卷土重来的瘟疫--肺结核

转载于北京协和医院呼吸内科网站

　　夜幕已经降临，劳动了一天的村民们都已准备歇息了，喧闹的小村庄也变得安静了，唯有阿牛的一阵阵咳嗽声在宁静的夜空中显得那么刺耳。阿牛最近几个星期以来一直咳嗽得厉害，没日没夜地咳，每天一到下午还发烧，已经到村卫生所看了好几次了，每次都说是感冒，可吃了药也不管事，而且越来越厉害。阿牛的媳妇不放心了，劝阿牛去县里的医院好好看看。陕西省中医医院呼吸科蔡绪明
　　到了县医院，医生让拍了胸片，还做了些别的检查，最后告诉阿牛得的是肺结核，痰里都找到结核菌了，还指着胸片说肺里都有空洞了，要赶紧到结核病院住院治疗。这可把阿牛一家吓坏了，肺结核不就是“肺痨”吗，老人们说十痨九死，这可是不治之症呀！阿牛媳妇当时就吓得哭了起来。医师见状赶紧安慰他们：“别害怕，这都是以前旧社会的说法了。在医学发达的今天，只要早期发现并及时治疗，结核病不再属于绝症，其治愈率也几乎达到了百分之百。”听到这，阿牛小两口紧揪着的心才放松下来，但很快又皱起了眉头，原来阿牛家家境非常困难，上有老下有小，根本无力支付医药费了。
　　医师得知这一情况，告诉阿牛一家不用发愁，现在我国政府重视结核病，实施对结核病的现代免费治疗的策略，以最大限度地发现和治疗结核病人，提高农民的身体健康水平，增强我国劳动人民的素质，努力促进社会的繁荣。2003年年底国务院办公厅正式下达了全国结核病的防治规划，明确提出了我国结核病治疗的原则是政府负责，社会参与，部门合作，积极发现和治疗传染性肺结核病人。对西部和贫困地区的人群给与重点支持，对于没有支付能力的传染性结核病人实行免费治疗。
　　至此阿牛总算没了后顾之忧，高高兴兴地去结核病院接受免费住院治疗去了。那肺结核到底是怎么回事，阿牛又是怎么得上肺结核的呢？
　　结核病俗称“肺痨”，它是由结核杆菌侵入人体后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。它不受年龄、性别、种族、职业、地区的影响，人体许多器官、系统均可患结核病，其中以肺结核最为常见。肺结核的传染90%以上是通过呼吸道传染的，肺结核病人通过咳嗽、打喷嚏、高声喧哗，使带有结核杆菌飞沫喷出体外，使健康人吸入后而被感染。
　　肺结核是危害人类健康历史久远的慢性传染病，在其严重流行的20世纪初，曾经蔓延全球，造成数百万人死亡。直到20世纪，在医药进步和卫生条件不断改善下才逐步销声匿迹，甚至被大多数人遗忘。但是近年来肺结核在全世界范围内又死灰复燃、卷土重来，如今已成为所有传染病中的最大死亡原因。针对全球结核病疫情恶化，世界卫生组织提出了“全球结核病紧急状态”，并把每年的3月24日定为世界防治结核病日，要求全球采取紧急措施与结核病斗争。我国现在是全国22个结核病高负担国家之一，结核病人数居世界第二位，仅次于印度。据调查，全国三分之一的人口曾受到结核菌的感染，而受结核菌感染人群中有10%的人发生结核病。目前我国传染性肺结核患病率为157.8/10万，估计全国现有传染性的肺结核病人200万。“中华人民共和国传染病法”将结核病列为乙类传染病，必须归口治疗。
　　结核杆菌的抵抗力
　　结核杆菌对某些理化因子的抵抗力较强。在干痰中存活6-8个月，若黏附于尘埃上，可保持传染性8-10天。在强酸强碱溶液中能耐受30分钟。但对湿热、紫外线、酒精的抵抗力弱。在液体中加热到62-63℃15分钟，直射日光下2-3小时、75%酒精内数分钟即死亡。
　　结核菌是如何传播的
