谈谈破伤风那些事儿

一、什么是破伤风？

       破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。破伤风主、主要表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。

二、怎么预防破伤风感染

1、伤口的处理：

     首先我们来看看伤口的分类：根据伤口的暴露情况，包括受伤的确切过程和受伤的环境状况进行分类。（1）清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。（2）不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等），或超过6h未处理的简单伤口（感染机会增加）。（3）污染伤口：被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土（沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液污染（如动物或人咬伤）的伤口，含有坏死组织的伤口（如坏死或坏疽）、火器伤、冻伤、烧伤等。

       然后我们来看怎出处理伤口，根据伤口的种类包括以下措施：（1）对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除。同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。（2）伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。建议使用高压冲洗（6～12PSI，1PSI＝6.895kPa），以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于1000ml的伤口冲洗量。除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。（3）伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。存在明显失活组织的创面应该敞开。（4）对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素（阿莫西林）口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。

2、免疫预防措施：

       破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防或二级预防实现。

       破伤风的一级预防即主动免疫，指将含有破伤风类毒素（tetanus，TT）成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢，从未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续注射3剂才能达到足够的抗体滴度；如果未完成全程免疫，其作用持续时间小于5年，但全程免疫后的作用持续时间可达到5～10年，在全程免疫后进行加强免疫，其作用持续时间可达10年以上。

        破伤风的二级预防即被动免疫，主要指将免疫效应物如破伤风抗毒素（tetanusantitoxin，TAT）或破伤风免疫球蛋白（globulin，TIG）输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。其特点是产生效应快，输入后立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，一般只有2～4d（TAT）或2～3周（TIG，半衰期25d）。对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，应注射TT预防，以获得持久免疫；若已出现破伤风或其可疑症状时，应及时进行被动免疫，但对破伤风的预防作用有限。

      目前用于破伤风免疫的制剂主要有TT、TAT、TIG，其中含有TT的制剂有单价抗原疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗［包括白喉、破伤风联合疫苗（DT）和破伤风、减量白喉联合疫苗（DT），视白喉类毒素的含量而定］及百日咳⁃白喉类毒素⁃破伤风联合疫苗（简称百白破疫苗）［包括全细胞百白破疫苗（DTwP）、吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）、百白破疫苗加强针（Tdap）］。 

三、潜在人群的破伤风预防：

       此类人群包括创伤暴露后的患者及创伤高危人群。其中创伤高危人群除妊娠期妇女外还包括军人、警察、军校和警校等院校在校学生、服刑人员、中学及普通高校大学新生、出国人员（尤其是去非发达国家旅游、工作人员）、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）、特殊爱好人群（潜水、旅游、户外攀登等户外运动爱好者）。

        1.无破伤风免疫主动免疫接种史的人群应接受全程免疫：在第0天、1个月后、7个月后分别接种一次TT，每次接种剂量为0.5ml，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。

       2.从未免疫过的患者接种前2剂次后有81%～95%的接种者可产生保护性抗体，注射3剂次后100%能产生保护性抗体。一旦完成一级预防，患者因实际需要再次接受预防性接种后很快就能产生保护性抗体。

        3.加强免疫：每5～10年加强1剂次，特殊情况下可每3～5年加强1剂次。接种剂量为0.5ml，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。

       4.免疫接种史不详或不足连续3次接种时，清洁伤口仅需注射TT，不洁伤口和污染伤口在接种TT的同时需注射TAT或TIG。

       5.在全程免疫最后一次注射后的5年内受伤时，一般认为清洁伤口、不洁伤口及污染伤口均不需接种TT、TAT或TIG；如果注射后超过5年但不足10年受伤者，可加强接种1剂次TT；如果伤口无法彻底清创，可加强接种1剂次TT。 

      6.在全程免疫最后一次注射后的10年内受伤时，清洁伤口不需要接种TT，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT。

       7.在全程免疫最后一次注射10年后受伤时，部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，清洁伤口需接种1剂次TT，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT和TAT或TIG，以快速恢复体内抗体水平，达到长期保护的目的。

       8.如需接种TIG，成人用量为250～500U，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。

       9.如需接种TAT，成人用量为1500～3000U/次，注射前需将1500ＵTAT用10ml灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。如果无条件接种TIG而TAT皮试阳性必须进行二级预防时，可采用TAT脱敏注射，即1500 UTAT等分为4份。第一次注射10倍稀释的TAT0.2ml，观察如无反应可第二次注射0.4ml，如仍无反应可第三次注射0.8ml，第三次注射后仍无反应可将剩余稀释的TAT一次性注射。