黄褐斑的中西医治疗方案

黄褐斑是一种面部皮肤出现局限性淡褐色或褐色的色素沉着皮肤病。以皮损对称分布，形状大小不定，无自觉症状为临床特征。男女皆可发病，多见于中青年女性。本病病因与发病机理尚不十分清楚，一般认为与内分泌、药物、妊娠、化妆品、日光、遗传等有关。

本病相当于中医病名国家标准的“蝴蝶斑” ，也属于“肝斑”、“面尘” 等 病的范畴。中医认为本病多因肝气郁结，忧思抑郁，肝失条达，郁久化热，灼伤阴血，致颜面气血失和而发病；或肾气亏损，房劳过度，伤及阴精，肾阴不足，虚火 上炎，以致肌肤失养；或肾阴不足，阴气弥散，肾之本色泛于颜面而成。又因饮食不节，偏食肥甘厚味，脾土乃伤，脾失健运，致脾虚湿阻，水湿内停上泛，气血不 能荣于颜面，故色如尘垢，萎暗不华。本病病位在肌肤，发病与肝、脾、肾有关，病性有虚有实，但以虚证为多。

【中西结合用药思路】

1．中西医结合用药是由于中药与西药本身的作用特点所决定的，西医治疗黄褐斑，多采用药物和激光治疗，副作用不少，部分患者可出现色素沉着不消或者病情复发；中医治疗黄褐斑多主张辨证论治，随症加减，内外结合，安全有效；若两者结合，有利于提高疗效，减少药物的不良反应。

2.中西药结合用药的模式主要有以下几种：

（1）中药汤剂+西药常规用药 这是目前中医医院常规用药的方案之一，西药常规用药包括了西药的口服、外用药；中药汤剂则多采用辨证用方、经验用方。两者结合，较之单用中药或西药疗效药好。

（2）中药常规用药+西药常规治疗  中药常规治疗包括口服、外用药物；西药常规治疗包括西药的内服、外用。

【西医常规用药方案】

1. 常用药物

（1）维生素

①维生素C（口服，1g/次，3 次/日）；②维生素E （口服，0.1g/次，3 次/日）；③谷胱甘肽 (口服，0.3～0.6g/日，分3次)；③谷胱甘肽（ 0.3～0.6g加入维生素C1～3g,混合静脉注射，2次/周，10~20次为一疗程）。

2.. 局部治疗

（1） 氢醌  2％～3％的氢醌或复方氢醌霜（0.1％地塞米松、0.1％维甲酸、3％氢醌）外用，避光使用， 2次/日；（2）增白剂  传统使用3％～10％双氧水、5％～20％白降汞、3％～5％熊果酸、20％壬二酸、1％曲酸，外涂，2次/日；（3）遮光剂  5％二氧化鈦、5％～10％的锌氧糊、5％奎宁等。

3. 联合用药方案 

（1）维生素C+维生素E；（2） 维生素C+谷胱甘肽

【西医特殊用药方案】

1. 超氧化物歧化物治疗，具有抗炎、抗辐射、抗衰老作用。但是部分病例有一过性皮肤发红，灼热感。

2. 根据选择性光热效应理论而生产新型脉冲激光，采用Q532nm、Q755nm、Q694nm、510nm和氩离子激光等不同波长治疗，效果良好，但部分患者治疗出现色素沉着或复发的现象。

【中医辨证治疗方案】

1.肝气郁结证　

主症：症见面部黄褐色斑片，伴有月经不调、经前斑色加深、乳房作胀、烦躁易怒，或伴有胸胁痞胀，纳谷不香，舌苔薄白，脉弦滑。

治法：疏肝理气、活血退斑。

方药：丹栀逍遥散（《内科摘要》）

当归15g，茯苓15g，芍药15g，白术15g，　柴胡15g，丹皮10g，甘草5g，山栀15g。

加减：若经期脾气反常者，可加丹参、郁金疏肝理气；若大便秘结者，可加大黄、芒硝以泻火解毒；若胁肋胀痛明显者，可加玄胡索、丹参、赤芍以行气活血止痛。

2.脾虚湿胜证

主症：证见面部黄褐色斑片，伴神疲，纳呆，脘腹胀闷，或带下清稀，或素有痰饮内停，舌淡，苔腻，脉弦缓。

治法：健脾化湿，活血退色。

方药：清脾除湿饮（《医宗金鉴》）

栀子12g ，黄芩12g ，丹皮12g ，茯苓12g， 白术12g ，苍术12g ，茵陈12g ，泽泻12g ，麦冬12g， 生地12g， 野菊15g ，甘草6g。

