀胱容积连续测定，发现尿量减少是羊水过少的原因。由于部分羊水来源于胎盘的分泌，因此也不排除胎盘来源减少的可能。羊水过少时脐带容易受压，导致胎儿宫内窘迫。LJeveno(1984)报告727例过期妊娠发生产时胎儿窘迫者，胎心率呈3种异常改变：①持续减速，3/4急诊剖宫产者属之；②变异减速：③基线跳跃，波动超过20次/min，并合并羊水过少。该作者认为以上改变并非由于胎盘功能障碍，而是羊水过少脐带受压的结果。
5.胎婴儿的影响
(1)胎儿生长受限：胎儿生长受限的定义是指出生体重低于该孕周同性别胎儿平均出生体重2个标准差(2SD)。过期妊娠死产中1/3是由于胎儿生长受限。Divon等(1998)及Clausson等(1999)，分析1987～1995年近70万次分娩，在≥42周的过期妊娠中胎儿生长受限是死产的重要原因。在未过期的足月妊娠中胎儿生长受限同样也是死产的主要原因。
Alexander等(2000)分析355例≥42周而体重≤第三百分位数的过期妊娠婴儿，与14520例体重在第三百分位数以上的婴儿比较，结果发现生长受限婴儿无论死亡率或病率均增加。
(2)胎盘功能障碍：人体的脏器一般其生存期和机体寿命是等同的，而胎盘的功能是维持胎儿的生长和发育，故胎盘的存在期与妊娠期相同，理论上讲胎儿生长发育已成熟，胎盘的功能已完成。临床上发现妊娠42周以上胎儿宫内缺氧等发生率上升，因此，可以推论胎盘功能在某些方面有某种程度的减退。
早在20世纪50年代Clifford(1954)就提出过期妊娠胎盘衰老的学说，但在随后40多年，在胎盘形态学方面未能找到依据，Larsen等(1995)，Smith及Barker(1999)发现41～42周与36～39周妊娠的胎盘相比较，前者的细胞凋亡明显增加。细胞凋亡是细胞的正常程序死亡，是一种生理过程。结合胎盘是有限生命器官的事实，胎盘细胞加速凋亡，可以认为是脏器逐渐衰老的迹象。
胎盘的主要的功能之一是母儿氧气交换，如果能证明脐静脉血氧饱和度下降，也就间接证明了胎盘氧交换功能降低，鉴于氧分压是红细胞生成素的唯一刺激因子，测定红细胞生成因子可以间接推定血氧饱和度，也是间接测定胎盘功能。Jazayeri(1998)测定124例37～43周妊娠正常分娩脐血红细胞生成因子，发现妊娠41周后脐血红细胞生成因子升高。
妊娠42周之后胎儿体重仍增加，增加至少可达妊娠42周(Nahum等，1995)。胎儿体重增加需要胎盘输送营养物质，但气体交换与营养输送并不是同一机制，不同营养物质的输送机制也不同，所以胎儿体重在41～42周时仍能增加与41周后氧气输送。[收起] 任何生物的生长发育有一个从正常到老化的过程，胎盘也不例外，从正常妊娠到过期妊娠，胎盘也会出现某些趋于老化的表现，但在过期妊娠中并非所有胎盘都会出现这些异常表现，不过，出现异常表现的频率增加。
在正常情况下，胎盘在第5个妊娠月时已完全发育，它能充分地供应氧及各种营养物质以备胎儿生长、发育的需要，当妊娠36周时，其生长功能的发挥已达巅峰，此后虽然也有部分的胎盘仍然保持较好的功能状态，但就大多数而言，其生长速率放慢，妊娠足月后生长速度更慢，妊娠42周以后，除少数胎盘外，生长已停止，老化表现却日益明显。
1.胎盘肉眼变化胎盘母体面梗死区域及钙化较正常胎盘多，个别的胎盘小于正...[详细]

临床表现

妊娠已达或超过42周(294天)而无产兆。

并发症

1.羊水过少过熟儿容易发生羊水过少者。以羊水池1cm作为羊水过少的诊断标准(Trimmer，1990)，羊水量自妊娠38周后有所下降，到40周明显减少。42周时过熟儿羊水过少之发生率达88%。
在妊娠过程中，妊娠38周以后羊水的减少逐渐明显，40周后更明显，42周后过期妊娠常合并羊水过少。它反映了胎盘功能的状况，并说明了胎粪污染的严重性。因为羊水减少，胎粪排出在少量羊水的稀释下势必较一般情况下更为黏稠，如有吸入，则新生儿的胎粪吸入综合征更为严重；此外，脐带压迫的可能性也增加。
2.胎儿宫内窘迫在过期妊娠中，部分患者的胎盘功能老化，胎儿呈慢性缺氧状态，一旦临产，因...[详细]

