胃癌科普系列讲座（五）：胃癌总结篇

编者按：历时一个月的胃癌科普系列讲座今天迎来了第五集终结篇，在本篇中我们对胃癌的诊治进行了系统回顾，并就靶向治疗等较为前沿的话题进行了介绍，感谢各位朋友对本系列的大力支持。根据各位患者朋友的要求，我将在未来的一个月开始新的连载，连载主题为结直肠癌科普系列讲座，之后还将陆续推出胃肠间质瘤系列讲座及消化道普通疾病系列讲座，欢迎继续收看并提出您感兴趣的话题。为了您的健康，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心二病区全体同仁会一直不懈努力，为广大患者保驾护航！

形势严峻的中国胃癌流行病学统计

根据世界卫生组织的报道，胃癌的发病率居于恶性肿瘤全球发病率的第5位，其死亡率更是高居第3位，仅次于肺癌与肝癌。全球胃癌每年新发病例约100万，而中国则占据了其中的40%以上。

胃癌经常到晚期才得以诊断，这是因为世界上大多数国家并没有开展胃癌筛查，只有日本经常进行胃癌的早期检测。中国和日本、韩国等国家相比，胃癌发病率接近，但是，我国尚未就胃癌开展成规模的有效筛查及预防措施，内镜检查难以做到普及化，因此中国的早期胃癌诊断率远远低于日韩两国，超过80%的中国胃癌患者一经诊断已处于进展期。文献报道，早期胃癌通过合理的治疗，5年生存率可高达90%以上，而进展期胃癌的5年生存率仅有10-49%，因此中国胃癌患者的疾病死亡率明显偏高。

根据WHO预测，在未来20年，中国的胃癌发病/死亡人数将继续以年均3%的速度递增。2012年全国有32.5万人死于胃癌，到2035年死亡人数将翻倍，达到66.7万人。根据国家癌症中心及全国肿瘤防治研究办公室最新公布的数据显示，2015年我国胃癌的发病率及死亡率持续上升，男性患者发病率明显高于女性，男女死亡率比例为2:1。

不可忽视的胃癌发病原因

胃癌的病因目前尚未能够完全研究清楚，据现有的研究显示，胃癌的发生和发展是由多因素所共同引起的，其互相之间存在协同作用，并需要在时间上有一定的积累。胃癌的主要致病因素包括遗传因素、生活习惯及幽门螺旋杆菌感染等。

大约5-10%的胃癌有家族聚集倾向，有约3-5%的胃癌来自遗传性胃癌易感综合征，包括家族性腺瘤息肉病、、遗传性弥漫型胃癌等。家族中两名成员患胃癌，其中之一诊断时年龄小于50岁，或有3名一级/二级亲属中患病，或诊断时年龄小于40岁且具有家族史，或具有遗传性弥漫型胃癌和乳腺小叶癌的个人或家族史，其中之一诊断时年龄小于50岁。该类型患者在整个生命过程中，至80岁发生胃癌的概率男性预计为67%，女性为83%，胃癌平均发病年龄为37岁。

活饮食习惯与胃癌的发生密切相关。在流行病学研究中已经明确，吸烟与胃癌的发生密切相关。约28%的胃癌病例中，吸烟是极为重要的致病原因。长期接触食物中含有致癌物质会提高胃癌的发病率。烟熏及油炸、霉变的食物可诱发胃癌。此外，长期高盐饮食可损伤胃黏膜并增加与致癌物质的接触，有促癌作用。维生素A、C对胃粘膜具有一定的保护作用，缺乏上述营养物质可能会提高胃癌发病率。

幽门螺杆菌（HP）感染是胃癌发病极为重要的因素。据统计，HP感染者罹患胃癌的危险性是无感染者的6倍以上。在我国，胃癌高发地区成人HP感染率超过60%。胃的癌前病变，包括萎缩性胃炎、肠上皮化生、重度不典型增生及原位癌等是容易导致癌变的一系列黏膜组织病理学变化，也是胃组织癌变的必经过程。此外，一些良性疾病诸如胃溃疡、胃息肉等能够导致胃癌发病风险明显增加，称为癌前疾病。

胃癌的临床表现

早期胃癌缺乏特异性的临床表现，多数患者可能并没有明显的症状，少数患者会出现腹部隐痛、恶心、呕吐等非特异性症状，易与消化性溃疡混淆而被忽视。随着病情的进展，明显症状出现时多已处于临床进展期，由于诊断延误而错过最佳的治疗窗口，进而造成治疗效果的下降和生存预后的不理想等。因此，如何结合临床表现及辅助检查尽可能早地发现并诊断疾病，是提高胃癌生存预后的重中之重。

