主动脉夹层和主动脉瘤根部手术处理之B-D差异

主动脉夹层和主动脉瘤的手术处理颇为复杂，各种方法难以一言蔽之。合并主动脉根部病变时，由于理念、技术、传承等细节上的差异，术者往往会选择不同的处理方法。从技术的角度考虑，主要体现在对于主动脉瓣的处理和主动脉窦部的处理会有一些变化，不保留主动脉瓣和窦部则采取Bentall手术，保留主动脉瓣而消除窦部病变则采取David手术。大多数术者在Bentall和David手术之间的选择上有一些差异，这里简称为B-D差异。具体主要表现在以下两个方面。兰州大学第二医院心外科柳德斌

第一、主动脉瓣和主动脉根部的处理

有些主动脉夹层会合并一定程度的主动脉瓣关闭不全，当主动脉瓣的形态和功能尚可，有些术者往往采取主动脉窦部成形的方法，做窦部的血管壁加固和成形，主动脉瓣交界处的悬吊，保留主动脉瓣。而另外一些术者则往往采用David手术，彻底消除窦部夹层组织，又能保留主动脉瓣。

主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全，主要是合并轻-中度主动脉瓣关闭不全，争议颇大。Bentall派认为，随着窦部到明显扩张，主动脉瓣到形态已经有了明显变形，尽管功能尚可，但只处理窦部不换瓣者，主动脉瓣关闭不全远期会逐步加重，不如同期置换。David派认为保留主动脉瓣叶，人工血管重新塑形窦部，不仅会有更好的远期效果，而且能避免抗凝方面的并发症。

第二、“包”和“不包”

“包”指的是在主动脉修复／置换手术结束之后，用残余主动脉外膜或者心包组织沿着缝合渗血的人工血管周围做一个封闭式完整的包绕，并与右心房或者上腔静脉系统做一个通道，把人工血管缝合处的渗血引流回右心，是一种比较有效的止血方法。国内在北京学习过的医生大多会采用这种方法，而上海一部分医生则“不包”，与国外一些术者的方法类似。

第三、“弓”与“不弓”

对于合并弓部病变的主动脉夹层，国内大多数术者都积极采用主动脉+全弓置换的方法，处理到降主动脉上段。在美国，对于急性I型夹层，多数医生会采用升主动脉+“半弓”的处理方法。

目前，对于主动脉夹层／主动脉瘤，尚无绝对“标准化”的手术方式。多种方法互为补充。随着技术的进一步发展，相信会有更近“标准化”的术式出现。