便秘外科诊治指南

中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组

       随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘的发病率显著上升，影响了患者的生活质量。中华医学会消化病学分会胃肠动力学组于2007年4月讨论制订了《我国慢性便秘的诊治指南(草案)》，对客观诊断便秘、合理治疗便秘、提高和改善便秘患者的生活质量具有指导意义。但在该草案中，对于外科诊治便秘方面的内容涉及不多。因此，制订一个既符合我国现状、又具有可操作性的便秘外科诊治指南很有必要。中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组参考《我国慢性便秘的诊治指南(草案)》，在复习“罗马Ⅲ”有关便秘的诊断标准和国际便秘诊治流程的基础上，讨论制定了便秘的外科诊治指南。

一、便秘的概念

       便秘是多种疾病的一个症状，表现为大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状：如长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感、甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7 d内自发性排空粪便不超过2 次或长期无便意。

二、便秘的病因

       正常排便需要含有一定量膳食纤维的胃肠内容物以正常速度通过消化道各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌群协调活动，完成排便。以上任何一个环节障碍，均可引起便秘。

1.一般病因：(1)不合理的饮食习惯，膳食纤维摄入不足是常见原因；(2)不良排便习惯；（3）长期抑制便意；(4)不合理使用泻剂；(5)环境或排便体位改变；(6)妊娠；(7)老年、营养障碍。

2.结直肠和盆底器质性病变及功能性障碍：(1)结肠机械性梗阻：良、恶性肿瘤；(2)直肠或肛管出口梗阻：肛裂、肛管或直肠狭窄、内括约肌失弛缓、直肠前突、直肠内脱垂、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、骶直分离、盆底疝等；(3)结直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻、先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠、慢通过型即传输性结肠运动缓慢、肠易激综合征（便秘型）等。

3.结直肠外神经异常：(1)中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等；(2)神经支配异常。

4.精神或心理障碍：(1)精神病；(2)抑郁症；(3)神经性厌食。

5.医源性：(1)药物：如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等；(2)制动。

6.内分泌异常及代谢性疾病：如甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等。

7.结缔组织性疾病：如硬皮病等。

三、便秘的检查方法及评估

       针对有关便秘的特殊检查，应在详细询问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠及结肠镜检查除外器质性病变后选用。

1. 询问病史：详细询问有关便秘的症状及病程、饮食习惯、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况；便秘症状特点（便次、便意、是否困难或不畅、便后有无便不尽、下坠感及粪便性状）；评估精神、心理状态；注意有无肿瘤预警症状，如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等。

2.一般检查：肛门直肠指检能了解直肠内有无粪便滞留及性状，肛管、直肠狭窄和直肠占位等，并可了解肛管括约肌、耻骨直肠肌的功能状况及有无直肠前突、直肠内脱垂等；血常规、粪便常规、粪便隐血试验是排除结直肠、肛门器质性病变的重要而又简易的检查；必要时进行有关生化、激素水平和代谢方面的检查；对可疑肛门、结直肠病变者，应行肛门镜、结肠镜检查或钡剂灌肠。

3.特殊检查：对长期慢性便秘患者，可以酌情选择以下检查。

       胃肠传输试验（gastrointestinal transit test, GIT）：常用不透 X线标志物。检查前3 d起禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。早餐时随试验餐吞服20个标志物，相隔一定时间后（服标志物后6、24、48、72 h）拍摄腹部X线平片1张，计算排出率。正常情况下服标志物48～72 h后，大部分标志物可排出。根据平片上标志物的分布，有助于评估便秘是慢传输型（slow transit constipation，STC）或出口梗阻型（outletobstructive constipation，OOC），此项检查简易，目前仍为常用的方法。

       排粪造影：造影前应排空粪便。用稠钡剂加适量羧甲基纤维素钠或钡糊剂300 ml 灌肠，以充盈至降结肠为准，并涂抹肛管标记肛门。拍摄侧坐于特制排粪桶上的静息、提肛、力排、排出造影剂后的黏膜相。摄片应包括骶尾骨、耻骨联合和肛门。测量：正常者，肛直角采用后肛直角，力排较静息时增大，应大于90 度，提肛时最小。肛上距、乙耻距、小耻距以耻尾线为基线测量，耻尾线以上为负值，以下为正值。肛上距力排大于静息，但肛上距必须小于30 mm（经产妇小于35 mm），乙耻距、小耻距均为负值。骶直间距测量骶2～4 骶尾关节、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离，骶直间距应小于10 mm 或小于 20 mm且均匀。直肠前膨出为壶腹部远端呈囊袋状突向前方，深度应小于15 mm。钡剂排出顺畅。排粪造影有助于诊断直肠、肛管解剖及功能障碍异常。必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行，有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。

       肛管直肠测压：有液体、气体、感应计测压法，常用灌注或液体测压法，测定指标包括直肠压力、肛管静息压和肛管收缩压及肛门直肠抑制反射，还可测定直肠感觉功能和直肠顺应性。有助于评估肛管括约肌、直肠有无动力和感觉功能障碍。

       盆底、盆腔肌电图检查：常用电极有同心针电极和肛塞电极。记录肛管肌电图的波幅和动作电位，可以判断有无肌源性病变；阴部神经潜伏期测定能显示阴部神经有无损伤。

       结肠压力监测：将压力传感器放置到结肠内，在相对生理的情况下连续24～48 h监测结肠压力变化，从而确定有无结肠无力。对选择外科治疗、特别是节段性肠切除术治疗便秘有重要指导意义。