5个常见神经科急症的处理方法

头痛、眩晕、晕厥、抽搐、意识障碍，这5个常见神经科急症的诊断和处理在临床工作中十分重要！患者及家属了解，也有助于配合检查。


一、头痛


一般是指眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的头颅上半部之疼痛。急性头痛是神经内科急症中最常见的症状。


１. 采集病史：


应详细了解头痛发生的诱因和形式、部位、性质及伴随症状，要注意以下几个方面。


① 年龄与性别：50岁以后首次发生头痛者，则不大可能是偏头痛、紧张性头痛或精神性头痛。小儿偏头痛时头痛多不严重而眩晕症状更为突出。女性患者头痛与月经期有关多提示为偏头痛；


② 头痛的部位、时间、性质、程度、发生的速度及影响因素、头痛的伴随症状；


③ 询问患者的性格及精神状态；


④ 既往史、家族史及尚需注意全身其他系统器官受损的病史，用药史、外伤史、手术史、月经及烟酒嗜好等。


2. 查体：进行系统全面的体格检查、注重头部邻近器官的检查、神经系统专科检查（包括眼底检查、脑膜刺激症状、脑局部症状等）。


3. 辅助检查：血、尿常规、生化、头颅及颈椎X线检查；脑电图、头部CT、脑脊液检查、头部MRI、脑血管造影及根据症状需要做的不同的检查。


4. 头痛常见类型：详细分类见国际头痛分类第三版


① 血管～神经源性头痛：包括偏头痛、丛集性头痛、脑血管性疾病的头痛，高血压性头痛；


② 紧张型头痛：是临床常见的慢性头痛，主要由精神紧张及颅周肌肉张力增高引起；


③ 颅内压变化引起的头痛：颅内压增高所致的头痛，低颅压性头痛；


④ 颅脑外伤性头痛：急性及慢性头部外伤均可伴有疼痛；


⑤ 炎症性头痛：指中枢神经系统或全身感染性疾病引起的头痛；


⑥ 五官疾病的头痛：指青光眼、虹膜炎及用眼时间过长等引起的头痛；


⑦ 精神性头痛：神经症、抑郁症等经常出现疼痛；


⑧ 神经痛：包括三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛。


5. 处理原则：


① 依据头痛的不同病因及类型对因、对症治疗；


② 对于轻度未有器官损伤、器质性变化的患者，加强宣教疏导，调节情绪，放松心情；


③ 部分患者可给予镇静剂等药物服用；


④ 对于处于头痛急性发作期的患者立即服用治疗性药物；


⑤ 对于发作次数频繁的患者可根据头痛程度等进行预防用药；


⑥ 针对其他伴随症状进行治疗。


二、眩晕


眩晕是一主观症状，是机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍，是一种运动错觉。


1. 采集病史：应详细了解眩晕的性质、程度、时间、诱发因素、伴随症状以及可能引起眩晕的有关病史（药物中毒、外伤史）以及询问神经科、内科、耳鼻喉科的有关疾病。


2. 体格检查：


① 神经系统方面：除一般神经系统检查外，特别注意有无自发性眼球震颤、共济失调、听力障碍及颅内压增高等；


② 内科：应检查血压、心脏，有无高血压、低血压、心率不齐、心功能不全，有无贫血、全身感染、中毒、代谢紊乱等；


③ 耳科方面：应检查外耳道、鼓膜、中耳、鼻咽部；


④ 听力学检查：应用表、音叉试验发可大致了解听力状况、听力障碍的性质及程度等；


⑤ 前庭功能检查：包括自发性眼症、倾倒、植物偏向、变温试验、位置试验等。


3. 辅助检查：可根据病情需要做必要的辅助检查，例：头颅Ｘ片、脑电图、CT、ＭRI 等。


4. 眩晕常见类型：


① 梅尼埃病：为中年以上阵发性眩晕的最常见的原因；临床表现为典型的三联症状，发作性眩晕、波动性、渐进性、感音性的听力减退和耳鸣；


② 良性发作性位置性眩晕：本病多见于中年以上患者；


③ 非良性位置性眩晕；


