室间隔完整型肺动脉闭锁的分期镶嵌治疗策略探讨
2018年11月01日 3111人阅读 返回文章列表
室间隔完整型肺动脉闭锁是一种罕见的复杂紫绀型先天性心脏畸形。由于新生儿期易出现顽固性低氧危重状态，自然病死率极高。虽然手术治疗方案多样，但早期手术干预疗效差、死亡率高[1]。一期或分期手术、一室半或双心室矫治、姑息和镶嵌治疗等，至今仍无统一标准术式[2-8]。因此，对这些患儿的治疗就成了心脏外科医师所面对的一个巨大难题。浙江大学医学院附属儿童医院在1997－2010年间收治了三尖瓣、右心室严重发育不良的室间隔完整型肺动脉闭锁的患儿共21例，根据就医时不同年龄和临床特点采用介入与外科治疗镶嵌的策略，探讨其临床转归，取得了满意的效果，现报告如下。
1. 资料和方法
1.1 资料
本组男14例，女7例，年龄2天－15月，平均年龄（4.4±2.5）月。其中新生儿13例，婴幼儿8例。体重2.8－11.0kg，平均体重（4.2±2.9）kg。血红蛋白113－202g/L，平均(156±34)g/L，术前末梢氧饱和度0.40-0.76，平均氧饱和度0.56±0.23。所有病例术前由超声心动图、心血管造影、超高速CT等综合检查明确诊断，诊断为室间隔完整型肺动脉膜性闭锁，伴有右向左分流的房间隔缺损/卵圆孔未闭、动脉导管未闭，且伴有严重的三尖瓣、右心室、肺动脉瓣及肺动脉瓣环发育不良。其中三尖瓣Z值-2.9－-0.9，平均（-1.6±0.82）。肺动脉发育指数（161.528－271.521）mm2/m2，平均（236.168±51.715）mm2/m2。心血管造影检查示21例均存在右室流出道和小梁部发育较小，三尖瓣瓣环狭小。全部患者经心血管造影检查明确无冠状动脉—右室瘘或右室依赖型冠状循环。
1.2 方法
1.2 1临床分组
分为先手术后介入组和先介入后手术组。其中自然存活至婴儿后期先手术后介入组共有11例，患儿均于婴儿后期采用一期一个半心室矫治，2年后二期房间隔缺损介入封堵。新生儿顽固性低氧血症先行介入后手术组共有10例，患儿于新生儿期采用动脉导管内支架置入，扩大未闭动脉导管，改善缺氧；6月龄后予一个半心室矫治或双心室矫治，房间隔留置小窗，待后期右心室发育改善后予介入房间隔缺损封堵。
1.22先手术后介入组
患儿若在新生儿期未出现氧供不足表现，则予密切随访。临床上有一部分病人可以在不置入动脉导管支架时安全度过婴儿期。此部分病人可以在10月－18月龄时行一期先行外科手术治疗。在体外循环下行右室流出道疏通 扩大补片、双向Glenn、PDA结扎，并预留5mm大小房间隔缺损以满足一定程度的右向左分流，并在2－4年右心功能恢复后行房间隔缺损介入封堵。
1.23先介入后手术组
患儿若在新生儿期即出现缺氧、酸中毒等氧供不足表现，且经前列地尔扩张动脉导管治疗无效，缺氧呈不可逆时，予急诊介入行动脉导管支架置入术。气管插管气静复合全麻，右股动静脉穿刺扩张，经皮插入4F外鞘，经动脉插入4F猪尾巴导管至主动脉弓降部选择造影，显示未闭动脉导管。右心室4F导管造影，主动脉插入4F多用途管，经PDA至肺动脉分叉，插入0.032英寸超滑导丝交接成5FJR管，拔出导丝，插入冠状动脉支架至PDA，扩张球囊10个大气压，撑开支架，拔出球囊，重复造影，显示支架位置合适，PDA通畅，手术结束（见图1、2、3、4）。术毕患儿氧饱和度明显上升（83%－95%），基本能够符合氧耗需要。至此，完成镶嵌治疗的第一期治疗，即动脉导管支架置入，使机体氧饱和度能够基本满足患儿生长所需，保证足够量的肺血灌注，以促进三尖瓣、右心室、肺动脉瓣及肺动脉瓣环等进一步发育，为完成第二期手术做好准备。
