冠状动脉造影正常为什么还被确诊冠心病？

      冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，也就是目前临床上医生最信任的诊断冠心病的方法，检查时先将能帮助显影的造影剂打入冠状动脉，在X光下就能清楚看到冠脉的形态，判断有没有狭窄或堵塞的情况[1]。但是有一类患者，明明已经出现了冠心病的典型症状——心绞痛，甚至心电图提示有心肌缺血，做冠状动脉造影竟然显示正常，这是怎么回事呢？

来源于微医图片库

      要解释这个现象需要先搞清楚冠状动脉的结构。冠状动脉就像树根一样，有大大小小的分支，比较细的血管（血管内径＜0.5毫米）叫做冠状动脉微血管，其中最细的小动脉内径甚至小于0.1毫米，也就比我们的头发丝粗一点点。别看它们很细，作用却很大，冠脉微血管可以通过收缩和舒张调节冠脉内的血流量，在心肌血供中起着重要作用，而且在血管数量上它们也占据绝对优势，冠脉微血管占到整个冠状动脉树的90%以上[2,3]！

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      但是我们上面提到的“金标准”——冠状动脉造影术只能显示内径大于0.5毫米的血管[2]，这就是为什么有的患者明明已经出现了缺血症状，造影结果却显示正常，可能是冠状动脉微血管的结构或功能有异常导致了病变，这一比例并不罕见，约占有心绞痛症状患者的10%-30%[4]。

      虽然冠脉造影无法识别出冠状动脉微血管病变，但我们面对它也并非束手无策，目前临床上有多种无创和有创的方法用来诊断冠状动脉微血管病变，医生会根据患者的情况选择。最常见的是通过不同方法检测冠脉血流储备CRF值来评估冠状动脉微血管功能。CRF值是指冠状动脉微血管呈最大限度扩张时的冠状动脉血流量与基础状态下冠状动脉血流量的比值，这个值越小代表冠状动脉微血管舒张功能越差，临床上以CFR<2.0作为诊断微血管功能障碍的界值[2]。

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      冠状动脉微血管病变往往预示着更高的不良心血管事件风险，它涉及的患者人群非常广泛，高血压、糖尿病、血脂异常、PCI术后、吸烟、雌激素缺乏等都是危险因素，这也就是为什么冠状动脉微血管病变患者中有不少55岁以上的女性患者，很可能与围绝经期雌激素迅速下降有关。在预防和治疗冠状动脉微血管病变方面主要以危险因素控制和抗心肌缺血治疗为主[2,4]。

      控制心血管危险因素,可以减慢冠状动脉粥样硬化的进展并预防未来不良心血管事件,包括戒烟、控制体重、血压管理、糖尿病、相关代谢异常的治疗、血脂管理、科学饮食和定期体育锻炼、改善久坐的生活方式等[4,5]。

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      在抗心肌缺血方面，尼可地尔是冠状动脉微血管心绞痛的首选推荐药物，可有效扩张冠状动脉微血管，改善心绞痛症状。其他可选择的药物包括经典的抗心肌缺血药，如β受体阻滞剂、硝酸甘油等[2,5]。

参考文献：

[1] 中华医学会全科医学分会. 稳定性冠心病基层诊疗指南(2020) [J]. 中华全科医师杂志,2021,20( 3 ):265-273.

[2] 中华医学会心血管病学分会基础研究学组. 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识 [J]. 中国循环杂志,2017,32( 5 ):421-430.

[3] 何立芸. 冠状动脉微血管功能与心血管疾病预后[J]. 内科理论与实践, 2017, 12(01): 37-41.

[4] 胡牵. 冠状动脉微血管疾病诊断与治疗的研究进展 [J]. 医学综述2020,6( 17 ):3444-3450.

[5] 诸葛瑞琪. 冠状动脉微血管功能障碍临床诊疗新进展 [J]. 中国循环杂志,2016,31( 3 ):307-310.