④ 前庭神经元炎：起病较急，表现为突起的剧烈的眩晕，伴有恶心、呕吐，但无而耳蜗症状；起病时常伴有感染（多为上呼吸道）症状，可能是一种病毒感染；


⑤ 迷路炎：单纯性中耳炎由于炎症刺激使迷路充血可引起眩晕。眩晕程度较轻，中耳炎好转后眩晕亦即减除；


⑥ 药物性眩晕：包括有耳毒性抗生素类、麻醉镇静和催眠药类、抗癫痫药等；


⑦ 血管性眩晕（椎－基底动脉血循环障碍）：迷路卒中，小脑后下动脉血栓形成，椎－基底动脉供血不足；颈椎病变；


⑧ 颅内肿瘤：由于颅内肿瘤产生的眩晕有两种机制，一是由于肿瘤直接压迫，另一是由于颅内压增高；


⑨ 外伤性眩晕；


⑩ 精神性眩晕。


5. 处理原则：


① 一般处理：对于急性眩晕发作的患者，需卧床休息，饮食以流质为宜；


② 伴有明显恶心、呕吐者，应酌情给予补液，对于焦虑紧张患者，应适当给予解释与安慰，以解除顾虑；


③ 根据病因及发病的缓急程度进行对症处理，常见药物有镇静剂与安定剂、抗组胺药物、止吐剂等。


三、晕厥


又称昏厥，是因一时性大脑半球或脑干血液供应减少，导致发作性短暂意识丧失伴姿势性张力丧失综合征。晕厥的特征是发作突然，意识丧失时间短，不能维持正常姿势或倒地，在短时间内迅速恢复，罕有后遗症。


1. 病史采集：应了解发作的诱因、场所、体位、前驱症状和后期症状；尽可能了解发作时伴随的症状和体征。


2. 体格检查：特别注意：面色、血压、脉搏、呼吸、心率及心音改变，有无抽搐或神经系统局灶体征。


3. 晕厥分类：


① 反射性晕厥：包括血管迷走性晕厥、直立低血压性晕厥、颈动脉窦晕厥、咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、舌咽神经痛性及吞咽性晕厥、低卧位低血压综合征；


② 心源性晕厥：包括心律失常、急性心脏排血受阻、心肌病变；


③ 神经源性晕厥：包括脑动脉硬化、脑血管痉挛、短暂性脑缺血发作；延髓性晕厥；


④ 代谢与血液性晕厥：包括过度换气综合征、急性低氧血症及低血糖性晕厥。


4. 晕厥与其他类似症状的鉴别：


① 晕厥不同于眩晕：主管感觉自身或周围景物运动，而无意识障碍，且眩晕感可为头部或眼球运动加剧；


② 与癫痫鉴别点：发作前驱症状或初始症状；发作时颠倒；晕厥发作时少见咬舌头或尿失禁，癫痫较多见；晕厥恢复较快无明显后遗症；癫痫大发作后恢复较慢，常遗有嗜睡、头痛及精神错乱等；


③ 昏迷：意识丧失时间较长；


④ 休克：早期意识清楚或仅表现精神迟钝，有周围神经循环衰竭，且明显而持久；


⑤ 癔症发作：癔症发作所表现的意识障碍并非真正的意识丧失，而意识范围较窄。


四、抽搐


指各种具有骨骼肌痉挛症状的局限性或全身性癫痫样发作，或非自主性发作的全身性（或至少是双侧的）骨骼肌痉挛，顾主要包括惊厥（即伴有意识丧失的抽搐）和手足搐搦。


1. 采集病史：


① 了解患者的既往史、抽搐的类型及抽搐的伴随症状；


② 了解患者的用药情况及毒物接触史。


2. 体格检查：


① 内科体检：几乎体内各重要内脏器官的疾病均可引起抽搐，故必须按系统进行检查；


② 神经内科检查：有助于判断引致抽搐的病变部位；


③ 精神状态的检查：对功能性抽而出的确定有参考价值。


3. 辅助检查：


根据病史及体格检查提供的线索，选择辅助检查项目：


① 全身性疾病：血尿便常规、心电图、血液生化（血糖、尿素氮、电解质等）血气分析、肝肾功能、毒物分析等；


② 神经系统疾病：根据临床提示的病变部位与性质，选择相应的辅助功能检查，如脑电图、头颅X线，造影（脑室、血管造影、椎管造影）、CT、MRI、脑脊液、肌电图等。


4. 抽搐常见类型：


① 手足抽搐症：见于各种原因的低钙血症和低镁血症。表现为间歇发生的双侧强直性痉挛，上肢较显著，尤其是在手部肌肉，乘典型的助产手，下肢受累时呈现足趾和踝部屈曲，膝伸直；