　　结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺内并在此繁殖，称为原发感染。原发感染处形成原发病灶，结核菌从原发病灶中沿淋巴管进入到血流中，叫做血行播散。结核菌通过血行播散进入到各个脏器中，有的立即发病，发生严重的粟粒型结核病和结核性脑膜炎；有的结核菌潜伏在各种脏器中，待机体免疫力下降时发病。
　　只有痰涂片找抗酸杆菌阳性的结核病人才具有传染性，才是结核病的传染源。也就是说传染性肺结核病人的肺部病灶有很多结核菌，当大声说话、咳嗽或者打喷嚏的时候就会有大量的结核菌从呼吸道播散出来附着在空气的飞沫里面，并长时间悬浮在空气中。如果健康人吸进去了这些含有结核菌的飞沫就会受到结核菌的感染，首先在肺部形成病灶。因此，结核病的传染性与病人的病情、排菌量、咳嗽的频率、居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。
　　因此，随地吐痰是种坏习惯。痰是人体呼吸道的分泌物，它对人起保护作用，正常人痰很少。当人吸入比较冷和干燥的空气时，通过呼吸道可以使进入肺内的含氧空气进行湿润和加温，也可以使吸入空气中的尘埃、有毒颗粒以及空气中的含细菌的尘埃颗粒吸附在湿润的支气管壁上，通过支气管上皮的纤毛运动，推向上呼吸道，通过咳嗽排出体外，起到了保护肺脏的作用。但当人吸入刺激性气体、尘埃、细菌和病毒时，上呼吸道或者肺部就会发炎，呼吸道的分泌物就会增加，痰量就会增加，痰的性质也会发生改变，由透明的粘痰变成黄脓痰。比如肺结核空洞形成、肺化脓性炎症时，黄脓痰的量就会增加，里面含有大量的致病菌。
　　结核杆菌的传播方式主要经呼吸道传染，随地吐痰最直接污染了我们生存的环境，是传播呼吸道疾病的元凶。这是一种恶习，应该受到社会的谴责。我们应当从娃娃抓起，不随地吐痰，养成良好的卫生习惯。不随地吐痰，并不等于把痰咽进肚里，因为痰里含有大量细菌和毒物。有了痰，必须吐在痰盂里，或吐入卫生纸里丢入垃圾箱，减少痰的污染。
　　另外还有消化道传染，因为除了人以外，牛也会得结核病，如果母牛得了结核病，那么它的牛奶里也会带有结核菌，人如果喝生牛奶就会感染上结核病，所以建议农民朋友在饮用当地母牛产的牛奶时一定要煮开了再喝。
　　结核杆菌的致病性
　　结核杆菌的致病作用可能是细菌在组织细胞内顽强增值引起的炎症反应，以及诱导机体产生迟发性变态反应性损伤有关。结核杆菌通过呼吸道、消化道和破损的皮肤粘膜进入机体，侵犯各种组织器官，引起相应器官的结核病。
　　结核杆菌侵入人体后是否发病，不仅取决于细菌的数量和毒力，更主要取决于人体对结核杆菌的抵抗力（免疫力），在机体抵抗力（免疫力）低下的情况下，入侵的结核菌不被机体防御系统消灭而不断繁殖，引起结核病。
　　结核病易与哪些病为伍
　　糖尿病
　　糖尿病人由于代谢紊乱，营养不良，抵抗力低下，容易发生结核病，是无糖尿病者的4倍左右。糖尿病患者要检查有无结核病存在。糖尿病并发结核病时，结核病灶进展快，范围较广泛，易形成空洞。结核病也影响糖尿病的发生发展。因此早期发现、早期治疗是控制两病关键，要警惕糖尿病合并肺结核，对肺结核治疗效果欠佳时要警惕有无糖尿病存在，一旦确诊两病均应同时治疗。
　　艾滋病
　　艾滋病人免疫力下降，发生结核病的机会是一般人的30倍。结核病人有30%死于结核病，就会互相影响，促进疾病进展、恶化，最后导致死亡。
　　吸烟
　　吸烟能促进结核病的发生和活动。吸烟者结核病患病率明显高于不吸烟者。随着吸烟数量增多，患结核病人数也随之增多。吸烟常延误结核病的发现和诊断。吸烟还影响结核病的治疗效果。
　　哮喘
　　肺结核者较健康人并发哮喘者高5倍。结核菌直接损害支气管，其代谢产物可使支气管反应性增高，引发哮喘；结核病还可继发病毒感染诱发哮喘。看看结核药物导致过敏反应发生率为1.5%。
　　矽肺
