张怀安眼科临床经验集．暴盲（十六）

十四、从肝治疗暴盲的经验　　　　　　　　　　　

暴盲是指外观端好，猝然一眼或双眼视力急剧下降，甚至失明的严重内障眼病。患眼外观虽无明显异常，但瞳内病变却多种多样，常见于视网膜血管阻塞、视网膜静脉周围炎、急性视神经炎、视网膜脱离等。张怀安认为本病虽病因病机复杂，但无不与肝有关，临床多从肝论治，每获良效，录张怀安治疗暴盲病案数则，以飨同道。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮

1．平肝潜阳治视网膜中央静脉阻塞　　　　　　　　　　　　　　　　　

邓某，男，56岁。1986年10月17日初诊。患者左眼视力突然下降20余天。素有高血压病，常头痛眩晕，耳鸣耳聋，心烦易怒，失眠多梦。查视力：右眼1.2，左眼0.2。双眼外观端好。左眼底视神经乳头充血，颞侧边界模糊，视网膜动脉变细，反光增强，颞上支静脉迂曲、怒张，网膜出血呈火焰状，并伴有少量渗出物；舌质红，舌苔黄，脉弦细数。西医诊断：视网膜中央静脉阻塞（左眼）。中医诊断：暴盲（左眼）。证属肾阴不足、肝阳上亢。治法：平肝潜阳，养阴通络。方剂：地龙丹参通脉汤（经验方）。药物组成：地龙15g，丹参15g，生地黄20g，钩藤15g（后下），石决明30g（先煎），决明子20g，知母10g，黄柏10g，牛膝10g，茯苓20g，茺蔚子15g，木贼6g，夏枯草10g。服药7剂，头痛眩晕减轻，视物较清，原方先后减黄柏、知母、木贼、夏枯草，加白芍10g，菊花10g，熟地黄10g，山茱萸10g，桃仁10g。服药85剂，自觉症状消失。左眼视力提高到0.8，眼底血管基本恢复正常，出血及渗出吸收，未再出血。嘱服杞菊地黄丸，以善其后。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

按：视网膜静脉阻塞，是以视网膜静脉明显怒张和广泛火焰状出血，视网膜水肿和视力下降为特征的严重眼病。张怀安认为此多为肾阴不足，肝阳上亢致脉络受阻，血不归经，溢于络外而成。常采用地龙丹参通脉汤，地龙、石决明、钩藤之属平肝潜阳、息风通络；丹参、牛膝、茺蔚子之类活血祛瘀。　　　

2．滋阴降火治视网膜静脉周围炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　

谭某，男，20岁。1985年9月28日初诊。患者双眼底反复出血，视力下降1年。伴唇红颧赤，口苦咽干，眩晕，腰酸梦遗，手心发热。查视力：右眼0.3，左0.1。双眼玻璃体内有条状及块状混浊物飘动，视网膜静脉充盈迂曲，有白鞘伴行，视网膜有火焰状出血及灰白色渗出物。舌质红，苔黄，脉弦数。西医诊断：视网膜静脉周围炎（双眼）。中医诊断：暴盲（双眼）。证属肝肾阴虚，虚火上炎。治法：滋阴降火、补益肝肾。方剂：知柏地黄二至汤加减。药物组成：生地黄20g，山药15g，茯苓20g，泽泻10g，山茱萸6g，知母10g，黄柏10g，女贞子20g，墨旱莲20g，桑椹20g，白及10g。服药7剂，诸症悉减。视物较明。原方先后减知母、黄柏、白及、生地黄，加熟地黄10g，牡丹皮10g，石决明20g（先煎），木贼5g。共服药72剂。双眼视力提高到均为1.0，双眼底静脉形态基本恢复正常，出血吸收。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

按：视网膜静脉周围炎是以视网膜出血和视网膜静脉的改变为特征的眼底病，常双眼先后发病，多见于男性青年，易反复发作。张怀安认为多因阴虚火旺、虚火上炎，导致血不循经而溢于络外。常采用知柏地黄二至汤加减，取知柏地黄汤以滋阴降火，合二至丸，不但加强滋阴降火，补益肝肾之效，还可凉血止血，减少其复发率。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