实验室检查

包括雌激素测定和胎盘催乳素(HPL)测定。
1.雌激素测定妊娠晚期，孕妇血和尿中雌激素水平显著升高，至妊娠晚期已为非孕期的1000倍，E3占雌激素总量的90%。因此可藉测尿中E3含量以了解胎盘功能。正常情况下，孕妇每天日尿中E3总量应在15mg以上，如24h尿中E3量降至10mg或以下说明胎盘功能减退。但要孕妇收集24h尿量并携带以备检查很为不便，以后又改为E/C比值法(C为肌酐)，因肌酐的分泌量是十分恒定的，所以可以采用单次尿以测定雌三醇与肌酐比值，正常情况应＞15，如比值＜10亦表明胎盘功能减退。
血浆游离E3测定亦有助于判断胎盘功能，其异常表现常在尿中E3改变之前...[详细]

其他辅助检查

B超测量已成为对孕妇预测其预产期的重要工具，测量内容主要为头臀长(crown-rump length)、双顶径、股骨长，在B超测量的时间比较上，以早期妊娠时最为准确；在早期妊娠用头臀长(mm)推算，预产期在±4天内；至16～26周，用双顶径及股骨长推算预产期，其准确性约在±1周内，此后，准确性在±2～3周内。

诊断

如过去月经史十分正常，而本次末次月经期又十分明确，同时有早期诊断的各种检查佐证，则诊断过期妊娠并不困难。但在以下情况中诊断过期妊娠就要谨慎，例如：月经周期不规则或月经周期长、在哺乳期时妊娠、在使用口服避孕药时妊娠、偶然的排卵延迟等，因此对一些末次月经时间有疑点或根本搞不清的妊娠妇女，则必须借助于其他方法。
1.对过期妊娠的流行病学情况的了解
(1)前次妊娠史：曾有学者发现前次妊娠为过期妊娠者，本次发生过期妊娠的可能性为50%。
(2)新生儿性别：男性胎儿发生过期妊娠者较女性胎儿多，各为8.5%及4.0%(Votherr，1975)。
(3)产次：初产妇的过期妊娠发生率高于经产妇。
(4)胎儿畸形：胎儿畸形，特别是无脑儿，过期妊娠率(约为9%)高于正常胎儿。
2.基础体温不少妇女因不孕或其他原因测基础体温，如过去月经不正常，基础体温是十分有力的帮助。不少妇女的周期在40天左右，一般黄体期平均为14天，虽然可以按末次月经日期推算预产期，但用基础体温测定更为可靠，一旦基础体温上升而不再下降，加上血或尿HCG测定，可以作为受孕日期再加以推算，可以获得比较准确的预产期。
3.初次胎动初次胎动(quickening)对于孕妇是十分重要的，孕妇往往能觉察并回忆，但初产妇和经产妇感知初次胎动的时间有不同，胎盘部位亦影响孕妇对初次胎动的感知。一般初次胎动在妊娠18～20周时可被感知，也可以更早些，经产妇早于初产妇。Gillieson等(1984)发现胎盘位于子宫前壁在初产妇及经产妇感到初次胎动的时间各为妊娠19周及17.5周，但胎盘位于子宫后壁时，初产妇及经产妇感到初次胎动时间各为18周及16.1周。因此，一般情况下，根据初次胎动在初产妇加22周，经产妇加24周可视为预产期。
4.初次听到胎心在不发达地区，人们还在应用比较原始的木质听筒，如在产前检查时比较细心地应用木质听筒则在妊娠20周时可以听到胎心。
5.宫底高度测量当初次产前检查，如妊娠已达20周，子宫底已可扪及，可用耻骨联合上缘测宫底高度并乘以8/7，可以作为妊娠周数，此亦称之为McDonald法则。
因此，产前检查时应根据以上的检查确定其预产期，以确认其是否为过期妊娠。[收起] 如过去月经史十分正常，而本次末次月经期又十分明确，同时有早期诊断的各种检查佐证，则诊断过期妊娠并不困难。但在以下情况中诊断过期妊娠就要谨慎，例如：月经周期不规则或月经周期长、在哺乳期时妊娠、在使用口服避孕药时妊娠、偶然的排卵延迟等，因此对一些末次月经时间有疑点或根本搞不清的妊娠妇女，则必须借助于其他方法。
1.对过期妊娠的流行病学情况的了解
(1)前次妊娠史：曾有学者发现前次妊娠为过期妊娠者，本次发生过期妊娠的可能性为50%。
(2)新生儿性别：男性胎儿发生过期妊娠者较女性胎儿多，各为8.5%及4.0%(Votherr，1975)。
(3)产次：初产妇的...[详细]