　　由于矽尘损害吞噬细胞功能，并影响外周细胞，干扰淋巴因子生成，故影响免疫功能易伴发结核。
　　结核病的典型表现和非典型表现
　　结核病的典型表现为：
　　１．咳嗽
　　２．咯痰
　　３．咯血
　　４．胸痛
　　５．呼吸困难
　　另外还有一些不典型的临床表现：
　　１．长期低热，久咳不愈3-4周以上，并经常规治疗无好转；
　　２．久治不愈的皮肤伤口感染，特别是肛周脓肿，腋下、颈部有包块；
　　３．大、小产后高热 不退，经常规治疗无好转的月经紊乱、闭经；
　　４．大咯血且不易停止；
　　５．大量胸腔积液、脓气胸，特别是以前得过结核病又出现上述症状者。
　　如何早期发现肺结核
　　得了肺结核，除了肺部受损害外，还会引起神经、内分泌功能紊乱，出现一些全身症状，如病人常感疲乏无力、食欲减退、消化不良、消瘦、夜间盗汗、午后发热、两面颊潮红等。有的小孩还会出现性格改变，易哭闹发脾气；一些女性患者还可能出现月经失调或闭经。呼吸道症状比较常见，主要表现为轻度咳嗽、吐痰或痰中带血；结核性胸膜炎的病人可胸闷、气短甚至胸痛。有的病人可表现为高热，常被按感冒治疗而延误就诊。
　　一旦发现上述症状，应及时到医院就诊，做必要的检查，如胸部透视、拍X光片，痰涂片查结核菌，结核菌素试验，抽血查血沉等，以便尽早确诊。胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法之一，尤其胸部透视简便易行，建议有以下几种情况的人应该定期检查：
　　1与肺结核病人密切接触者
　　2 患有糖尿病、矽肺及胃切除等手术后的病人，长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及免疫功能低下的病人
　　3 结核菌素试验强阳性的病人，尤其是儿童
　　4 长期低热或有结核过敏表现的人，如过节疼、血沉快、抗风湿治疗效果不好，或患有结节性红斑、疱疹性结膜炎者
　　5 经常接触粉尘者
　　6 对于健康人，也要每1-2年做一次胸部透视检查
　　7 久治不愈的感冒、咳嗽、持续发热，以及肺部有阴影者，经正规抗炎治疗两周，仍不见吸收时，均应想到患结核病的可能做进一步的检查
　　治疗结核病的“十字”原则
　　一、早期
　　对结核病一定要早诊断、早治疗。早期治疗可以避免机体组织的不可逆破坏，造成修复困难。肺结核早期，肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整。同时结核菌繁殖旺盛，体内吞噬细胞活跃，抗痨药物对代谢活跃、繁殖旺盛的结核菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。
　　二、联合
　　无论原发还是继发病人都需要联合用药。联合用药既可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。联合药物既要有细胞内杀菌药物又要有细胞外杀菌药物，既要有适合酸性环境的杀菌药，又要有适合碱性环境的杀菌药，从而取得最佳疗效，缩短疗程，减少了不必要的经济浪费。
　　三、适量
　　几乎所有的抗结核药物都有毒副作用，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肾等重要脏器可产生毒副作用；如果剂量不足，血液浓度过低，又达不到抑菌、杀菌的目的，还容易产生耐药性。所以一定要在专科医师的指导下用药，采用适当的剂量。
　　四、规律
　　一定要在专科医师的指导下规律用药。结核菌是一种分裂周期长、生长繁殖缓慢、杀灭困难的顽固细菌。如果用药不规律，症状缓解就停用，将引起结核菌的耐药性，造成治疗失败，并造成日后治疗更加困难。因此一定要不折不扣的规律用药。
