儿童肝移植后的管理常规

随着肝移植手术技术的不断成熟以及麻醉经验的丰富，儿童肝移植受者的术后管理逐渐简单化，术后重症监护的时间在不断缩短、早期出院率提高。如同所有的大手术，术前即开始合理的管理可以为术后早期恢复打下基础。术前如果能把肝功能不全的各个并发症都处理好，包括降低门静脉高压，改善营养状态，控制继发感染，纠正代谢紊乱后能明显降低术后手术相关的发病率和死亡率。活体肝移植手术正在广泛开展，这一技术使得医生可以选择的合适的时机进行手术，为能更好的改善术前患者状况赢得了时间。对患者术前的治疗难点往往预示着术中的特殊需要以及术后结局的好坏。可见，对接受肝移植的儿童的治疗与护理需要内科医生与外科医生的共同协作。这种内外科相辅相成的工作模式能提供不同的专业知识与技术，为患儿的最佳恢复成为可能。

一、术前影响移植后患者管理的各种因素

1． 慢性胆汁郁积性肝病

所与肝移植受者情况都是不尽相同的。大部分儿童肝移植者肝功能不全的病因都是慢性胆汁郁积性疾病。胆汁性肝移硬化的患儿通常对营养有特别的要求，这类患儿对脂肪几乎完全不能吸收，热量摄入往往不足。另外，肝硬化患儿接受肝移植时可能会伴有严重的合成功能障碍和脾功能亢进，而相应的凝血功能缺陷以及血小板减低症会增加术中出血的风险。当门脉高压进展为晚期后肝功能失代偿，临床出现难以控制的腹水、相对低氧血症、肾功能不全、电解质紊乱、或新发生的胃肠道出血。这时候再行肝移植术的话，手术的风险以及难度也会加大。此外，这一类的患儿本身的自身免疫功能潜在受到抑制，因此术后感染的机会也会相应增加。

除了这些普遍存在于慢性胆汁郁积性肝硬化的问题外，他们还会有特异性的隐性的功能失调，这就要求术后的处理应当因人而异特殊问题特殊对待。例如，胆道闭锁的患儿通常都会有腹部手术史，这样便增加了术中出血与难以预料的肠道损伤。另外，胆道闭锁的患儿也有可能会合并其他部位的畸形，如先天性心脏病或胃肠转位不良。一些症状性胆汁郁积于肺动脉高压有关。晚期家族性肝内胆汁郁积症的患儿，小肠功能往往有缺陷，术后可能出现严重的腹泻，因此而增加营养支持与口服药治疗的难度。同样，原发性硬化性胆管炎的患者可能会存在隐性的肠道疾病、感染性疾病和止痛药物依赖。上述各种情况都需要移植术后给予特殊处理。再有就是长期依赖肠外营养的慢性胆汁郁积症患者，可能会伴随潜在的肺部疾患以及临界性胃肠吸收功能障碍。由此可见，只有充分了解患者术前全身状况以及疾病情况才能使术后的管理达到理想的效果。

2．  暴发性肝衰

儿科疾病中另外一种需要进行肝移植的就是急性肝功能衰竭。肝衰的病程因人而异，通常会伴随其他重要脏器的损伤。这一异质性患病群体，其中每个人多器官功能失调的具体表现都不相同，因此术后管理的要求也颇具特异性。急性肝衰患者易发生严重的肝性脑病和威胁生命的脑水肿。而合理处理液体出入量，纠正电解质、血压和脑灌注压的异常，使病人不管手术与否都能生存下来。为这类患者放置测定颅压的装置是有必要的，因为通过测定颅压变化可及时作出处理，改善预后，但是本操作增加感染和出血。遗憾的是颅压过高往往在成功的肝移植术后仍不能很快恢复正常，一般要持续到第二到第三天。病人大多存在严重的凝血功能异常，手术大出血的危险也很大。再有，这类病人发生败血症的几率也较高，因此术后应当警惕感染的迹象，并经验性的应用抗生素，改善预后。

3．  代谢性肝病

第三类需要肝移植解决的儿科疾病为代谢性肝病，包括尿素循环缺陷、糖原累积症、新生儿血色沉着病、酪氨酸血症、Crigler-Najjar Ⅰ型，α1-抗胰蛋白酶缺乏以及Wilson`s病。这类人群在肝移植前有特殊药物使用史和饮食限制的经过，术后要根据具体情况作出相应调整。这类疾病中，部分需要在婴儿期行紧急肝移植术，如果病情进展，技术上并发症会增多，而对这方面病生理学知识的欠缺会增加术后治疗的难度。一般患有代谢性疾病的患儿还会合并相关其他脏器的损伤，如脑和肺脏，这就会影响术后患者对药物治疗的耐受以及其他治疗的效果。这类疾病一般都不会合并门脉高压症，但是有些病例发现术后发生肝细胞癌。