加减：大便溏者，加苡米、砂仁健脾化湿；起色斑暗无光泽者，加丹参，当归，红花以行气活血；发于颧骨者，加郁金、菊花疏肝理气；发于眼眶者，加熟地、山萸肉以滋肾养血。

3.肾阴亏损证

主症：症见面部黄褐色斑片，伴有头晕耳鸣，五心烦热，舌红，少苔，脉细数。

治法：滋养肾阴，养血润肤。 

方药：六味地黄汤  《小儿药证直决》

熟地15g，山药15g，山萸肉15g，丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g。

 加减：伴有夜尿频数者，加桑螵蛸、金樱子以固精缩尿；色斑发于头额部者，加白芷，蔓荆子引药直达病所；眠差者，加夜交藤，珍珠母(先煎)镇静安神。

3.气滞血瘀证

主症：症见面部黄褐色斑片，伴有头晕耳鸣，五心烦热，舌红，少苔，脉细数。

治法：活血化瘀，行气止痛，清解余毒。 

方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）

熟地黄12g，当归9g，白芍药9g，川芎6g，桃仁9g，红花6g。

 加减：发于胸胁者，加柴胡，川楝子疏肝理气；发于头额部者，加白芷，菊花，石菖蒲祛风清热；发于肩背部者，加桑枝引药直达病所；发于尾骶及外阴者，加柴胡，枳壳疏肝行气；纳差者，加山药健脾开胃；眠差者，加夜交藤，珍珠母(先煎)镇静安神。

【中医独特用药方案】

1. 赵炳南老中医经验

认为本病多因肾气不足，肾水不能上承，或肝郁气结，肝失条达，郁久化热，灼伤阴血致使颜面气血失和发病，临症多用六味地黄丸、逍遥散加减治疗。

2. 边天羽老中医经验

认为黄褐斑多与肝郁血瘀、肝虚、肾阳虚有关。临床分三证论治：①肝郁血瘀型，治宜疏肝活血、清肝泄热。选用疏肝活血汤治疗，后用化瘀丸善后； ②肝郁血瘀兼脾虚，在疏肝活血中加白术、茯苓、党参治疗，或化瘀丸加健脾丸；③肾阳虚型，宜长期服用金匮肾气丸或桂附地黄丸治疗，至少服用数月，才有明显效果。 

3. 罗冠玲老中医经验

 罗老紧紧把握本病虚、瘀的本质， 治以滋养肝肾， 化 瘀通络。基本方药如下： 当归 １５ ｇ， 赤芍 １５ ｇ， 川芎 １５ ｇ， 生地黄 ３０ ｇ， 女贞子 ３０ ｇ， 旱莲草 ３０ ｇ， 丹皮  １５ ｇ， 红花 １０ ｇ， 莪术 １５ ｇ， 山茱萸 １５ ｇ， 珍珠粉（ 冲）３０ ｇ， 蜈蚣（ 去头足）２ 条，甘草6ｇ， 水煎服， 随症加减。方中当归、赤芍、川芎、生地养血 补肝； 红花、莪术活血化瘀； 丹皮、赤芍、生地黄凉血消斑； 山茱萸、女贞子、旱莲草滋阴补肾； 用蜈蚣取其通络散结以消斑，  而珍珠粉在《海药本草》中明确指出“主明目，除面干”。全方共奏滋阴补肾， 化瘀通络之效。除服用汤药之外， 罗老特别强调顺应四时阴阳的养生之道，  劝导患者必须保证充足夜间睡眠， 改正不良生活习惯， 保持心情舒畅、清淡饮食。