进展期胃癌最为重要的典型症状是上腹部疼痛及体重下降。上腹部疼痛多呈钝痛、持续性、进食后加重并向腰背部等放散。若疼痛性质突然改变，呈刀割样锐痛并伴有腹胀、肌紧张及压痛反跳痛等，多提示出现肿瘤溃疡穿孔。还可存在进行性吞咽困难伴胸骨后疼痛及消化道反流等，而位于幽门部肿瘤或肿瘤较巨大存在梗阻时，可出现明显的梗阻症状，疼痛持续存在并间断加重伴痉挛。呕血、黑便等多提示肿瘤侵犯血管引起消化道出血，值得注意的是，当出血量较少时可仅仅出现便潜血阳性，只有当出血量较大时才表现为呕血及黑便。

当疾病发展至晚期，可出现腹部压痛、上腹部包块、锁骨上肿大淋巴结及腹水等。此外，患者还可出现一些其他症状，诸如腹泻、发热等，当肿瘤压迫或侵犯胆道系统时可出现黄疸，当肿瘤压迫静脉引起回流障碍时可出现下肢甚至全身浮肿，晚期患者可存在恶病质相关表现。

胃癌的检查及诊断

胃癌的诊断包括定性诊断及分期诊断。应根据患者临床症状、查体的体征、实验室检查和影像学检查进行诊断，也需要了解患者的家族史、既往疾病、生活方式和饮食习惯，对于遗传诊断和了解病因有一定帮助。确诊胃癌首先需要病理学诊断，多数情况下通过胃镜观察胃腔内黏膜病变并进行活检而确诊。

肿瘤血清标记物：如CEA、CA199、AFP、CA125等对于了解肿瘤负荷状况及治疗后病情变化具有重要参考意义。主要目的为对胃癌患者基线状态及治疗期间的一般状况进行评价、放化疗过程中不良反应监测、辅助性胃癌预后的判断。

超声内镜：鉴别诊断进展期胃癌的正确率为90％，判断癌肿与胃壁各层次的关系时，正确率达70％-80％。对周围淋巴结转移情况,并且对腹腔内远处转移的判断也有帮助。

螺旋CT：对胃癌的定位、定性、大体分型、肌层和浆膜受累情况、临近器官(胰腺、肝脏)等侵犯或淋巴结转移等，提供了更有价值的信息，可在胃癌的诊断、分期和治疗中发挥重要作用。

PET/CT影像：是根据细胞对葡萄糖，氨基酸的代谢能力，氧的利用率，局部血流量的情况下诊断的，适用于全身扫描，进而判断有无全身多发转移，但类似情况有，炎症细胞，结核细胞的代谢，故可产生假阳性，而且PET检查费用较高。

腹腔镜探查：可发现常规影像学技术难以发现的微小腹膜和大网膜转移灶,腹腔镜下超声可检测到肝脏的微转移灶及肿瘤浸润胰腺的程度,避免无益的开腹探查和姑息手术。，当考虑化放疗或手术时，行腹腔镜检查评价腹膜播散情况；如考虑姑息性切除术，则无需腹腔镜检查。

胃癌的治疗，生存预后的决定性因素

早期胃癌根据侵犯深度可考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需进行辅助放疗或化疗；局部进展期胃癌应采取以手术为主的综合治疗手段，根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移可考虑直接进行根治性手术或术前先进行新辅助化疗，待肿瘤降期后再考虑根治性手术，成功实施根治性手术的局部进展期胃癌需根据术后病理分期决定是否需要辅助化疗；晚期转移性胃癌应采取以化学治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗手段，同时也应积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。早期胃癌和局部进展期胃癌应以治愈为治疗目的，而转移性胃癌应以改善生活质量及尽可能的延长生存期为治疗目的，因此二者治疗理念及策略亦完全不同。

1881年Billroth完成了第一例胃癌切除手术并取得成功，自此之后手术方式不断变换，手术范围经历了由小到大，再由大到小的变化过程，在Dutch研究15年随访结果公布之后D2根治术被最终奉为胃癌根治手术的经典术式，并牢牢确立了外科手术在胃癌治疗中核心地位。然而，单纯手术治疗并不能够彻底解决肿瘤的根治问题，胃癌术后局部复发率仍高达24%-54%，大多数肿瘤复发病人往于2年内死亡，单纯手术治疗的前景堪虞。1975年肿瘤微转移概念的提出及血行、淋巴、种植转移理论的确立表明胃癌是一个全身系统疾病，单纯依靠手术切除很难达到根治性效果，因此，化疗、放疗与手术相结合的胃癌综合治疗模式逐步为人们所理解接受。