再次肝移植

最后要介绍的就是儿童再次肝移植。再次肝移植要比第一次肝移植困难许多，因此要求再次肝移植后的治疗都应经过仔细的考虑与有区别的对待。需要行二次肝移植的患者围手术并发症的风险较大，出血、难以估计的肠道损伤、伤口愈合不良以及严重的急性细胞排斥反应。这些患者由于术前长期药物治疗，肾功能多少受到影响，这也增加了术后处理的难度。这类病人术后结局受以下几方面的影响，如肝功能不全的程度，营养状态、是否出现胆道损伤。其抗排斥药物的使用力度要强于第一次移植术后。另外，要注意CMV术后感染与淋巴细胞增生性疾病。

二、影响肝移植治疗的手术因素

麻醉医师有必要将肝移植手术当中患者情况告诉ICU医师和肝病研究组。尽管外科医师能很详尽的管理患者术后各个方面，但是最后还是能有一个多学科并且完整的术后管理体系，因为外科医师免不了要进行其他手术，而且当一台手术结束后，他们也需要一定的放松。应由麻醉医师告知ICU医师术中失血量、输血量、每小时尿量、所用药物、术中生命体征、化验结果、冷缺血时间和热缺血时间、血管通路、监测模式等。而手术医师应告知的是移植物类型、供肝特点、再贯注时移植物的颜色和纹理，以及胆道和血管吻合的细节、有无肠道损伤、或肠内容物的溢出，气管插管的大小和位置，引流管的类型和数目，切口关闭类型。当ICU医师获得患者术中详细信息后，有利于他们预测受管理的注意事项以及可能出现的并发症。

移植物的类型对数后管理又很重要的指导作用。由于缺乏体积小的适合儿童的肝脏供体，移植物科医师不得不寻求其他解决途径，如劈肝或活体肝移植，取部分肝脏移植到儿童体内。许多移植中心都已部分肝叶作为儿童肝移植的供肝来源。而部分肝脏的移植手术难道本身就很大，首先血管和胆道的吻合要更为困难，术后易出现血流异常或胆汁外露的问题。此外，由于存在一个肝脏切面，所以术后胆漏与感染的危险加大。手术医师的经验能在很大程度上影响手术的结局。一般来说，只有经验非常丰富技术成熟的移植中心才允许做部分肝脏移植术。

三、术后重症监护的开始

病人术后治疗是延续于手术人员将术中情况提供给ICU医师和肝脏病医师后的。我们推崇术后常规的治疗原则和诊治程序。病人转入监护室的第一步处理就是接通各监护导联的连线和液体入路，连接机械通气。然后迅速评估患者状态，判断患者的通气量是否充足，血流动力学是否稳定，血管通路情况和监测的模式。病人液体平衡的评估应从生命体征、中心经脉压监测、毛细血管再充盈情况，以及术前与术后体重的差异。然后根据血液学和代谢方面化验结果判定是否需要调节电解质和液体平衡，是否需要补充血制品，氧合与通气是否满意，是否存在酸碱失衡，了解肝功能。另外还需通过胸腹平片判断管路、引流和气管插管的位置。术后12小时内行腹部超声多普勒检查，了解血管是否通畅以及腹部积液的量。当然，有的移植中心主张应当更频繁的进行超声检查。

四、术后治疗原则

移植小组通常遵循标准化的以体重围基础的药物剂量方案，以减少用药失误或者遗漏的药物治疗。经典的术后方案如下（表59－1）

1．  静脉补液以维持足够的血管内容量，保证移植物和其他脏器能获得充足的灌流。缓冲液如乳酸林格式氏液，可以按经计算得到速度的1.5~2倍的速度进行静脉点滴。随时根据cvp变化（维持在4～10）、每小时尿量来调节补液速度。根据早期化验结果技术调整酸碱失衡和血清电解质异常，应当特别注意的是高钾血症与代谢性酸中毒，这些是早期移植物血管容量反应血管内容量或代谢功能障碍的2个线索。对有可能出现脑水肿的患者，补液应当谨慎，要顾忌血管内容量以及颅压升高的矛盾。当腔静脉交叉夹闭后，可以利用利尿剂如速尿和肾剂量的多巴胺激活肾功能，肝硬化的病人对钠的吸收力很强，因此移植术后会较多的保留体内水分，这种情况下加用利尿剂是可以的。

