自身免疫性胰腺炎

自身免疫性胰腺炎—黄疸—胰头肿大—胆管壁增厚—CA19-9异常

刘全达  蔡守旺  张文智  周宁新

病历摘要

患者男，68岁，主因“纳差伴上腹隐痛不适15个月，间歇性黄疸11个月”于2005年11月26日入院。15个月前出现食欲减退，伴有右上腹隐痛不适，不适为阵发性，按胃病治疗无效。11个月前出现皮肤巩膜黄染及皮肤骚痒，小便深黄色，无寒热。在当地对症治疗2周左右症状消退出院。其后症状间歇性发作。1个月前症状复发，偶有白陶土样大便改变，治疗无效。当地医院CT检查发现胰头肿大、肝外胆管扩张，诊断“胰腺癌、梗阻性黄疸”，建议手术治疗。发病后自觉乏力，体重下降5kg。既往无饮酒史，诊断“冠心病”2年。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达

体格检查：皮肤黏膜未见出血点、蜘蛛痣、无肝掌，浅表淋巴结未触及。皮肤巩膜中度黄染。右上腹轻叩痛，其余胸、腹部体征阴性。

入院诊治经过：

1．物理检查：腹部CT提示，肝内胆管、肝总管及胆总管扩张，肝总管及胆囊壁增厚；胰头增大，胰腺无钙化；增强后肝总管增厚管壁均匀强化，静脉期更明显（图1）；CT诊断“肝总管癌累及胆囊管并胆道梗阻”。超声提示，肝内胆管扩张，以右支明显，近肝门部右支胆管根部见一中等回声结节，范围2.4cm´2.0cm，形态欠规则，CDFI未见血流信号。肝外胆管最宽处约2.3cm，近肝门处变细约1.2cm。胆囊肿大壁厚0.4cm。胰腺形态失常，体积增大以胰头部为著，范围约4.1cm´5.8cm ´5.2cm，CDFI未见血流信号。胰管轻度扩张约0.3cm，管壁欠规整、连续性好。超声造影见胰头部欠均匀偏低回声病变与其余胰实质同步增强，程度略低于胰体部，造影剂分布尚均匀，廓清时间与胰体部实质同步；肝内右支胆管根部中等回声结节见少许造影剂灌注。诊断“(1)胰头部欠均质偏低回声病变；(2)胰腺肿大伴胰管轻度扩张；(3)肝内外胆管扩张，梗阻部位位于胆总管下段；(4)右肝管根部中等回声结节，占位待除外”。

实验室检查：总蛋白76.8g/L，白蛋白31.0g/L，总胆红素(TBIL) 67.5umol/L，直接胆红素(DBIL) 46.3umol/L，谷丙转氨酶24.1U/L，谷草转氨酶58.5U/L，总胆汁酸44.1umol/L，谷氨酰转肽酶293.3U/L，碱性磷酸酶251.7U/L；，血糖及血常规正常；肿瘤标志物：CA19-9 403.1U/ml（正常范围0.1~37）；尿胆红素阳性；肝炎病毒标志物阴性；凝血五项无异常。

结合以上临床特点，以“肝门部胆管癌？胰头癌？”为入院首要诊断，但存有诸多疑点。作者提出“自身免疫性胰腺炎”也可有上述特点，需要进一步鉴别诊断，并取消预定剖腹探查计划。

2．补充检查 血、尿淀粉酶正常范围；免疫球蛋白：IgA 1.99g/L，IgG 29.3g/L (7~16)，IgM 0.53g/L，IgD 55IU/ml，IgE 258IU/ml。蛋白电泳：白蛋白49.9%，α1球蛋白1.5%，α2球蛋白5.4%，β球蛋白8.7%，γ球蛋白34.5%(9.0-16)。自身抗体：抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗RNP抗体、抗Jo-1抗体均阴性。因患者不接受ERCP，行MRI/ MRCP示：胰腺头、颈、体部弥漫性增大，头部为甚，伴胰管不规则扩张、肝内外胆管扩张，淋巴结肿大和少许腹水（图2,3）；考虑“胰腺恶性肿瘤”。

