继发性甲状旁腺功能亢进的手术治疗

1 甲状旁腺切除术适应症：

中华医学会肾脏病专业委员会已经就慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的治疗达成了专家共识：经过规范的药物治疗仍不能控制的伴有高钙、高磷的严重SHPT者，iPTH>1000pg/ml（日本2007的透析指南为>500 pg/ml ），以及经放射性核素或超声检查证实存在甲状旁腺增大者，建议实施甲状旁腺切除术。其中手术方式有甲状旁腺次全切除、甲状旁腺全切加自体移植和甲状旁腺全切除术共3种术式，传统的甲状旁腺次全切除术后复发率较高，复发后再次手术难度大，一般不列为首选，目前最常采取的手术方式是甲状旁腺全切除加前臂自体移植术和甲状旁腺全切除术。

2 甲状旁腺切除术对慢性肾脏病SHPT的治疗效果：

①甲状旁腺切除术对于改善患者的症状和生化参数疗效确切，除了血清iPTH、血钙、血磷快速下降以外，血清ALP也逐步下降，血清白蛋白等营养指标上升。②临床症状改善显著：严重SHPT患者有戏剧化的显著疗效，手术当时骨痛即可缓解，随后肌无力、瘙痒、失眠、不安腿、咳嗽、关节痛、易激惹、贫血、抑郁、营养不良均可改善，患者体重明显增加，生活自理能力增强。术后骨矿物质含量逐步增加。心血管钙化在术后可得到恢复或稳定。SHPT所致的贫血可得到改善。骨骼畸形停止发展并稳定。

3 手术后的常见并发症：

手术有一定程度风险，除了技术要求较高以外。甲状旁腺切除术最常见的并发症包括低钙血症，发生率60~80%、表现为声音嘶哑的喉返神经损伤，发生率10%，喉返神经的损伤多数患者为一过性的，在术后3个月~半年内可以恢复。

4．甲状旁腺切除术后监测指标的频度及治疗方案

在甲状旁腺切除术后几个小时内，尤其是术后第1周，会发生明显的低钙血症，由于体内PTH快速下降，肠道钙吸收减少，但是骨骼仍处于高转运状态，大量吸收血钙、磷，以增加骨矿物质成分，也称为“骨饥饿”，致使血钙降低，神经肌肉兴奋性增高，出现手足麻木及抽搐，严重时可出现支气管痉挛发生窒息，故术后需要严密监测血钙、磷值，术后至少1月内需要密切监测血钙。

补钙方法：术后前3~5天主张静脉补钙：建议，⑴每千克体重每小时补钙1-2mg。10%葡萄糖酸钙10ml含90mg元素钙（最多时每天补24支），患者可以同时口服碳酸钙2.25g，每日3次；⑵骨化三醇0.5~2μg/d，分为每日2~3次口服；⑶术后次日或第3天透析，可以使用1.75~2.25 mmol/ L钙离子浓度的透析液。⑷术后强调进食高钙、高磷饮食（如脱脂牛奶、豆制品、干果类、海产品等），以补充血钙和磷。

5 持续性甲状旁腺功能亢进及术后复发的处理

定义：①持续性HPT：指术后iPTH最低值>100pg/ml，通常是因未能切除所有的甲状旁腺或存在隐匿或异位的甲状旁腺；②复发性HPT：指术后iPTH恢复正常，但以后又逐渐上升，复发的原因主要是移植或种植的甲状旁腺腺体又发生增生，术中可以发生周围组织中甲状旁腺种植，前臂等部位移植的甲状旁腺常常再发生亢进。

治疗方案：难治性和复发性HPT的发生率为0-10%。所以，应建立患者档案以便术后长期随访，追踪血清钙、磷、ALP、iPTH改变，若iPTH升高应该行超声等甲状旁腺影像学检查，治疗可首选活性维生素D冲击疗法。

除此之外，新药钙敏感受体激动剂-西那卡塞亦能快速控制上述情况，也称药物性甲状旁腺切除，因其未在国内上市，价格也昂贵，一般不列为首选。

若术后经甲状旁腺B超或甲状旁腺核素扫描发现有残留腺体或者残余组织增生，持续性和复发性HPT患者可以于首次手术半年后进行再次行甲状旁腺切除术。

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