表1 术后治疗原则

静脉补液

乳酸林格氏液以按体重算得的维持速度的1.5~2倍进行滴注

抑制胃酸分泌

静脉用组氨受体拮抗剂后改为口服质子泵抑制剂

抗生素的使用

针对肠道菌属、肠球菌、葡萄球菌、

预防CMV感染

静点更昔洛韦7天后改为大剂量阿昔洛韦

预防真菌

制霉菌素

预防血栓形成

阿司匹林

免疫抑制剂

激素

抗代谢药物

硫唑嘌呤、骁奚

钙调磷酸酶抑制剂

环孢素、他克莫司

IL-2受体拮抗剂单克隆抗体

赛呢哌、舒莱

抗淋巴细胞球蛋白

抗胸腺细胞球蛋白、OKT3

雷帕霉素

术后麻醉性镇痛、镇静

芬太尼或吗啡，短效抗焦虑药

实验室监测参数

机械通气的脱机指征

肾剂量多巴胺和利尿剂

2．  应用肠道吸收的质子泵抑制剂可以抑制Ⅳ组氨受体，因而达到抑制胃酸的目的，可降低胃粘膜溃疡和胃肠出血的发生。如果使用骁奚抗排斥时，应同时应用质子泵抑制剂减轻该药物带来的肠道损伤。

3．  围手术期使用能覆盖G＋球菌和G—杆菌的抗生素，特别要涵盖抗葡萄球菌属以及肠球菌属。如果患者术前有关细菌感染、伤口延迟愈合或术中肠道损伤并有肠内容物外溢的情况，抗生素的使用时间应当尽量延长。这些患者容易发生耐药菌株引起的感染。预防性的抗生素治疗仅限于阻止耐药菌株如MRSA 或耐万古霉素肠球菌的出现时。同时也要针对机会感染进行预防性用药。为了防止患者术后出现CMV感染，术后前7天我们常规给予移植受者静脉用更昔洛韦，税后或者口服更昔洛韦活政口服大剂量阿昔洛维直到术后3个月为止。术后CMV感染人群也包括术前已有CMV或者供体CMV表达阳性的患者。术后移植物或肠道发生CMV感染的高峰期是术后6周左右。另外，移植术后也要警惕卡什肺囊虫的感染。移植后第一年，患者每周3次服用SMZ－CO能有效的预防卡什肺囊虫的感染。对于真菌感染的预防，要求在应用激素时联合使用制霉菌素能达到预防效果。术前长期使用抗生素者，爆发性肝衰者、胆漏患者、侵袭性真菌感染者长期应用氟康唑时，应注意监测钙调磷酸酶药物的血药浓度。

4．  术后第一月应用阿司匹林预防血管内血栓形成，尽管这一措施并没有被具体研究过。许多中心并不接受这一观点，包括预防性应用肝素、右旋糖酐以及前列环素。

5．  应用免疫抑制药预防急性细胞排斥反应。大多数移植中心三种药物联合应用的原则，激素、抗代谢药物（硫唑嘌呤或骁奚），钙调磷酸酶抑制剂（环孢霉素或他克莫司）。有的中心则推崇免激素抗排斥方案，从白介素－Ⅱ单克隆抗体受体拮抗剂（赛尼哌或舒莱）、抗淋巴细胞球蛋白（抗胸腺细胞球蛋白或莫罗单抗－CD3）中选择一种，在于常规抗排斥药联合应用。对于肾功能不全的患者，应适当后延钙调磷酸酶抑制剂的使用，而在此期间，可使用球蛋白介导的免疫抑制剂，当肾功能好转再改为常规免疫抑制剂。雷帕霉素也可用于肾功能不全的患者，但是该药与感动那血栓形成有关，并延缓伤口愈合，因此术后早期应用该药的报道很少。由于钙调磷酸酶固有的神经毒性，我们中心在移植术后患者神经症状改善后才使用这一类的药物。该药神经毒性的特征是脑灰质和脑白质脱髓鞘引起的癫痫，如果患者存在低镁血症则政治会加重。