2005年12月7日行超声引导下肝左右肝管汇合处病灶及肿大胰头内低回声病灶组织活检。病理报告：（肝脏）穿刺组织内见大量慢性炎细胞浸润伴纤维组织增生，部分胆管扩张，肝细胞浊肿变性；（胰腺）穿刺组织内见纤维组织增生伴淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润，胰腺组织萎缩（图4）。

临床高度疑诊“自身免疫性胰腺炎”，签署知情同意书后，给予泼尼松40mg口服1次/d，每2周递减5mg；同时口服制酸剂及钙剂。

3．试验性治疗及结果：

1月后复查：免疫球蛋白IgA 1.45g/L，IgG 14.50g/L，IgM 0.686g/L，IgD 30IU/ml，IgE 224IU/ml。蛋白电泳：白蛋白62.4%，α1球蛋白2.2%，α2球蛋白10.1%，β球蛋白8.7%，γ球蛋白16.6%。生化除TBIL 35.3umol/L，DBIL 9.2umol/L外都恢复正常；CA19-9 83.65u/ml。MRI/ MRCP：胰腺头颈略增大，胰管无扩张，胆总管稍粗（图5,6），“未见肿瘤征象”。

诊断“自身免疫性胰腺炎”明确。继续口服泼尼松，2个月、6个月后复查实验室指标和影像学都正常，遂停止激素治疗。

诊断难点：

· 老年患者、无痛性黄疸、CA19-9升高、胰头肿大、胆管壁增厚等临床特点高度提示胆胰恶性肿瘤。

· 反复影像学检查以胰头癌、胆管癌为首要诊断。

· 临床医师、影像医师不熟悉AIP特点是导致误诊的原因，并采用手术治疗。

启示：

· 了解AIP的临床特点，可以帮助鉴别AIP和胰腺癌。

· 将AIP误诊或疑诊为胰头癌在国内外非常常见，意识到AIP是正确诊断的关键。

· 结合临床特点、影像和病理结果仍不能确诊的病例，可选择口服泼尼松诊断性治疗。

分析与讨论

本病例入院后临床诊断为“①肝门部胆管癌？②胰头癌？”。主要支持点为：老年男性及梗阻性黄疸的临床特点，超声和CT影像相符，肿瘤标志物CA19-9异常；但患者的症状超过1年、黄疸呈间歇性则不符合胆胰恶性肿瘤特点，另外CT示胆管全程扩张(与肝门部胆管癌不符)系肿大胰头压迫所致，但胰头癌多伴有远端胰管扩张，但CT示远端胰管仅有轻微扩张，不完全符合胰头癌诊断。在获得自身免疫指标、MRI/MRCP和组织病理学结果后，临床高度怀疑“自身免疫性胰腺炎”诊断，给予口服泼尼松试验性治疗1个月，证实激素治疗有效，确诊“自身免疫性胰腺炎”。

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancratitis, AIP）是一种由自身免疫介导、以胰腺肿大和胰管不规则狭窄为特征的特殊型慢性胰腺炎[1,2]。当AIP存在胰腺广泛或局灶肿大时，需和胰腺癌鉴别诊断，以往多被误诊为胰腺癌而接受手术[1,3-6]。AIP有以下临床特点[1,3-6]：(1)老年男性为主，平均年龄为55~63岁，男：女为2~5：1；(2)60%以上病例发生梗阻性黄疸，部分有糖尿病和轻微腹痛，但极少胰腺炎发作；(3)无饮酒或胆石等其他慢性胰腺炎易感因素；(4)血清γ-球蛋白、IgG或IgG4水平升高，1/3有CA19-9异常；(5) 存在血清自身抗体；(6)影像表现为广泛或局灶胰腺肿大、ERCP提示主胰管广泛不规则狭窄；(7)极少胰腺钙化或囊肿；(8)组织学为胰腺淋巴浆细胞浸润、纤维化；(9)口服激素治疗有效。

日本胰腺病学会2002年提出了AIP的的诊断标准：(1)胰腺影像学检查提示主胰管弥漫性不规则狭窄（长度>1/3主胰管）以及胰腺弥漫性肿大；(2)实验室检查提示血清γ球蛋白和/或IgG升高，或自身抗体阳性；(3)组织学检查发现胰腺淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化。第一条为必须，加上另两条中的一条，诊断即可成立。