治疗

充分认识处理过期妊娠的复杂性，其原因是：①妊娠期往往难以判定，有时娩出的新生儿小于确切的孕龄而且不成熟；②如不处理，虽然大多数的胎儿将存活得很好，但对少数胎儿是否有危及生命或娩出后有严重并发症则难以确定；③引产并不一定都成功；④随时要准备可能需立即终止妊娠。因此对过期妊娠的处理必须十分谨慎。
过期妊娠是否应予干预，干预的时间和方法均是值得探讨的问题。宫颈的条件是决定终止妊娠时间的重要因素。如宫颈成熟，大部分赞成于41周时终止妊娠。如宫颈不成熟，则进行胎儿监测，按胎儿情况，决定是否终止妊娠。
1.妊娠过期后的初步处理妊娠足月后仍无产兆者应做好以下工作：
(1)重新认真复核其预产期。
(2)凡有妊娠合并症及并发症者，应先及时处理：有妊娠合并症，如妊娠合并心脏病、妊娠合并肾炎等以及妊娠并发症如妊娠高血压综合征等，妊娠过期后均增加母亲及胎儿的危险，应及时终止妊娠。
(3)重估胎儿大小并判断有无头盆不称：利用子宫高度、子宫宽度(脐水平)、腹围的测量或用B超测量双顶径、腹围、股骨长度等以估计胎儿大小，并重测骨盆了解有无头盆不称，若体重已接近或相当于4000g左右，妊娠过期后若胎儿继续长大，将不利于分娩，亦应考虑终止妊娠。
(4)宫颈成熟度的估计：妊娠过期后时常面临终止妊娠的选择，宫颈成熟度往往是引产成功或失败的关键，对宫颈成熟度的估计一般以Bishop评分法表示，其内容包括子宫颈口扩张、容受(宫颈管长度)、子宫颈质地、子宫颈位置及先露高位各项(表1)。

该评分表因其内容完整而客观，已被学者普遍接受，评分＜6者，引产成功率低；≥7者成功率逐渐升高。
2.对继续妊娠者做好胎儿监护
(1)胎儿电子监护：对于妊娠已过期者的胎儿电子监护，应不同于未足月者，过期时间越多，胎盘供氧能力下降而影响胎儿，因此监护次数宜增加。用NST，刚过期时，可以每3天1次，至妊娠41周后，可考虑改为1～2天1次，每次20～30min，至妊娠42周以后，宜1次/d，如有需要，NST观察时间可延长至60～120min。
(2)B超监护：
①羊水量：妊娠38周以后，羊水量逐渐减少，B超是估计的羊水量，预测胎儿预后的重要方法，在过期妊娠中更具有重大意义。在妊娠过期后用B超测羊水量一般一周1～2次，妊娠41周为2～3天1次，如羊水量减少明显，应迅速处理，但须注意有时羊水减少可发生在较短时间内，Clement(1987)曾报告6例过期妊娠原来羊水量正常，但24h后羊水量突然减少，其中1例死亡，故必要时须连续监测。
处理过期妊娠时，羊水量是一个重要因素，羊水是胎儿的生存环境，妊娠后期羊水的产生与胎儿生理情况有密切关系，羊水过少是胎儿生存有危险的一个信号。临床上常用超声诊断测定羊水量，一般测定羊水的深度，以推测羊水量，如羊水垂直深度＜2cm，约50%病人有羊水过少。羊水过少固然提示胎儿存在危险，但羊水量正常并不能说明胎儿没有危险，其原因之一是羊水量可以在短时间内发生改变。Clement等(1987)报告6例过期妊娠，原来羊水量正常，24h后突然减少，其中一例胎儿死亡。因此，羊水量的测定至少每周2次，有指征时应每天测定。
在强调羊水量过少是胎儿生存的危险信号的同时，应该注意另一个方面，即羊水量正常并不一定说明胎儿良好。
美国Parkland Hospital对过期妊娠的处理意见如下：先核实并确定孕周，如妊娠足42周，予以引产，90%能引产成功或在2天内临产。第1次引产失败，3天内可进行第2次引产。少数引产失败者，予以剖宫产结束分娩。亦有第3次引产者。
周不确定，不能肯定为过期妊娠者，每周随访1次，但不予干预，除非胎儿监护出现异常，例如羊水量减少，或胎动减少。则给予相应处理。目前国内大多数处理意见认为以不超过41周妊娠为宜，处理方法主要视宫颈成熟度而定。宫颈成熟者可引产，宫颈未成熟则酌情引产或剖宫产终止妊娠。
②胎儿大小及生长情况估计：由于大部分过期妊娠的胎盘功能属正常范围，胎儿仍在生长，B超测量胎儿各有关径线是现有的估计胎儿生长情况及其大小的最佳方法。这些测量的观察可间接说明胎盘功能。
前文已提到NST及B超监测羊水量问题。在此尚须提到1980年Manning等首次提出生物物理监测的概念，内容包括5项，即NST，胎儿呼吸运动(fetal breath movement，FBM)，胎动(fetal movement，FM)，肌张力(fetal tone，FT)及羊水量(amniotic fluid volume，AFV)用评分法以估计胎儿情况，但经过多年临床实践，学者们认为NST比较敏感，阴性预测率达95%～99%，在B超中，羊水量测定的实用价值最大。胎动则可作患者自我监护随访之用。评分法已少用。
(3)胎动计数：胎动次数最多的时间为妊娠32～38周，以后减少，妊娠过期后减少较明显。过期妊娠胎动多少是胎儿在宫内状态的重要指标。孕妇每天8:00～9:00、14:00～15:00、19:00～20:00，静坐计算胎动次数，然后将3段时间胎动次数相加乘4，代表12h内胎动次数，如＜10次，提示有可能胎儿宫内缺氧，应即告知医务人员。
(4)胎儿胎盘功能的生化监测：通过胎盘所合成的物质在孕妇血、羊水中含量以间接了解胎盘功能，协助判断胎儿在宫内的安危，曾经是对过期妊娠的重要监测手段。
3.对无产科并发症和合并症的妊娠过期孕妇的产科处理过去对无产科并发症和合并症的妊娠过期的孕妇，一般等待至妊娠42周后再行处理，至目前仍有遵循此原则者；但亦有学者鉴于妊娠确已足月，妊娠延期后胎儿危险度增加，孕妇心理及体力负担重以及对费用等多方面的考虑，在妊娠41周即行引产，而且持这种观点的人日益增多。
根据多年来的各种不同研究的意见，关于对过期妊娠的处理，美国大学妇产科医师协会(1997)对过期妊娠处理的评估有如下意见：
(1)尽管缺乏监护可以改进预后的证据，对过期妊娠的产前监护应于42周开始。
(2)对于开始于妊娠40～42周的产前监护并无充分的证据能证明其能改善预后。
(3)对于过期妊娠没有一个产前监护方案以监护胎儿能证明其较其他的方案更为优越。
(4)对宫颈条件较好的过期妊娠患者，以选择引产或期待处理(产前监护)更为恰当尚不能定论。
(5)已有证明在宫颈条件不好的过期妊娠患者无论引产或期待处理都可以有很好的预后。
(6)在过期妊娠患者用前列腺素胶可以安全地促进宫颈的变化和引产。
1999年，美国大学妇产科医师协会确定作为一种高危情况，过期妊娠每周应作两次产前检查，用超声检测羊水池的深度是常用的方法。
对过期妊娠的处理，Parkland医院采取以下方案(图1)。