6．  尽管少数病人在手术室就能拔除气管插管，但大多数病人在术后当日还需要呼吸机辅助通气。如果患者术前没有肺部疾病，移植物功能良好的话，一般在术后第一日患者清醒后拔除气管插管。如果移植物功能恢复延迟，机械通气就必须维持导移植物功能改善以及精神正常后。术前既存在肺部疾患或用过镇静药物或有过机械通气支持，术后应根据患者对插管耐受程度而拔除插管。影响拔管的主要因素为气管插管位置不良，肺不张，暂时性膈肌运动不良、右侧反应性胸腔积液、液体负荷过重以及过度镇静。

7．  应用镇痛和镇静药物如芬太尼或吗啡镇痛是儿童肝移植术后用药的重要一项。多数情况下，早期停用镇静药物早期拔管的可能性就很大。一般来讲，术后前3～4天多需要麻醉性的镇痛药缓解疼痛，之后便可以改为非麻醉性镇痛药。应当注意，延长麻醉药物的应用，会延缓胃肠功能的恢复，也会增加无效通气，所以应避免应用麻醉药物时间过长。

8．  对移植物功能的变化、代谢平衡和通气支持是否充足的评价，需要借助于实验室化验检查的指标的监测。

五、术后对移植物功能的观察指标

病人术后转入监护室后应注意监测移植物功能。移植物功能最早的一个观察点就是术中对供体进行再贯注时，供体外观和稳定性的变化。另外胆汁产量也是术中衡量移植物功能的一个重要指标。此外，患者应用利尿剂后血流动力学的稳定性，酸碱平衡的稳定性，神经症状的恢复也可以从一定程度上反映移植物的功能。如果病人处于昏迷状态，那么监测颅压是非常有必要的。术后24～48小时，患者凝血功能很差，而不输血浆患者的凝血功能能逐渐恢复是比较理想的结果。尽管慢性胆汁淤积性疾病在术后常需要加用维生素K，但是如果没有出血迹象，；一般无需特殊处理凝血异常。血清胆红素水平在术后早期不能作为肝功能变化的有效指示，因为术中有可能大量补液使得血液稀释，所得胆红素水平会低于实际水平，但是术后胆红素水平会上涨，这种上涨的胆红素并不意味着移植物功能的不良。血清胆红素水平突然增高可能提示移植物充血、胆漏、败血症、药物毒性、溶血、腹腔内出血或是由于再贯注损伤引起的small for size综合征。

原发性移植物无功能的发生率近年来不断减低。这些病例一般通过询问手术人员，会得知，肝脏再贯注是颜色很差，质地偏硬。移植物失功能的表现可以是血流动力学不稳定、少尿、酸中毒、持续存在的凝血功能异常、以及迟迟不能恢复的神经功能。如果供体是重度脂肪肝、年龄偏大、缺血时间延长，移植物失功能的机会就会增加。因此这样的供体很少应用于儿童。损伤或者缺血的肝脏会释放转氨酶，如果化验发现肝酶升高，则有必要行肝脏影像学检查，以排除是否存在急性肝动脉血栓形成，这是可以纠正的。对于这种情况，我们现在主张行血管造影溶栓治疗，或者放置支架管，而无需开腹手术。影像指导下的治疗措施对于修复栓塞的肝动脉是一种较准确的方法，因为绝大多数早期血栓是由内膜下瓣膜引起而不是由血管吻合异常造成的。如果是血管吻合异常造成了移植物失功能，则应考虑尽快行再次肝移植术。

六、血流动力学指征

术后监测移植受者血流动力学的方法有很多种，包括动脉内放置导管监测生命体征、监测CVP、监测尿量、监测皮肤灌流和酸碱平衡。很少将肺动脉导管用于儿童身上。术后高血压很可能是血容量的变化、药物的副作用和不良感觉引起的。术前肝硬化的生理改变不容易与败血症相区分，前者的主要表现是全身血管阻力降低，脉压差增大，相对性低血压和超常心输出量。无症状性心动过缓也是术后一个常见的情况，其影响因素包括血管内容量过多，术前血管张力正常化，术迷走神经刺激或损伤，药物影响。静脉通路位置影响以及机械通气的影响。一般来说是不需要特殊干预的，这就要求，围手术期选择抗高血压药物应当避免使用降低心率的药物。

七、手术并发症出现的指征

手术并发症通常在手术后早期当患者仍未转出ICU时即可被发现。早期术后出血需要行开腹探查手术的情况已不多见，但如果持续失血则应考虑手术止血。术后出血原因：弥漫性凝血功能异常，或者局部血管出血。与其他非移植手术后出血处理原则一样，首先补充血容量，维持血流动力学稳定，纠正凝血功能异常，当出血严重而不能止血时才考虑行开腹探查止血。