本病例的影像学、实验室和组织学结果基本符合AIP诊断，但缺少日本诊断标准中的一个必要条件，即ERCP资料提示弥漫性主胰管狭窄。而超声和MRCP提示主胰管轻度扩张、间断狭窄，但明显不同于胰头癌的近端主胰管扩张。由于我们缺乏既往的诊治经验，只有在得到泼尼松试验性治疗有效的结果后，才确定AIP诊断。而本病例这种主胰管狭窄合并节段性轻度扩张的特点，在AIP中并不少见[3]。事实上，日本标准虽然应用最广，但因其过于严苛争议也最大。

我们的诊断程序和其它诊断标准一致[1,8,9]，即把激素治疗有效作为一个诊断标准。我们体会美国Mayo医院的标准可能更适用[9]：①可明确诊断的组织学；②具特征性胰腺CT和胰管影像及血清IgG4升高；③激素治疗有效。≥1条标准者即获得确诊。按照Mayo诊断标准，本病例符合以上两个标准。

本病例的梗阻性性黄疸系胰腺内胆总管狭窄所致，其胆树影像学和组织学改变和原发性硬化性胆管炎（PSC）一致，对激素治疗效果好，而PSC对激素治疗无效[1]。因此结合胆系影像资料和病理结果，本病例还有另一个诊断“硬化性胆管炎”。

组织学检查是诊断AIP的金标准[4-9]：显微镜下胰腺的胰管周围炎症、广泛的淋巴浆细胞浸润、闭塞性静脉炎以及间质纤维化、腺体萎缩；也见于胰外器官或组织如胆管、胆囊、肾脏等。免疫组化见大量IgG4＋浆细胞、CD4＋和CD8＋淋巴细胞。而在酒精性慢性胰腺炎的组织学上，炎症细胞浸润少，常可见黏蛋白栓及胰管扩张、钙化及胰周假性囊肿。

腹部CT和MRI表现为胰腺广泛或局灶增大，以胰头最为明显；另一个特征是存在低密度包膜样边缘的“腊肠样”改变。ERCP可见主胰管节段性或弥漫性不规则狭窄，多有胆管下端的狭窄。局灶病变时近端胰管可轻度扩张；有时会出现双管征而提示胰头癌。胰头癌时主胰管突然截断、近端扩张，胰腺多无弥漫性肿胀。本病例提示，随着MRCP清晰度的提高，今后会逐渐替代ERCP用于诊断AIP。

AIP的治疗是口服糖皮质激素。推荐的起始剂量为泼尼松30~40mg/d，每1~2周递减5mg。手术主要针对无法排除恶性肿瘤或症状无改善者[1]。

本例患者的诊治过程提示我们，在临床诊断中保持对少见病的警惕可以避免临床误诊和不必要的手术；其次，在临床疑似而不能确诊时，采用试验性治疗也许会有柳暗花明的效果。

参考文献

1        Pearson RK, Longnecker DS, Chari ST, et al. Controversies in clinical pancreatology: autoimmune pancreatitis: Does it exist? Pancreas,2003:27:1-13.

2        Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology, 2001, 120:682-707.

3        Finkelberg DL, Sahani D, Deshpande V, et al. Autoimmune pancreatitis. N Engl J Med, 2006, 355:2670-2676.

4        Mino-Kenudson M, Lauwers GY. Histopathology of autoimmune pancreatitis: recognized features and unsolved issues. J Gastrointest Surg, 2005:9:6-10.

5        Deshpande V, Mino-Kenudson M, Brugge WR, et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy of autoimmune pancreatitis. Diagnostic criteria and pitfalls. Am J Surg Pathol, 2005,29:1464–1471.

6        Kim KP, Kim MH, Song MH, et al. Autoimmune chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol, 2004,99:1605-1616.

7        Suda K, Takase M, Fukumura Y, et al. Histopathologic characteristics of Autoimmune pancreatitis based on comparison with chronic pancreatitis. Pancreas, 2005,30:355-358.

8        Kim KP, Kim MH, Kim JC, et al. Diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis revisited. World J Gastroenterol, 2006,12:2487-2496.

9        Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, et al. Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the Mayo Clinic experience. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006,4:1010-1016.