患儿经动脉导管置入术后基本能够生长至6月龄－10月龄，此时三尖瓣及右心系统得到了进一步的发展，可以行镶嵌治疗中第二期的外科手术治疗。予体外循环下行右室流出道疏通 扩大补片、肺瓣闭锁的隔膜成形、双向Glenn、三尖瓣一般无需修补，并预留5-6mm左右房间隔缺损，以满足左右心之间一定程度的压力平衡右向左分流，并在2－4年右心功能恢复后行房间隔缺损介入封堵。
图1～图2主动脉弓造影了解PDA 图3右心室造影 图4主动脉造影示支架植
大小及形态、左右肺动脉发育， 显示肺动脉闭锁图 入后血流经PDA通畅
2. 结果
全组患儿均无死亡病例。其中11例婴儿先行外科一室半心室手术矫治，后介入封堵房间隔缺损；10例新生儿先行介入置入动脉导管支架，半年后予行外科手术治疗，其中已行一室半心室矫治术5例，双心室矫治1例，待手术4例。因双向格林术后并发胸腔积液3例，PDA导管支架移位1例；经对症处理全组均顺利康复，临床效果满意。术后随访6个月－12年，病儿症状明显改善，生活质量提高，活动耐力明显增加。复查超声心动图示PDA均闭合，原来严重发育不良的右心室得到了满意的发育，右心室较术前明显增大，基本恢复正常大小，三尖瓣反流明显减轻或消失。
3. 讨论
PA－IVS是一种少见而预后不佳的紫绀型先天性心脏病，约占先天性心脏病的1%－3%，在新生儿紫绀型先心病中约占1/3。右室流出道呈盲端使血流无出路，右室压力常高于体循环压力，体循环部分回心血流籍房间交通入左心，机体依靠动脉导管或/和体－肺动脉交通实现肺循环，是该病最基本的血流动力学机理。该病自然死亡率高，约50%在出生后2周以内死亡，85%约在出生以后6个月内死亡，死亡原因为严重的低氧血症和代谢性酸中毒。所以该病一经诊断即应积极处理，处理时机和处理方式的选择主要根据右心室发育程度、三尖瓣环和肺动脉发育情况而定[2,11]。不管何种处理方式，其目的是重建体肺循环，提高病儿的血氧饱和度，降低发绀程度，改善患儿生命质量。
目前普遍认为，右心室、三尖瓣环和肺动脉发育程度以及冠状动脉的解剖是决定PA－IVS手术术式选择的主要决定因素，可视具体情况分别采取双心室矫治术、一个半心室矫治术及单心室手术[12]。如何评价右心室、三尖瓣环的发育，Bull等[13,14]根据右心室输入部、小梁化部和漏斗部3个部分发育的不同将PA－IVS分为III型：I型是右心室的3个部分均存在，但有一定程度的发育不良；II型是仅有输入部和漏斗部，小梁化部闭塞；III型是只有输入部，漏斗部和小梁化部均未发育。并指出该分型和三尖瓣环的大小与手术方式的选择和疗效判定有着密切关系。Choi等[15]提出将PA－IVS作以下分型更有利于治疗，I型：三尖瓣发育不良及小的瓣环，瓣叶增厚短腱索，右心室发育不良，室壁增厚；Ⅱ型：严重三尖瓣发育不良，右心房、室腔正常或扩张，右房、室连接通过薄的右室壁，继发的心内膜纤维化少见；Ⅲ型：右室发育良好，三尖瓣轻度发育不良或发育良好，最适合外科手术治疗。Hanley及Agnoletti等[16,17]认为，三尖瓣环的直径和右心室腔大小呈正相关，三尖瓣环的直径是决定右心室发育及术式选择的决定因素，可应用右心室造影或二维超声心动图测得的三尖瓣口直径的校正值(Z值)来评价手术适应证，并指出Z值大于-0.5可行肺动脉瓣球囊扩张术，大于-2.0可行双心室解剖矫治术，如小于-4.0则只适于生理性矫治术。
Bull等[13]认为对于PA－IVS患儿在新生儿期应行手术治疗，可选择右心室流出道重建术、体肺分流术等，目的是减轻右心室高压，增加肺血灌注，提高患儿氧合程度，促进右心室及肺动脉发育，为二期根治做准备。然而在新生儿期实施外科手术创伤大，且临床结果令人失望，姑息手术死亡率高，存活儿中只有极少部分成功根治。此外，对于II及III型患儿，右室流出道重建后发育较差的右心室不能维持有效的前向性血流，且往往合并冠状动脉灌注异常，只能行体肺分流术（改良B-T），然而改良B-T可能出现肺血过多或过少，术后肺血管扭曲、变形、栓塞等并发症，效果不很满意[18]。