临产是过期妊娠特别需要关注的时刻，危险常发生于该阶段。应予立即做胎儿电子监护。对人工破膜，学者曾有不同的态度，破膜后羊水流出可以加重对脐带的压迫，但是如发现羊水少而其中含有胎粪或在产程中羊水自较清澈而变为浑浊则提示胎儿宫内窘迫，有吸入羊水而发生胎粪吸入综合征的可能，若宫口未开全，可以剖宫产终止妊娠。若在产程中反复出现晚期减速亦为立即终止妊娠的指征。
口已开，胎[收起] 充分认识处理过期妊娠的复杂性，其原因是：①妊娠期往往难以判定，有时娩出的新生儿小于确切的孕龄而且不成熟；②如不处理，虽然大多数的胎儿将存活得很好，但对少数胎儿是否有危及生命或娩出后有严重并发症则难以确定；③引产并不一定都成功；④随时要准备可能需立即终止妊娠。因此对过期妊娠的处理必须十分谨慎。
过期妊娠是否应予干预，干预的时间和方法均是值得探讨的问题。宫颈的条件是决定终止妊娠时间的重要因素。如宫颈成熟，大部分赞成于41周时终止妊娠。如宫颈不成熟，则进行胎儿监测，按胎儿情况，决定是否终止妊娠。
1.妊娠过期后的初步处理妊娠足月后仍无产兆者应做好以下工作：
(1)重...[详细]

预后

约1/4过期妊娠之羊水有胎粪污染，吸入胎粪污染羊水的胎儿预后较差。Eden等(1987)报告过期妊娠(n＝3457)与妊娠40周相比(n＝8135)，以下各个指标均明显升高：羊水胎粪污染27%∶19%，胎粪吸入1.6%∶0.6%，肩难产18%∶8%。过期妊娠中特殊的先天性畸形为无脑儿及肾上腺皮质发育不全，后者导致胎儿脐血中硫酸脱氢表雄酮减少，E1及E2均减少，这也是导致过期妊娠的原因之一。

预防

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