4．陈彤云老中医经验

陈 彤云在治疗上根据中医脏腑辨证的理论，将黄褐斑分为五个证型加以辨证论治。但她强调气血瘀滞、运行滞涩不能上荣于面乃黄褐斑的病机关键，所谓“有斑必有 瘀，无瘀不成斑”，同时根据“久病入络”的中医理论，认为“久病必瘀”。  因此在辨证论治的基础上，无论病在何脏，都注意运用活血化瘀的药物，强调“治斑不离血”。常用当归、川芍、红花、桃仁、赤芍、泽兰、坤草、莪术、香附、郁 金等行气活血、化癖消斑的中药。肝郁气滞证，治以舒肝理气调经，方药为逍遥散加减(基本方):柴胡、白术、茯苓、当归、白芍、甘草、薄荷。月经色暗有血块 可加川芍、坤草、泽兰;痛经者加乌药、元胡、蒲黄;月经先期、淋漓不尽可加白头翁、椿皮、秦皮;心烦急躁加丹皮、栀子;脘闷加厚朴、陈皮、木香。2脾失统 摄证:  治以补中益气，摄血调经。方药为补中益气汤加减(基本方:人参、黄芪、当归、炙甘草、升麻、陈皮、白术、茯苓)。生化有源，统摄有权、血循常道，气血充 盛、颜而荣润。月经量少，可去升麻；血虚加白芍、熟地、山药、川芎。脾失健运证:治以健脾益气，养血调经。方药为归脾汤加减(基本方：黄芪、人参、茯苓、 白术、当归、肉桂、山药、远志、甘草、大枣、木香)。全方益气补血、健脾调经。经血量少主要是脾失健运，气血生化不足，气虚血亏、运行滞涩。若由于大病或 久病消耗，致使营血亏虚，则常伴有眼花、头晕、心悸、脉细、舌淡等，用药时应加白芍、熟地、阿胶等。若禀赋素弱或多产(包括多次人工流产)以致肾气不足， 精亏血少，则常伴腰酸乏力。用药时应加山萸肉、枸杞、杜仲等。肾阴虚证：治以补肾养血，填精益髓。方药为归肾丸、六味地黄丸加减(基木方:菟丝子、杜仲、 枸杞、山萸肉、当归、川芎、熟地、山药、茯苓)，阴虚火旺者去杜仲、菟丝子加丹皮、知母。  肾阳虚证者：治以温肾助阳，化瘀消斑。方药为金匮肾气丸加减(基本方:熟地、山药、山萸肉、菟丝子、茯苓、丹参、淡附片、仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂、 益智仁、细辛)。全方在金匮肾气丸的基础上使用二仙汤、巴戟天、细辛等温肾助阳。

5.外用药物

（1）白酒500g，鸡蛋7枚，将鸡蛋放入酒中，密封7日。每天用1枚，去壳捣烂如泥，外涂患处，2次/日。

（2）梅肉、樱桃枝、猪牙皂角、紫背浮萍等量研末.调匀撒于温毛巾上，揉擦面部至微热

感，稍停后揩净，再涂以面脂.

【中药成药用药方案】

1.丹参片（《中华人民共和国药典》1995年版一部）

处方组成：丹参。

功能主治：活血化瘀，养血消斑。

用法用量：口服，一次3-4片，每日3次，用温开水适量送服。

2.大黄蛰虫丸（《中华人民共和国药典》1995年版一部）

处方组成：熟大黄、土鳖虫(炒)、水蛭(制)、虻虫(去翅足,炒)、蛴螬(炒)、干漆(煅)、桃仁、苦杏仁(炒)、黄芩、地黄、白芍、甘草。

功能主治：活血破瘀,通经消痞。 

用法用量：口服，一次8～10粒，每日3次。

3.六味地黄丸（《中华人民共和国药典》1995年版一部）

处方组成： 熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻。

功能主治：滋阴降火，补肾化斑。

用法用量：口服，一次8～10粒，每日3次。

4.培坤丸（《中华人民共和国卫生部药品标准》）

处方组成：黄芪（蜜芪）、陈皮 、甘草（蜜炙）、白术（炒）、北沙参、 茯苓、当归（酒炒） 、麦冬、川芎、酸枣仁（炒）、白芍（酒炒）、砂仁 、杜仲（炭）、核桃仁、 胡芦巴（盐炒）、艾叶（醋炒）、龙眼肉 、山茱萸（制）、远志（制）、熟地黄、 五味子（蒸） 。

功能主治：补气血，滋肝肾

用法用量：用黄酒或温开水送服，小蜜丸一次9g；大蜜丸一次 1丸；一日 2次。

5.逍遥丸（《中华人民共和国卫生部药品标准》）

处方组成：柴胡、当归、白芍、白术 (炒)、茯苓、甘草 (蜜灸)、薄荷。

功能主治：疏肝健脾，养血调经。

用法用量：口服，一次6～9g ，一日1～2次。