对于PDA依赖型先天性心脏病，PDA持续开放是患儿存活的基础。Alwi等[19]从1992年开始尝试采用冠状动脉支架，经皮动脉导管内支架植入保持动脉导管的开放，替代B-T分流姑息性治疗PDA依赖型先天性心脏病。动脉导管内支架具有以下优势[19-21]：①避免开胸手术，减轻二期手术分离困难；②延续了患儿出生后的血流状态，不引起肺血管扭曲，变形；③可以按需要的尺寸膨胀支架或更换支架；④不再使用前列地尔；⑤维持PDA的开放持续而可靠。支架安置前，心脏超声及左右室导管造影获取详细的心血管资料，了解主动脉弓、动脉导管、肺动脉的形态，同时测量导管长度及最狭窄部位内径，选择合适的支架，以免术后发生狭窄。术后常规口服阿司匹林抗凝，随访，行心脏超声或导管造影，了解右心室及三尖瓣发育，决定后续治疗方案。新生儿期植入支架，其严重并发症有股动静脉损伤、心包出血、肺动脉穿孔、支架偏离及移位等。主要与患儿血管细小、管壁薄弱、术者操作经验、导管较粗及可供选择的支架材料有限有关[22]。
镶嵌治疗中预留的ASD须待右心室功能改善后择期予以关闭，一般在术后2－4年。但是介入封堵关闭ASD的时机和指征的掌握十分重要[23]。首先须进行详细的血流动力学研究，包括上腔静脉、下腔静脉、右心房、右心室及肺动脉的血氧饱和度和压力测定，右心室造影了解三尖瓣发育及返流情况，然后用ASD测试球囊关闭ASD10－15min后重复上述血氧饱和度和压力测定。所测定的血氧饱和度和压力值，须达到Bridges[24]和Moore[25]等提出的3个标准，方可按常规方法封堵ASD。该三个标准即为1.右房压力≤18mmHg；2.右房SaO2＞40%；3.SaO2动静脉差增加＜33%。本文所有病例严格按此标准实施。
因此，我们首先提出了动脉导管支架置入与外科手术相结合的镶嵌治疗来处理PA－IVS的病人，对于严重的三尖瓣及右心室发育不良患儿收到了良好的临床效果，使患儿右心室能够得到满意的发育，并最终完成一个半心室的修补。术后无一例发生死亡，随访6个月－10年，病儿症状明显改善，生活质量提高，活动耐力明显增加。复查超声心动图示PDA均闭合，原来严重发育不良的右心室得到了满意的发育，右心室较术前明显增大，基本恢复正常大小，三尖瓣反流明显减轻或消失。
个体化镶嵌治疗具有明显的优势。所有患儿只需一次外科手术，其余均以内科介入治疗完成，减少了外科干预次数，减少多次手术干预的风险，减少对患儿的创伤，增加患儿存活率，达到微创目的，是目前复杂先天性心脏病治疗的发展趋势。
1. Leonard,H.,Derrick,G.,O'Sullivan,J.,andWren,C.,2000.Naturalandunnaturalhistoryofpulmonaryatresia.Heart,84,499-503.
2. 刘迎龙,沈向东,李守军,王旭,etal.,2004.139例肺动脉闭锁的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志,11,8-11.
3. 易定华,蔡振杰,汪钢,刘维永,etal.,2002.肺动脉闭锁的外科治疗22例.第四军医大学学报,23,1896-98.
4. 于存涛,刘迎龙,崔彬,沈向东,etal.,2006.室间隔完整的肺动脉闭锁外科治疗.中华胸心血管外科杂志,22,76-78.
