前交叉韧带撕裂了该怎么办？

复旦大学附属华山医院运动医学科万方

门诊工作中经常碰到患者拄着拐杖一瘸一瘸地走进来，说自己在运动或车祸等外伤时扭了自己的膝关节，突然听到“啵”一声，然后膝关节迅速肿胀，疼痛伴屈伸困难，去医院拍个X光片，骨头没事就打发回家了。过了几天一直觉得膝关节肿胀难受，走路打软腿，无法跑步、急停急转。

对于这种患者，经过细致专业的体格检查和磁共振检查之后，多半会确诊为前交叉韧带损伤，同时可能合并半月板损伤。

听到前交叉韧带损伤，不少患者通常会一脸懵逼，不知所措。心理活动复杂：前交叉韧带是神马？可以吃吗？好吃吗？断了又咋地，我不是还能走路吗？什么？要做手术，这医生会不会在坑我呀！我好怕怕哦！

为了解决患者的疑惑、不解和恐惧，我就梳理一下前交叉韧带相关的知识，答疑解惑。

前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament），英文简称ACL，在膝关节腔内连接胫骨（小腿骨）和股骨（大腿骨），有限制胫骨前移的作用。由于ACL犹如斜拉桥的钢索一样可以有效维持膝关节稳定，被称作膝关节的“看门狗”。

前交叉韧带撕裂的临床表现特点如下：

1、一定要有比较明确的外伤史，如在篮球、足球、网球、滑雪运动中扭伤，车祸伤等。

2、初次损伤后在数小时内常有膝关节明显肿胀、疼痛、有大量积液。

3、急性损伤时膝关节常常不能完全伸直。

4、慢性前交叉韧带损伤者，最常见的表现是不能快速奔跑，不能急停、急转弯，因而在运动中出现反复扭伤。

前交叉韧带撕裂的患者大多数不能进行剧烈的跑跳运动，如不加以保护或治疗，常常会在后续的跑跳运动中反复扭伤膝关节，进而导致膝关节半月板和关节软骨损伤。有的在20岁左右前交叉韧带断裂的患者，到40多岁时膝关节的退化程度已经相当于70多岁的老年关节，此时膝关节可以用一塌糊涂来形容，严重的骨关节炎影响生活，膝关节持续疼痛、无法屈伸，这时不得不面临关节置换手术。

因此，希望重返运动，延缓关节退变的患者，建议进行前交叉韧带重建术。目前认为撕裂的前交叉韧带无法修复或修复后不能愈合，必须使用自体（从患者自身取材）、异体（来源于组织库）和人工（工业编织的高分子材料）移植物进行“重造”。

看到这里，读者肯定要问，一定要手术吗？可不可以不做手术？有啥保守治疗方法？

其实，这手术并不是非做不可，不做只是不能参加一部分运动，并不会直接影响患者的寿命。是否手术取决于你对膝关节功能的要求、伴发损伤、年龄以及膝关节的退变程度。有下列情况可以选择非手术治疗：

1、如果你很少运动、旅游，日常活动量也很小。或者你年龄在50岁以上，活动量不大。

2、如果你热爱运动或工作中对膝关节的负荷较大，但是你能放弃运动、改变运动方式或调换工作等。如：把跑步换成游泳等。

3、除了前交叉韧带外没有其他半月板等伴发损伤的。

4、中老年人群，膝关节已经严重磨损的，不建议前交叉韧带重建，建议坐等关节置换。

除了刚受伤时的RICE原则，非手术治疗的作用主要包括：

1、口服药物治疗：非甾体类抗炎镇痛药物治疗疼痛、肿胀；使用氨基葡萄糖类药物营养关节软骨

2、关节腔内注射治疗：如果膝关节大量积液伴疼痛，可以在抽液后进行封闭治疗。

3、功能康复锻炼增强关节的稳定性：对下肢肌肉进行力量训练（是非手术治疗的关键，尤其是大腿前方的股四头肌）；练习本体感觉；增强肢体的平衡性、协调性。

4、佩戴支具：佩戴前交叉韧带专用的膝关节支具来部分替代前交叉韧带的作用，保护膝关节韧带、软骨以及半月板。

5、在运动时佩戴支具，改变运动方式和降低运动量，不能进行奔跑、登山、球类等运动。减少职业中的攀登、长时间行走等活动。

6、如果不做手术，推荐游泳和骑自行车，对膝关节负荷很小。

前交叉韧带撕裂后选择手术治疗是为了恢复膝关节的稳定，以下三种情况推荐手术治疗：

1、热衷于篮球、足球、网球等各种运动，并不想放弃自己的运动生涯，前交叉韧带重建术是你最佳的选择。

2、从事的职业对于膝关节功能要求较高，经常需要奔跑、长时间行走、登山等，如运动员、工人、警察、消防员、军人、推销员等。

3、主观症状非常明显，即使轻微的活动也常感到膝关节不稳或“打软腿”。

既然韧带断了，直接把断端接起来不就行了吗？实际上，前交叉韧带的结构有点像电缆，里面有一丝丝的电线，还有橡皮筋的特质，撕裂之后断端会变得乱糟糟的，并且回缩。在临床上，只有刚断的即刻，可以做原位缝合，其余情况下，均不可能通过缝合修补等方法进行治疗。恢复其组织结构连续性的唯一方法就是“重建”，也就是“重新造一根韧带”。

手术的方法简而言之，在胫骨和股骨上各打两个7-8mm左右的骨隧道，把移植物穿进去，先固定股骨端，再绷紧固定胫骨端就好了。手术切口为3个小切口（1cm左右）和1个大切口（4cm左右）

