双侧听神经瘤的综合治疗

NF2是一种常染色体显性遗传性疾病，致病基因位于22q，临床主要表现为多种神经系统的肿瘤，听力下降和皮肤肿瘤[1]。多发生于包被结构，如神经鞘瘤（雪旺细胞瘤）和脑膜瘤。其中以神经鞘瘤最为常见，由于神经鞘瘤往往多发而且有复发的倾向，给临床治疗带来一定的困难，流行病学资料表明NF2在人群中的患病率为1/3 300～40 000，发病率为1/210 000[2]。随着研究的不断深入，发现NF2基因突变及其表达产物功能异常，是引起该病发病的基础。NF2基因表达产物merlin被认为和抑制细胞的过度增殖以及恶性变有关。当NF2基因发生框架突变，基因功能完全失活时，患者发病年龄小而且预后差；点突变或小片段基因缺失者临床症状轻；拼接部位的突变介于两者之间，并且临床表现在不同个体间差异较大，可能和突变的位置有关[3]。有家族史的患者发生框架突变的概率明显高于散发病例，散发者基因突变多以嵌合形式存在，因此临床症状较轻。基因型和表现型关系的研究表明，首次出现症状的年龄，颅内脑膜瘤的数量和拼接部位的突变有关、听力丧失的年龄和基因错译有关[4]。有数据显示，确诊时的年龄每减少1岁，患者的死亡危险性就增加1.13倍；发生脑膜瘤者的死亡人数是无脑膜瘤的2.51倍；在特殊治疗中心就诊患者的死亡率比在其他医疗机构接受治疗者下降了0.43%[5]。其中，年龄因素较强地预示了死亡的危险性。25岁以后发病者，病情进展缓慢，多数患者可存活到50岁以上，25以前发病者，可发生3个以上的肿瘤，很少生存到50岁以上[2]。湖北省中西医结合医院神经外科余军武

NF2的临床诊断标准较多，Manchester标准较常用，具体为：（1）双侧听神经瘤；（2）直系一级亲属患NF2，以及单侧听神经瘤或至少有以下病变中的两个：①神经纤维瘤②脑膜瘤③胶质瘤④雪旺细胞瘤⑤青少年晶状体后包膜下浑浊；（3）单侧听神经瘤和至少有以下病变中的两个：①神经纤维瘤②脑膜瘤③胶质瘤④雪旺细胞瘤⑤青少年晶状体后包膜下浑浊；（4）多发性脑膜瘤和单侧听神经瘤或以下病变中的两个：①神经纤维瘤②胶质瘤③雪旺细胞瘤④白内障[6]。

目前NF2的治疗方法主要包括显微神经外科和放射外科治疗。治疗的难点在于肿瘤分布广泛，而且听神经瘤往往引起严重的并发症，如听力丧失及面瘫，继而出现暴露性角膜炎，严重的往往失明。Samii统计82名双侧听神经瘤的120个肿瘤手术结果，发现术后听力保留率仅为36%，其中小于75px为57%，大于75px为24%，面神经解剖保留85%，并认为NF2病人发病早进展快，神经功能保留率低[7]。因而治疗的理想结果是肿瘤生长被完全控制，听力得以保存，无面瘫等并发症。Subach报道伽玛刀治疗40个病人的随访结果：听力保留率为67%，面神经功能保留率为81%，三叉神经保留率为94%，5年的肿瘤控制率为92.5%，Subach认为伽玛刀对NF2是一种安全、有效的治疗，且听力及面神经功能的保留率比现有的治疗技术高[8]。

我们经验是：(1)肿瘤直径小于75px，无梗阻性脑积水，无明显脑组织及神经受压，无颅高压综合征表现，可采用伽玛刀治疗。如此可尽量保留病人的听神经功能及其他神经功能。本组共33例病人，肿瘤控制率为87.5%，全部病人均保留了有用的听力，新出现的面瘫占3%。无瘫痪、失明等并发症，无一例死亡。(2)双侧听神经瘤一侧肿瘤直径大于75px，对侧小于75px，若大肿瘤一侧听力差，可切除该肿瘤，且术中要争取肿瘤全切除，术后对侧肿瘤行伽玛刀治疗。若小肿瘤一侧听力也差，则手术需慎重，因为全聋会给病人带来很大的痛苦。对于此类手术，我们采用肿瘤部分切除，手术只要解除脑干压迫，解除脑积水，对于面神经及听神经则不予剥离。Samii亦建议对于最后有听力一侧的肿瘤采取不切除手术，争取保留病人耳蜗神经功能，术后对于残留肿瘤再行放射外科治疗。(3)对于两侧直径大于75px的肿瘤，若巨大肿瘤一侧听力已丧失，则争取显微神经外科全切除，对侧肿瘤可根据肿瘤对脑干的压迫情况及病人要求行手术或伽玛刀治疗。若最大肿瘤一侧为主要听力，肿瘤直径远大于75px，而相对小肿瘤一侧听力丧失，我们建议对于有听力一侧的肿瘤采取部分切除手术，争取保留病人该侧的耳蜗神经功能。对侧行二期手术或伽玛刀治疗。(4)对于凸面或镰旁脑膜瘤，无论肿瘤大小，伽玛刀的治疗都应慎重，因伽玛刀治疗后往往引起严重的水肿反应。本组有2例凸面脑膜瘤因顽固性脑水肿再行手术治疗。因此对于凸面或镰旁脑膜瘤，原则上应开颅手术切除肿瘤，可选择大骨瓣开颅、幕上幕下联合开颅或分次开颅手术治疗，残余的镰旁脑膜瘤可补充伽玛刀治疗。

无论是直接行伽玛刀治疗还是术后补充伽玛刀治疗，因NF2患者肿瘤较多，分次治疗是最好的选择，最好间隔3个月。当然，如果肿瘤较少，且体积较小，也可以选择单次治疗。伽玛刀治疗NF2，肿瘤的控制率、面听神经功能保留率较高。但应严格掌握适应症，控制肿瘤边缘剂量，尤其应限制脑干剂量，采取灵活治疗。