5. 李晓峰,李仲智,2005.室间隔完整型肺动脉闭锁的外科治疗.首都医科大学学报,26,108-10.
6. 张辉,罗毅,李玲,and侯嘉,2007.室间隔完整型肺动脉闭锁及肺动脉瓣狭窄的手术治疗.山东医药,47,9-11.
7. 李刚,王湘,王成林,谭敏,
1. 资料和方法
1.1 资料
本组男14例，女7例，年龄2天－15月，平均年龄（4.4±2.5）月。其中新生儿13例，婴幼儿8例。体重2.8－11.0kg，平均体重（4.2±2.9）kg。血红蛋白113－202g/L，平均(156±34)g/L，术前末梢氧饱和度0.40-0.76，平均氧饱和度0.56±0.23。所有病例术前由超声心动图、心血管造影、超高速CT等综合检查明确诊断，诊断为室间隔完整型肺动脉膜性闭锁，伴有右向左分流的房间隔缺损/卵圆孔未闭、动脉导管未闭，且伴有严重的三尖瓣、右心室、肺动脉瓣及肺动脉瓣环发育不良。其中三尖瓣Z值-2.9－-0.9，平均（-1.6±0.82）。肺动脉发育指数（161.528－271.521）mm2/m2，平均（236.168±51.715）mm2/m2。心血管造影检查示21例均存在右室流出道和小梁部发育较小，三尖瓣瓣环狭小。全部患者经心血管造影检查明确无冠状动脉—右室瘘或右室依赖型冠状循环。
1.2 方法
1.2 1临床分组
分为先手术后介入组和先介入后手术组。其中自然存活至婴儿后期先手术后介入组共有11例，患儿均于婴儿后期采用一期一个半心室矫治，2年后二期房间隔缺损介入封堵。新生儿顽固性低氧血症先行介入后手术组共有10例，患儿于新生儿期采用动脉导管内支架置入，扩大未闭动脉导管，改善缺氧；6月龄后予一个半心室矫治或双心室矫治，房间隔留置小窗，待后期右心室发育改善后予介入房间隔缺损封堵。
1.22先手术后介入组
患儿若在新生儿期未出现氧供不足表现，则予密切随访。临床上有一部分病人可以在不置入动脉导管支架时安全度过婴儿期。此部分病人可以在10月－18月龄时行一期先行外科手术治疗。在体外循环下行右室流出道疏通 扩大补片、双向Glenn、PDA结扎，并预留5mm大小房间隔缺损以满足一定程度的右向左分流，并在2－4年右心功能恢复后行房间隔缺损介入封堵。
1.23先介入后手术组
患儿若在新生儿期即出现缺氧、酸中毒等氧供不足表现，且经前列地尔扩张动脉导管治疗无效，缺氧呈不可逆时，予急诊介入行动脉导管支架置入术。气管插管气静复合全麻，右股动静脉穿刺扩张，经皮插入4F外鞘，经动脉插入4F猪尾巴导管至主动脉弓降部选择造影，显示未闭动脉导管。右心室4F导管造影，主动脉插入4F多用途管，经PDA至肺动脉分叉，插入0.032英寸超滑导丝交接成5FJR管，拔出导丝，插入冠状动脉支架至PDA，扩张球囊10个大气压，撑开支架，拔出球囊，重复造影，显示支架位置合适，PDA通畅，手术结束（见图1、2、3、4）。术毕患儿氧饱和度明显上升（83%－95%），基本能够符合氧耗需要。至此，完成镶嵌治疗的第一期治疗，即动脉导管支架置入，使机体氧饱和度能够基本满足患儿生长所需，保证足够量的肺血灌注，以促进三尖瓣、右心室、肺动脉瓣及肺动脉瓣环等进一步发育，为完成第二期手术做好准备。
患儿经动脉导管置入术后基本能够生长至6月龄－10月龄，此时三尖瓣及右心系统得到了进一步的发展，可以行镶嵌治疗中第二期的外科手术治疗。予体外循环下行右室流出道疏通 扩大补片、肺瓣闭锁的隔膜成形、双向Glenn、三尖瓣一般无需修补，并预留5-6mm左右房间隔缺损，以满足左右心之间一定程度的压力平衡右向左分流，并在2－4年右心功能恢复后行房间隔缺损介入封堵。