严重胆漏可以通过腹腔因流物引流出胆汁而辨认发现。由于胆漏可以自行修复，因此不建议已经发现就立即手术解决。一旦怀疑胆漏，应当在腹部超声检查下了解腹腔内有无大量积液。如果怀疑肠穿孔，则有必要立即行开腹探查术。吻合口处胆漏出现症状要晚，因为吻合口处水肿可能抑制胆汁漏出，而掩盖临床症状。另外，肠穿孔也会因为术后早期应用激素或者是麻醉药物的作用而掩盖。引流出乳糜样腹水代表暂时性的淋巴管破裂，但是这同样也是肠穿孔的一个表现。早期对腹水进行细胞计数、分析其胆红素、淀粉酶和甘油三酯水平有助于确定腹水性质和来源，因而能知道内科性或是外科性的治疗。恰当的引流腹水和经验性的抗生素治疗被证实是处理腹水的明智举措。

八、           术后化验检查指标

儿童肝移植术后转氨酶升高是一个比较普遍的现象。可能原因包括再灌注损伤、感染、血管内血栓形成、压迫性坏死、药物损伤和热表面损伤。术后早期（前几天）发生急性细胞排斥的现象并不多见，一般其发生的高峰期是术后1周到10天。腹部超声和血管多普勒检查对于检查和评价梭鱼肝脏血管的通畅是很有必要的。如果超声检查效果不佳，那么可以采取肝脏血管造影或手术探查等更具侵袭性的措施。肝移植术后早期血栓形成可以导致抑制物失功能或严重的坏死，因此必须紧急给予处理。有报道说部分这样的病例会合并严重的酸中毒和高钾血症，引起心律失常。很遗憾的是，即使去造成梗阻的血栓，建立通畅的血流后，仍有可能出现局灶性或弥漫性胆道损伤，这种情况则需要进行二次肝移植手术。

术后早期，胆汁淤积的标志酶乳碱性磷酸酶、γ-GT以及胆红素水平异常升高是经常出现的一种情况。这些指标上涨可以提示再灌注损伤、胆漏、药物反应、感染、移植物充血、胆道梗阻或排斥反应。术前既存在慢性胆汁预计的患儿，其血清胆红素水平会迅速下降，通常是血容量变化或血液稀释的结果。术后随着组织中胆红素的移出和血管内容量的稳定，这些指标会较前有所上升。影像血检查鉴别胆汁淤积性酶上涨的价值不大，而肝穿活检却是鉴别诊断的金标准。

九、术后腹水

肝移植术后出现腹水是另一个比较常见的并发症。大量引流往往提示液体入量和出量的不平衡。合并肾脏硬化容易引起水钠潴留，经过肝移植后，水钠潴留的状态会持续数周，这是腹水形成的一个原因。另外，如果移植肝体积偏小，则血管内压较高，会造成肝脏相对性充血，这是腹水形成的另外一个原因。如果供肝与受体血管管径相差悬殊，也会导致术后腹水的出现。早期出现乳糜样腹水往往提示淋巴管破坏或者肠穿孔，对移植术后腹水的处理原则是根据腹水形成的原因来绝对的。基本方法之一就是限制液体入量，利尿剂脱水、用少盐的白蛋白制品提供血浆交替含量，补充蛋白的丢失。监测水水脂质含量可以诊断乳糜性腹水，乳糜性腹水对低脂或无脂饮食是有反应的。肝脏流出道梗阻尽管比较少见，但是也有少许患者会发生。如果持续性出现漏出性腹水，则有必要行肝血管造影术并测静脉内压力。

