迷走神经刺激治疗难治性癫痫持续状态一例并文献复习

刘强强  徐纪文   田鑫 王桂松 周洪语 赵晨杰上海交通大学医学院附属仁济医院功能神经科刘强强

作者单位： 200127，上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科

【摘要】    目的    探讨难治性癫痫持续状态的神经调控治疗。    方法    报道1例难治性癫痫持续状态病例的外科治疗，结合相关文献分析，探讨迷走神经刺激术的疗效。    结果    难治性癫痫持续状态是临床重症，迷走神经刺激术终止该例患者的持续状态，并使癫痫发作停止，同时提高患者生活质量。    结论    迷走神经刺激可能对难治性癫痫持续状态有中断发作的作用。

【关键词】  癫痫持续状态；  迷走神经刺激； 治疗  【中图分类号】 R742.1

Vagus nerve stimulation for refractory status epilepticus：a case report and review of the literatures Liu Qiang-qiang, Xu Ji-wen, Tian Xin, et al. Department of Neurosurgery, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University, School of Medicine, Shanghai,200127, China

【Abstract】    Objective    To explore the neuromodulation treatment of refractory status epilepticus.    Methods    We report on the long-term follow-up of a 32-year old patient with refractory convulsive status epilepticus who was treated with left vagus nerve stimulation. The related literatures of vagus nerve stimulation for refractory status epilepticus were reviewed to analyze the effectiveness.    Results   Refractory status epilepticus is an acute life-threatening event. Vagus nerve stimulation  successfully aborted the status epilepticus in our case. After a follow-up of 13 months he remains seizure-free and quality of life is improved.    Conclusions    VNS may have a role in the interruption of refractory status epilepticus.

【Key words】Status Epilepticus；Vagus Nerve Stimulation；Therapy

癫痫持续状态(status epilepticus，SE) ：指癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30 m以上不自行停止。若足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物(antiepileptic drugs, AEDs)1 h后仍不能控制癫痫发作，则称为难治性癫痫持续状态（refractory status epilepticus，RSE）[1]。RSE的处理棘手，文献报道死亡率高达48%[2]。作者对1例RSE患者进行迷走神经刺激术(vagus nerve stimulation，VNS)治疗，效果满意，结合文献复习，报道如下。

病例报道

患者，男，32岁。以“反复发作性意识丧失并肢体抽搐26年,再发5天” 入院。患者6岁时外伤致颅底骨折，住院治疗后好转，在外伤后7月逐渐出现癫痫发作。相继服用卡马西平、苯妥英钠、妥泰、丙戊酸钠、扑癫酮等AEDs，效果不佳，发作频率1-2次/月，以全身强直-阵挛发作为主。同时因多次癫痫持续状态住院治疗。5天前再次出现全身肢体抽搐，并逐渐加重，约4-5分钟一次，急诊予以安定，德巴金，咪达唑仑等静脉注射效果不佳，收入院进一步治疗。患者平产，否认缺氧、窒息史。查体：嗜睡，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反应迟钝，肢体刺痛无反应。辅助检查：头部MRI：未见明显异常；脑电图:双侧广泛性异常放电，无明显偏侧性。诊断：药物难治性癫痫，全身性癫痫，强直-阵挛发作，惊厥性癫痫持续状态。治疗过程：患者在使用安定、德巴金、咪达唑仑等一线、二线AEDs后控制不佳，仍有持续发作。诊断为RSE，遂在气管插管等支持下予以丙泊酚诱导全身麻醉，发作逐渐停止；但在丙泊酚撤药过程中再次出现SE，共反复4次。因患者无明显致痫灶，不适于致痫灶切除术，故行左侧迷走神经刺激器植入术。

结果

患者术后临时使用咪达唑仑控制癫痫发作，并经胃管给予AEDs，术后2周开机进行迷走神经电刺激，初始刺激参数为：刺激电流0.25mA 频率30Hz，刺激时间30s，间歇时间5min，脉宽500μs。术后患者无癫痫发作，意识情况逐渐好转后出院。出院后定期调试刺激参数及随访。目前患者刺激电流强度已从0.25mA逐渐递增至0.75mA，其余刺激参数未调整，AEDs暂未减量。患者术后13月无癫痫发作，同时未出现明显声音嘶哑、咳嗽以及喉咙或胸部的刺痛和麻木等反应。此外患者肢体活动逐渐好转，言语交流能力和警觉性等方面也较术前逐渐提高。

讨论

SE治疗应采取紧急综合治疗，维持生命体征稳定，选择起效快、作用强、副作用小的静脉抗癫痫药物[3]，尽早终止癫痫发作，并防止再发。安定、咪达唑仑、苯巴比妥、丙戊酸钠等药物为临床常用AEDs。对于RSE患者可使用丙泊酚、硫喷妥钠等诱导全身麻醉以中止癫痫发作。尽管有这些治疗方法，国外研究报道RSE的死亡率仍高达48％[2]。

1988年迷走神经刺激术首次用于治疗药物难治性部分性癫痫，为药物难治性癫痫提供了一种新的治疗方法。目前全球已有超过60000例患者接受该治疗。大多数研究报道约有40%-50％的患者发作频率减少在50％或者更高，5%-15%的患者发作可以停止。但目前运用迷走神经刺激治疗难治性癫痫持续状态的报道较少，国内暂无类似报道（见表1）。除一篇报道对术后发作频率未加描述外，其余4篇报道中的患者（6例）在随访期内发作频率减少均＞50%，其中3例无发作。但VNS对RSE患者的发作控制率是否高于普通癫痫患者，需要进一步研究。

表1 迷走神经刺激治疗RSE文献报道

作者

病例数量

RSE类型

RSE情况

发作频率减少情况

随访时间

Winston KR et al.2001[4]

1

惊厥性

中止

＞50%

18 月

Zimmerman RS et al. 2002[5]

3

非惊厥性

中止

未说明

12 月

Malik S et al. 2004[6]

3

未说明

中止

2例＞50%，1例无发作

2 月

Pathwardan RV et al. 2005[7]

1

惊厥性

中止

无发作

42 天

De Herdt V et al. 2009[8]

1

非惊厥性

中止

无发作

13月

目前VNS治疗癫痫的具体机制还不明确。颈部迷走神经可分为内脏传入纤维和内脏传出纤维两部分。目前研究已证实迷走神经传出纤维与VNS抗癫痫作用无关[9]。VNS的抗癫痫作用以迷走神经传入纤维为基础，通过传入纤维将电刺激传入脑组织起作用。蓝斑核和孤束核是迷走神经传导通路中的重要核团，可能在VNS抗癫痫的机制中起重要作用。Krahl等用利多卡因对双侧蓝斑核进行局部麻醉以及用6-羟多巴胺慢性消耗双侧蓝斑核去甲肾上腺素，发现VNS抗癫痫的作用被抑制；而在其他迷走神经投射通路上进行同样的试验，发现VNS抗癫痫作用未变化。Walker等[10]用γ-氨基丁酸或谷氨酸盐等抑制孤束核的输出功能，发现小鼠对戊四氮诱导的癫痫的易感性降低。因此推测孤束核与传递及调节VNS的抗癫痫作用有关。此外PET研究显示VNS后大脑血流量发生变化：双侧丘脑、下丘脑、小脑半球下部和中央后回血流量增加，而双侧海马、杏仁核和扣带回后部血流量减少[11]。

结论

本病例报告显示，VNS对RSE有中断发作的作用，同时可以减少癫痫发作频率，提高患者生活质量。因此VNS为反复发作的SE及RSE提供了一种新的治疗思路。

参考文献

略

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