图1～图2主动脉弓造影了解PDA 图3右心室造影 图4主动脉造影示支架植
大小及形态、左右肺动脉发育， 显示肺动脉闭锁图 入后血流经PDA通畅
2. 结果
全组患儿均无死亡病例。其中11例婴儿先行外科一室半心室手术矫治，后介入封堵房间隔缺损；10例新生儿先行介入置入动脉导管支架，半年后予行外科手术治疗，其中已行一室半心室矫治术5例，双心室矫治1例，待手术4例。因双向格林术后并发胸腔积液3例，PDA导管支架移位1例；经对症处理全组均顺利康复，临床效果满意。术后随访6个月－12年，病儿症状明显改善，生活质量提高，活动耐力明显增加。复查超声心动图示PDA均闭合，原来严重发育不良的右心室得到了满意的发育，右心室较术前明显增大，基本恢复正常大小，三尖瓣反流明显减轻或消失。
3. 讨论
PA－IVS是一种少见而预后不佳的紫绀型先天性心脏病，约占先天性心脏病的1%－3%，在新生儿紫绀型先心病中约占1/3。右室流出道呈盲端使血流无出路，右室压力常高于体循环压力，体循环部分回心血流籍房间交通入左心，机体依靠动脉导管或/和体－肺动脉交通实现肺循环，是该病最基本的血流动力学机理。该病自然死亡率高，约50%在出生后2周以内死亡，85%约在出生以后6个月内死亡，死亡原因为严重的低氧血症和代谢性酸中毒。所以该病一经诊断即应积极处理，处理时机和处理方式的选择主要根据右心室发育程度、三尖瓣环和肺动脉发育情况而定[2,11]。不管何种处理方式，其目的是重建体肺循环，提高病儿的血氧饱和度，降低发绀程度，改善患儿生命质量。
目前普遍认为，右心室、三尖瓣环和肺动脉发育程度以及冠状动脉的解剖是决定PA－IVS手术术式选择的主要决定因素，可视具体情况分别采取双心室矫治术、一个半心室矫治术及单心室手术[12]。如何评价右心室、三尖瓣环的发育，Bull等[13,14]根据右心室输入部、小梁化部和漏斗部3个部分发育的不同将PA－IVS分为III型：I型是右心室的3个部分均存在，但有一定程度的发育不良；II型是仅有输入部和漏斗部，小梁化部闭塞；III型是只有输入部，漏斗部和小梁化部均未发育。并指出该分型和三尖瓣环的大小与手术方式的选择和疗效判定有着密切关系。Choi等[15]提出将PA－IVS作以下分型更有利于治疗，I型：三尖瓣发育不良及小的瓣环，瓣叶增厚短腱索，右心室发育不良，室壁增厚；Ⅱ型：严重三尖瓣发育不良，右心房、室腔正常或扩张，右房、室连接通过薄的右室壁，继发的心内膜纤维化少见；Ⅲ型：右室发育良好，三尖瓣轻度发育不良或发育良好，最适合外科手术治疗。Hanley及Agnoletti等[16,17]认为，三尖瓣环的直径和右心室腔大小呈正相关，三尖瓣环的直径是决定右心室发育及术式选择的决定因素，可应用右心室造影或二维超声心动图测得的三尖瓣口直径的校正值(Z值)来评价手术适应证，并指出Z值大于-0.5可行肺动脉瓣球囊扩张术，大于-2.0可行双心室解剖矫治术，如小于-4.0则只适于生理性矫治术。
Bull等[13]认为对于PA－IVS患儿在新生儿期应行手术治疗，可选择右心室流出道重建术、体肺分流术等，目的是减轻右心室高压，增加肺血灌注，提高患儿氧合程度，促进右心室及肺动脉发育，为二期根治做准备。然而在新生儿期实施外科手术创伤大，且临床结果令人失望，姑息手术死亡率高，存活儿中只有极少部分成功根治。此外，对于II及III型患儿，右室流出道重建后发育较差的右心室不能维持有效的前向性血流，且往往合并冠状动脉灌注异常，只能行体肺分流术（改良B-T），然而改良B-T可能出现肺血过多或过少，术后肺血管扭曲、变形、栓塞等并发症，效果不很满意[18]。