表2 异常化验检查结果的鉴别诊断

转氨酶升高

胆汁淤积性酶和胆红素上升

再灌注损伤

再灌注损伤

感染

胆漏

血管内血栓形成

药物反应

压迫性坏死

感染

药物损伤

移植物充血

热表面损伤

胆道梗阻

排斥反应

排斥反应

十、           术后发热

术后发热是移植术后又一常见并发症。发热的原因随术后不同的时间段而不同，并且不同原因引起的发热表现也不同。早期发热通常由肺不张引起，对肺部理疗、肺量计测量和早期床上活动有反应。发热时应该详细检查有无细菌感染，尤其是术后患者身上带有多处引流管以及多处静脉留置插管，增加了术后感染的通路。还要根据具体情况决定是否流去血、痰、尿的标本培养，寻找病原学证据。同时，还应仔细检查伤口有无蜂窝织炎或感染性分泌物。对引流腹水的数量和性状都要进行仔细检查，排除有无腹膜炎、胆漏、肠穿孔。对体内留置插管和长期卧床的患者应仔细检查下肢皮温、感觉等，了解有无深静脉血栓形成的迹象。结合肝脏检查，排除有无急性细胞排斥反应和血管功能不全，此时对于肝功能检查异常而超声检查不能发现发热原因的病例可以行肝脏活检。查体还应注意患者身上有无皮疹。并结合患者用药列表，排除药物热。如果发热伴随腹泻，则应该对大便标本进行化验，分析有无CMV肠道感染或艰难梭状芽孢杆菌感染。如果出现血便，应该预防性的给予甲硝唑。皮肤延迟愈合的患者和有Gore-Tex皮肤补片这应连续应用抗生素知道伤口愈合。术后常见的感染病原为葡萄球菌属，肠球菌属，念珠菌属，轮状病毒和呼吸道合孢病毒。

十一、       术后营养支持

营养支持也是术前的一个重要处理。尽管患者接受了成功的肝移植后不再需要特殊的营养配方，但是由于患者术前既存在严重的营养耗竭，因此术后营养状态的改善也会受到术前营养状态的影响。可喜的是，术后使用的激素能促进仍的食欲，形成一种高代谢状态，有利于热量的吸收。事实上，经过一段生长期后，家长应该考虑对儿童的热量摄入进行限制，因为肝移植术后，热量摄取过多而造成肥胖的现象也不少见，而肥胖也会影响儿童的健康的。因此为了保证儿童肝移植术后获得正确的营养支持，可以向营养师进行咨询。

十二、术后的经典过程

通常，没有并发症的肝移植术后儿童在ICU留观察的时间是24~48小时，维持机械通气的时间一般是12~24小时。成功拔除气管插管后可以停用多巴胺，24小时后静脉补液速度可减至维持速度。肝移植术后即刻，如果患儿能耐受的话可以给予胃肠道给药。拔除气管插管后6~12小时可以给予喂养，一般在24~48小时内患儿能耐受情况下饮食量可逐渐增加至正常。大多数药物可以通过胃肠道给予，除了抗生素、首剂激素和更昔洛韦外大多数药物可通过胃肠道内给药。为了促进患儿能尽早下地活动，而避免不必要的并发症，可给患儿进行床上物理治疗，饮食疗法和肺部治疗。住院期间患儿可住在自己的单独病房内而不需要隔离。患儿和其家长应当接受用药方法和药物副作用知识的宣教。当肝功能以及血药浓度达到稳态后，患儿可以自己进食。当他们身体无特殊不适并且能自由下地活动后就可以出院，出院以后只需每周随诊一次即可。对无特殊并发症的患儿住院天数的中位数为7~10天。实验室检查可每周一次或者根据具体需要随时增加。术后3周拆线。对于以出院的儿童，应由随访中心密切关注其生长发育情况。使用的抗排斥药物按照常规原则进行递减，大多数病人在术后1年后改为单联药物疗法。如果出现发热或异常化验结果应当尽早行进一步检查。

患者在改成单联抗排斥药物后至少6个月可考虑接受活疫苗接种。移植中心、家庭、以及患儿原医生对该儿童的治疗与护理的原则应当一致。每次查体时，应检查有无晚期并发症，如胆道狭窄或术后淋巴增生失调，定期进行实验室化验检查。

经验

了解你的病人移植前状态预测术后需要

1、  与护理小组的人员交流该患儿的病情。

2、  酸中毒是术后的一个不良征兆。

3、  早期不能解释的肝功能指标升高提示血管梗阻。

4、  避免应用肾毒性药物，包括氨基糖苷类抗生素和非甾体类抗炎症药物。

5、  如果必要的话术后患者可以服用扑热息痛。

6、  避免移植术后液体负荷过重。

教训

1．  几乎10%儿童肝移植受者在术后要接受开腹探查术。

2．  不能因为某些免疫抑制剂效果好就能无限制的多用。

3．  了解药物之间的相互作用。

4．  晚期胆道梗阻的临床表现重，通常无创检查会漏诊。

5．   病人有时候并不能完全按照医生的要求去做。

6．  肝移植术不是实验，但是它还是类似于一种充满风险的运动。