② 全身性破伤风：表现为张口困难、牙关紧闭、腹肌僵硬、角弓反张；


③ 癫痫；


④ 癔症性抽搐：大多在精神刺激下发作，其特点是抽搐动作杂乱，无规律可循，不指向神经系统的某一部位损害；无瞳孔变化和病理反射；常伴有流泪过度呼吸、眼活动频繁和眨眼过度；无舌头损伤及大小便失禁；发作时脑电图正常；暗示或强刺激可终止其发作；


⑤ 发热惊厥：最常见于幼儿，发病多在6个月至5岁之间，以1-2岁多见；


⑥ 中毒性抽搐：最常见于急性中毒；


⑦ 心源性抽搐：是指各种原因引起心排血量锐减或心脏停搏，使脑供血短期内急剧下降所致的突然意识丧失及抽搐，也称昏厥性抽搐；其抽搐时间多在10s内；


⑧ 急性颅脑疾病抽搐：常见的有颅内感染、颅脑损伤、急性脑血管病等；


⑨ 药物戒断反应；


⑩ 代谢、内分泌异常所致的抽搐。


5. 处理原则：


① 控制抽搐发作：严重或持续的抽搐，常可使脑水肿和心脏负担过重，甚至危及生命，因此必须迅速采取措施以控制抽搐发作及预防复发，通常选择速效的抗惊厥药；


② 病因治疗：是治疗的根本；


③ 对症治疗：注意维持呼吸、循环、体温、水电解质平衡，保证供氧，供给充足热量，避免缺氧及缺血性脑损害；适当选用抗菌药物，以预防和控制并发感染等。


五、意识障碍


意识是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；


意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。


1. 采集病史：


① 生命体征评价，明确患者意识障碍的发生过程、伴随症状等；


② 了解既往内科系统病史，糖尿病、肝、肾疾病病史、呼吸系统疾病、营养障碍、酗酒、服药史等；


③ 询问患者平时的意识水平、智能、言语、与家人的交流、尿便、肢体活动情况。


2. 查体及辅助检查：


① 神经系统查体： 意识障碍水平的判断、瞳孔改变、眼球位置或活动异常、眼底、脑膜刺激征等；


② 内科系统查体：呼吸模式的改变、体温的变化、血压、气味等；


③ 影像CT，MRI；血、尿常规、血气、生化、免疫、血氨毒物检查等。


3. 意识障碍分类：


① 根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、昏睡和昏迷；


② 嗜睡是意识障碍早期表现，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，常见于颅内压增高的病人；


③ 昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，模糊地作答，旋即熟睡；


④ 昏迷是意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒；


⑤ 此外，不严重的意识下降可导致急性意识模糊状态或谵妄；


⑥ 特殊类型的意识障碍：包括去皮质综合征和无动性缄默症，也称为醒状昏迷。


4. 处理原则：


① 保证呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，并辅助呼吸，定时吸痰；


② 维持循环功能，纠正心衰、休克，心脏骤停时应紧急心肺复苏；


③ 建立静脉通路，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；


④ 纠正脑水肿与脑疝（甘露醇、甘油果糖静滴、呋塞米静推等）；


⑤ 急性期降低脑代谢，减少脑耗氧量，保护大脑；


⑥ 其他对症治疗：如抗癫痫，预防血管痉挛和再出血，控制高热，营养神经等；


⑦ 必要时请相关科室会诊。


5. 注意事项：意识障碍的处理难点是内科疾病导致的继发意识障碍，通过详细的病史、查体和相关辅助检查一般能够明确诊断。内科系统疾病导致的意识障碍一般不伴有局灶性的症状和体征而仅表现意识水平的下降（延髓梗死、反复二氧化碳潴留的患者），但不是绝对的，特别是低血糖表现花样繁多，可能以偏袒等脑血管病的形式发病。