对于PDA依赖型先天性心脏病，PDA持续开放是患儿存活的基础。Alwi等[19]从1992年开始尝试采用冠状动脉支架，经皮动脉导管内支架植入保持动脉导管的开放，替代B-T分流姑息性治疗PDA依赖型先天性心脏病。动脉导管内支架具有以下优势[19-21]：①避免开胸手术，减轻二期手术分离困难；②延续了患儿出生后的血流状态，不引起肺血管扭曲，变形；③可以按需要的尺寸膨胀支架或更换支架；④不再使用前列地尔；⑤维持PDA的开放持续而可靠。支架安置前，心脏超声及左右室导管造影获取详细的心血管资料，了解主动脉弓、动脉导管、肺动脉的形态，同时测量导管长度及最狭窄部位内径，选择合适的支架，以免术后发生狭窄。术后常规口服阿司匹林抗凝，随访，行心脏超声或导管造影，了解右心室及三尖瓣发育，决定后续治疗方案。新生儿期植入支架，其严重并发症有股动静脉损伤、心包出血、肺动脉穿孔、支架偏离及移位等。主要与患儿血管细小、管壁薄弱、术者操作经验、导管较粗及可供选择的支架材料有限有关[22]。
镶嵌治疗中预留的ASD须待右心室功能改善后择期予以关闭，一般在术后2－4年。但是介入封堵关闭ASD的时机和指征的掌握十分重要[23]。首先须进行详细的血流动力学研究，包括上腔静脉、下腔静脉、右心房、右心室及肺动脉的血氧饱和度和压力测定，右心室造影了解三尖瓣发育及返流情况，然后用ASD测试球囊关闭ASD10－15min后重复上述血氧饱和度和压力测定。所测定的血氧饱和度和压力值，须达到Bridges[24]和Moore[25]等提出的3个标准，方可按常规方法封堵ASD。该三个标准即为1.右房压力≤18mmHg；2.右房SaO2＞40%；3.SaO2动静脉差增加＜33%。本文所有病例严格按此标准实施。
因此，我们首先提出了动脉导管支架置入与外科手术相结合的镶嵌治疗来处理PA－IVS的病人，对于严重的三尖瓣及右心室发育不良患儿收到了良好的临床效果，使患儿右心室能够得到满意的发育，并最终完成一个半心室的修补。术后无一例发生死亡，随访6个月－10年，病儿症状明显改善，生活质量提高，活动耐力明显增加。复查超声心动图示PDA均闭合，原来严重发育不良的右心室得到了满意的发育，右心室较术前明显增大，基本恢复正常大小，三尖瓣反流明显减轻或消失。
个体化镶嵌治疗具有明显的优势。所有患儿只需一次外科手术，其余均以内科介入治疗完成，减少了外科干预次数，减少多次手术干预的风险，减少对患儿的创伤，增加患儿存活率，达到微创目的，是目前复杂先天性心脏病治疗的发展趋势。
1. Leonard,H.,Derrick,G.,O'Sullivan,J.,andWren,C.,2000.Naturalandunnaturalhistoryofpulmonaryatresia.Heart,84,499-503.
2. 刘迎龙,沈向东,李守军,王旭,etal.,2004.139例肺动脉闭锁的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志,11,8-11.
3. 易定华,蔡振杰,汪钢,刘维永,etal.,2002.肺动脉闭锁的外科治疗22例.第四军医大学学报,23,1896-98.
4. 于存涛,刘迎龙,崔彬,沈向东,etal.,2006.室间隔完整的肺动脉闭锁外科治疗.中华胸心血管外科杂志,22,76-78.
5. 李晓峰,李仲智,2005.室间隔完整型肺动脉闭锁的外科治疗.首都医科大学学报,26,108-10.
6. 张辉,罗毅,李玲,and侯嘉,2007.室间隔完整型肺动脉闭锁及肺动脉瓣狭窄的手术治疗.山东医药,47,9-11.
7. 李刚,王湘,王成林,谭敏,
浙公网安备
33010902000463号