　　五、全程
　　全程用药就是医生根据病人的病情评定化疗方案，完成化疗方案所需的时间，一个疗程三个月，全疗程一年或一年半。短程化疗不少于6个月或10个月。
　　要想彻底治疗肺结核必须严格遵循以上的“十字”原则。现在开展的短程督导化疗主要是在家里进行，不需要住院治疗，农村的在农村治疗就可以了，也不需要脱离工作岗位，除非是有合并症、并发症等比较重症者，则需要住院治疗。如果不排菌、病灶稳定且症状较轻的病人，可在家中休息治疗。家庭调养对结核病人的康复和身心健康具有不可低估的作用。
　　家庭治疗的时候应当注意：
　　1．必须在痰培养结核菌连续三次阴性的情况下才能在家庭中治疗和休息；如果病人仍有发热、消瘦、盗汗、血沉增快，还须继续查痰。
　　2． 痰中未查到结核菌，但症状明显、血沉显著增快、肺部病灶较大且边缘不清的病人，应戴口罩、独居一室，食具单独使用，房屋及用物定期消毒，每天开窗换气，让阳光照入室内或用紫外线照射，用物可用“84消毒液”或0.5% 过氧乙酸液浸泡。
　　3．遵照医嘱服药治疗，要按时、长期用药，剂量要足，配伍要当，不要轻易更换治疗方案。
　　4． 坚持锻炼。选择深呼吸运动、太极拳、气功疗法、保健功、小跑步等方法，晨起呼吸新鲜空气十分重要。
　　5． 增加营养。肺结核是消耗性疾病，通常给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，可分鸡、鸭、鱼、肉、虾、甲鱼、黄鳝、水果、新鲜蔬菜、豆类制品等调剂食谱，注意色香味，刺激食欲。
　　6． 禁止烟酒，少贪刺激性食物，以减少咳嗽。
　　7． 减少房事，节制性生活。
　　8． 生活有规律，早睡早起，劳逸适度。精神愉快，调节生活情调。
　　9． 保持大便通畅，消化良好，以利于机能调节。
　　10． 定期复查。可作胸透、X片、检查血象和血沉，以观察病情变化，药物疗效。
　　结核病治疗误区
　　误区一：结核病不治疗也能自愈
　　有些人感染结核杆菌后可以不出现症状。结核杆菌在人体内长期存在。如机体免疫系统功能健全，就终生不发病。但如果机体免疫力低下，结核杆菌就会大量繁殖，引发结核病症状，此时必须治疗。特别是血行播散型肺结核病人，如果不及时治疗，很可能引起全身播散，导致结合性脑膜炎，结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核等。
　　误区二：症状好转后就可以减药或停药
　　结核病是一种慢性病，短时间用药后虽然能缓解甚至消失，但病灶内的结核杆菌并没有被完全杀灭，患者一旦擅自减药或停药，未被杀灭的结核杆菌可再次大量繁殖，导致结核病复发。大量研究结果和临床经验表明，用药不规则或完成疗程是治疗结核病失败的重要原因。所以必须严格按照医嘱坚持全疗程、不间断规律用药，最大限度地杜绝结核病复发。
　　误区三：结核病一旦复发，只需服用上次治疗用药即可
　　有的人结核病复发了，就到药店买点以前用过的药，这种做法是错误的。因为经过治疗，病人体内存在的结核杆菌可能对所用过的药物产生了耐药性，再服用前一次的用药，就不起作用。因此，复发的病人应该到专科医生处就诊，医生经过综合分析后，并根据药敏结果，会为病人确定新的治疗方案。
　　误区四：在服用抗结核药治疗后，出现副作用立即停药或换药
　　患者在治疗过程中，常常会出现一些不良反应症状，这时应向医生寻求帮助。而不要擅自停药或换药。医生会帮助患者判断这些不良反应是否是抗结核病药的副作用。如果是药物的副作用，判断相关指标是否达到停药标准。不够停药标准的只需对症处理即可。如出现轻微肝功能损害的，可加用保肝药。如果经过上述对症处理后副作用仍继续加重或已达到停药标准的，才能停药或换药。