犹如盖房子需要砖瓦，重建前交叉韧带也需要“建筑材料”，材料根据来源大概可以分为：1、自体肌腱；2、异体肌腱；3、人工韧带。

临床上常常遇到对移植物的选择难以决断，非常“纠结”的患者，由于各有利弊，往往使人难以抉择，甚至有人直到被推到手术室门口还在犹豫。作者在此移植物的优缺点进行一次简单的梳理，为广大患者朋友在选择移植物时提供参考。

首先，谈谈自体移植物。髌骨-髌腱-骨（BPTB或BTB）和股薄肌-半腱肌腱（ST-G，又称腘绳肌腱，在大腿内侧后方）是自体肌腱中最有代表性的移植物。相对来说，BTB重建材料更容易愈合，但有术后跪地痛、膝前痛等并发症可能；而ST-G的术后并发症较少，绝大部分患者取材后不会造成明显的功能丧失，有可能会对髋内收肌力有些许影响。国内有文章报道可能对于足球的后卫运动员有一定影响，也就是说对于“倒着跑”可能有稍许影响。自体肌腱最大的优点是“经济”，不担心“免疫排斥”、“传播疾病”等。虽然没有证据表明自体肌腱取材后对于患者功能有明显影响，但是“天生我才必有用”、“身体发肤受之父母”、“自身的结构缺失”、“对可能发生功能丧失的恐惧”的恐惧，使得一些患者和患者家长拒绝使用自体肌腱。然而坦诚地说，自体肌腱或异体肌腱重建的患者，其术后最终的功能恢复没有明显差异。自体腱恢复日常生活的时间大约在术后1-2月，恢复竞技运动的时间大约在术后8-12月。

异体肌腱的取材范围很广，从尸体上取材，全身多处可获取供使用的移植物。目前仅有几家国家批准的商业公司供给，应该说来源的安全性是有保证的。异体肌腱除了BTB、ST-G外，还可以使用跟腱、胫前肌腱等。跟腱、胫前肌腱等的腱性结构粗大，是理想的前交叉韧带移植物，但不能在患者自身取材，因为会造成残疾。异体肌腱最大的优势是避免了“拆东墙补西墙”。缺点是“额外增加了医疗费用”，一根前交叉韧带重建的异体肌腱材料大约1-2万元。常常有患者咨询是否异体肌腱会有排斥？应该说人体对于异体肌腱的免疫排异反应比较小，以我们每年数百例的经验看，发生者寥寥。异体腱的康复周期较自体腱而言相同或略微延长。

不论是自体肌腱还是异体肌腱，术后都有一个再塑形（Remodeling）的过程，因此术后半年到一年是不应该参加剧烈运动的，以免肌腱与骨结合部、肌腱内部等未达到满意的生物力学性能，而发生松弛或再断裂。

相比之下，人工韧带很好地解决了这个问题。人工韧带不存在再塑形的问题，它是通过金属的螺丝钉将人工韧带挤压在骨壁上达到固定作用的，犹如“用钉子将一幅画挂在墙上”。因此，人工韧带最大的优势就是早期运动，3个月就能恢复竞技体育运动。这无疑为职业运动员带来了福音，因为对于他们来说，早日恢复运动就意味着“收入”。当然，对于工作压力很大的人群，急于恢复工作者等，人工韧带也是不错的选择。但人工韧带有其自身的“软肋”，并不适合所有的患者。首先人工韧带应使用于急性韧带损伤，或有残端保留的慢性损伤。缺乏自体韧带残端的病例，可能加剧韧带磨损。其次，正如前面所说，人工韧带和骨壁间是通过螺丝钉挤压获得固定的，人工韧带和骨壁之间永远不可能获得愈合。那么如果发生骨质疏松、骨隧道壁的骨质吸收等问题时，就可能出现螺丝钉的松动，进而导致韧带的松动。最后，使用人工韧带并非像很多医生想象的那样“简便易行”，人工韧带的重建必须要寻找股骨隧道和胫骨隧道相对的“等长点”，才能保证术后膝关节活动过程中韧带始终保持紧张，否则要么影响活动度，要么再某个角度时韧带松弛而关节不稳。碰巧的是，本人正好是研究人工韧带等长点的，通过术前精准规划，术中精确定位，可以做到移植物等长，纹丝不动。

通过上面的讲解，想必感兴趣的朋友会对前交叉韧带移植物的选择有了一个大致的了解。我通常会建议：如果是运动员、运动狂热爱好者、不想取自体腱同时也不想用异体同时也“不差钱”的，建议使用人工韧带；其余的患者，建议在自体或异体移植物中选择。而在“自体”或“异体”中摇摆不定的人，我的意见是如果“不差钱”，就用异体的；如果经费上有压力，“自体”的完全可以，没有必要给自己增加额外的负担。

最后，不免要说说费用的问题，在我中心ACL重建手术的住院总费用约在4-6万左右，上海市医保可以报销一大部分，应该在全国属于较低水平。相比之下，美国的ACL重建手术费用约在3-5万美金，和我们的设备、耗材、技术实际上不分伯仲。此外，手术做完之后，还有康复训练、不能工作学习、需要家人陪护等产生的成本也需考虑在内。

所以，凡是下定决心要恢复运动能力的人，我会劝他做手术；凡是做完手术的人，我会劝他好好康复；凡是康复效果不错的人，我会劝他重返运动，毕竟生命在于运动，而作为一名从事运动医学的外科医生，我负责保障你的运动健康。

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