3．清肝泻火治疗视神经视网膜炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　

谢某，女，36岁。1987年8月2日初诊。患者双眼视力突然下降12天。眼球压痛，眼球转动时感眼球后疼痛，头痛目眩，心烦，胁痛口苦，大便秘结，小便色黄。查视力：右眼0.2，左眼手动/眼前。双眼外观端好。眼底检查：双眼视盘充血，边缘模糊，水肿约+2D，，视盘附近有出血斑，后极部有少量渗出，视网膜静脉扩张。舌质红，苔黄厚，脉弦。西医诊断：急性视神经视网膜炎（双眼）。中医诊断 ：暴盲（双眼）。证属肝胆火盛。治法：清肝泻火。方剂：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。药物组成：龙胆10g，栀子12g，黄芩10g，柴胡10g，泽泻10g，木通10g，车前子12g（包煎），当归10g，生地黄20g，夏枯草15g，大黄10g（后下），甘草5g。服5剂，便通症减。原方去大黄，加石决明15g（先煎）。又服10剂，双眼视力均达0.5，视盘充血、水肿减轻，视网膜出血吸收。仍胁痛口苦；舌尖下有瘀点，脉弦。此属肝气郁结、气滞血瘀。治法：疏肝解郁，活血化瘀。方剂：逍遥散加减。药物组成：当归10g，柴胡10g，茯苓15g，白术10g，牡丹皮10g，丹参15g，赤芍10g，白芍10g，川芎6g，红花5g，生地黄15g，甘草5g。先后去红花、川芎；加熟地黄15g，石菖蒲10g，枸杞子10g。共服药45剂，双眼视力均达1.2。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

按：视神经视网膜炎是眼内段的视神经炎蔓延至视网膜后极部的病症。其表现为视功能障碍，视神经乳头充血，边缘模糊，视网膜后极部可见血管扩张或伴水肿、出血及渗出。张怀安认为该例患者，肝胆火盛的症状明显，起病急，来势凶，应以龙胆泻肝汤，直折其火，并加大黄通便泻火。但因此方为苦寒之剂，应中病即止。如肝胆之火已去，可继服逍遥散加减，舒肝解郁，使肝气条达，气血和畅，眼病自愈。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4．疏肝解郁治疗视网膜脱离　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

江某，女，38岁。1985年3 月18日初诊。右眼视网膜脱离，已手术月余，现仍闪光，视物变形，伴精神抑郁，胸胁满闷，口微苦。查视力：右眼0.2，左眼1.0。检查眼底：右眼视网膜下方水肿，隆起约+5D，眼球转动时有浮动感，未见裂孔。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。治法：疏肝解郁。西医诊断：视网膜脱离（右眼）。中医诊断：暴盲（右眼）。证属肝气郁滞。方剂：舒肝明目汤（经验方）。药物组成：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓30g，白术10g，牡丹皮10g，桑椹20g，栀子10g，女贞子10g，决明子15g，桑寄生10g，首乌藤10g，甘草5g。服药15剂，上症减轻。先后减栀子，加枸杞子10g，石菖蒲10g，生地黄15g。服药36剂，右眼视网膜复位，矫正视力达0.9。　　　　　　　　　　　

按：视网膜脱离是视网膜的神经上皮层和色素上皮层细胞层相互分离的一种病理状态。张怀安认为若能找到裂孔者，应先行手术，术后再服中药。若术后积液不退，或找不到裂孔者，应积极治疗。服中药对促进积液吸收，网膜复位，防止复发有一定的作用。此例为肝气郁结，疏泄失职，气机阻滞，上犯于目，采用舒肝明目汤，并重用茯苓，意在利水，以促进网膜积液消退，使其复原。

（张明亮，张健，张湘晖，张清编著．张怀安眼科临床经验集．北京：人民卫生出版社，2012.）