胃癌的生存预后

胃癌的预后与胃癌的病理组织学类型、临床病理分期、肿瘤部位、治疗措施及基因分型等密切相关。早期胃癌的预后明显好于进展期胃癌。

肿瘤分化程度越高其生存预后相对越好，而印戒细胞癌、黏液腺癌等类型胃癌对化疗放疗相对不敏感，其预后也较差。淋巴结转移与否及转移数量、肿瘤侵犯深度、远处转移与否、神经血管浸润与否、Lauren分型等是重要的病理因素，对指导分期及判断预后有着重要的意义。早期胃癌经过正规治疗5年生存率能够超过90%，而进展期胃癌5年生存率往往低于50%，IV期转移性胃癌5年生存率更是不足5%。当前，我国早期胃癌诊断率很低，提高早期胃癌的检出率是改善我国胃癌生存预后的重中之重，应当高度重视。

胃癌根治术是对胃癌患者治疗的基本手段，胃癌根治与否明显影响预后。根治性切除的5年生存率为31.3%，姑息切除的生存率仅为11.7%。另外预后与胃癌切除标本两端是否残留癌组织有关。两断端均有癌组织侵犯者大部分在2年内死亡，一侧断端残留癌组织的2年内死亡率为74.0%。胃癌根治术的切除范围没有对生存率产生较大的影响，在行胃癌根治术进行治疗并非是切除范围越大越有利，需要对手术方式可能引起的并发症、损伤以及免疫抑制等方面进行综合考虑。

在基因分型方面，相比普通胃癌，HER2阳性胃癌疾病进展更快，恶性程度更高，更容易复发和转移，预后也较差，因此被列为较为凶险的胃癌亚型之一。这类胃癌对于术后常规治疗手段不敏感，而以抗HER2靶向治疗为核心的精准医疗手段，则彻底改变了这部分患者的命运，即使是晚期患者也能取得较好的治疗效果。HER2阳性晚期胃癌患者接受规范化的抗HER2靶向治疗联合化疗方案，能够降低28%的死亡风险，显著延长总生存期。因此，胃癌患者确诊后需尽早明确HER2状态。

胃癌的靶向治疗

所谓分子靶向治疗，就是在细胞分子水平上，药物有选择性地与人体内肿瘤细胞的致癌位点特异结合，使肿瘤细胞特异性死亡。与传统治疗癌症的方式相比，分子靶向治疗能够分清“敌我”，既能有选择性地高校杀伤肿瘤细胞，又不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，毒性低、疗效好，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。

目前治疗胃癌的分子靶向药物主要有曲妥珠单抗和阿帕替尼，前者治疗胃癌的靶点是HER2，后者则是一种抗血管生成的分子靶向药物。多项临床研究均证实，晚期胃癌患者接受分子靶向治疗后，可显著延长生存时间。曲妥珠单抗于2002年在中国上市，不良反应相对轻微，耐受性好。50%以上的患者可能在联合曲妥珠单抗治疗时出现中性粒细胞减少，引起感染风险增加。建议定期到医院复查，并遵医嘱。阿帕替尼于2014年在中国上市。阿帕替尼的不良反应有血压升高、蛋白尿、手足综合征、出血以及对肝脏和心脏功能的影响等。服用阿帕替尼的患者中有36%的患者出现血压升高，一般为轻到中度，多在服药后2周左右出现，常规的降压药物一般可以控制。

不可否认，我国面临着十分严峻的抗击胃癌形势，胃癌防治工作也成为医务工作者的重点任务之一，必须通过制定有效的防治措施，遏制肿瘤负担增加的态势。当然，胃癌也并不是像人们所认为的那样是一种绝症，通过规范的治疗措施，相当一部分患者是可以实现痊愈的。医患共同努力，战胜胃癌并不是一个遥不可及的梦想。最后，再次感谢大家对我们连载工作的认可，胃肠肿瘤中心二病区永远是广大患者可以信任、可以依靠的港湾，我们会一如既往地为大家服务，为每一名肿瘤患者打开那道希望之门！