癫痫如何与心因性发作鉴别

心因性发作又称心因性非痫性发作，或假性发作，属非痫性发作的一种类型。该病由心理因素所致，各种诱因特别是情绪、环境因素可诱发发作。临床表现为各种躯体化症状，感觉或运动障碍，可伴有紧张、焦虑、恐惧和其它精神症状 。在临床上很难与器质性病变所表现的症状区分，故容易被误诊，尤其是被误诊为痫性发作而接受抗癫痫治疗,给患者带来不必要的严重的医源性伤害；且有时与其他疾病并存，易与造成漏诊，延误必要的治疗。由于心因性发作的治疗有别于其他疾病，因此明确诊断至关重要。

目前对心因性发作的发病率和患病率尚无准确的资料。国外基于医院的资料显示，心因性发作在人群中的发生率约为0.9-1.5/10万/年，约为癫痫发病率的4%，且占癫痫中心就诊的“难治性癫痫”人群的20%左右。由于这些患者是通过视频脑电监测明确诊断的，故可能低估了心因性发作的真正发病率。心因性发作的好发年龄为20~30岁之间，但也可见于4岁的儿童和70岁以上的老人，2/3的患者为女性 。

 心因性发作的发病机制

尽管心因性发作从表明上看类似痫性发作，但客观本质是不同的。痫性发作是由脑部损害引起的神经元的过度放电所致，而心因性发作是由心理障碍所引起。心因性发作可以被一定的诱因诱发，同时也可通过一定的方式让患者停止发作。

迄今为止，心理因素如何导致心因性发作的机制不清。一些学者认为本病为分离障碍，而另一些学者认为是躯体化表现。人们已清楚认识到，在心因性发作和其他精神障碍性疾病中，分离障碍和躯体化趋向具有明显相关性，但它们之间是否存在相同的或不同的内在病理生理机制尚不清楚。

目前认为，心因性发作是由多种可能的和确定的心理因素相互作用所致。许多心因性发作的患者合并有其他精神障碍，最常见精神障碍为焦虑、抑郁、情感化和创伤后心理应急障碍，部分的患者存在人格障碍，特别是边缘型人格障碍，也常见于器质性脑损害者(尤其是合并癫痫和认知能力低下的患者)、癫痫或其他脑部手术后患者(特别是手术后有并发症而住院时间延长的患者)、儿童期或青春期遭受性和身体虐待者、家庭环境不合睦者，且边缘人群和移民中心因性发作的危险性亦明显增加。另外、儿童时期的心理发育受周围环境影响较大，且多数儿童情感带有冲动性、易变性，调节能力、应变能力和心理稳定性差，一旦遇到不良刺激，极易发生心因性发作。国内研究资料显示，大部分患者由生气、紧张等因素诱发，焦虑抑郁情绪是最常见的合并症，见于60%以上的成年患者。亦可见到人格障碍，且相当部分患者性格内向、脾气暴躁、易激动。这些结果均提示心因性发作的心理因素是复杂的，可能是多种心理因素相互作用的结果，有待于更深入的研究。

心因性发作的诊断与鉴别诊断

心因性发作的临床表现多样。该病的临床诊断主要基于病史、临床特点以及不能用躯体疾病来解释的发作 。在临床上，由于该病发作性特点，尤其是可能模仿癫痫发作，被误诊痫性发作的几率相当高。但心因性发作与痫性发作不同，在发作时不伴有大脑皮质神经元的异常放电。有研究资料显示，大约20％的“难治性癫痫”患者为心因性发作，约1/3延长的心因性发作（假性发作持续状态）患者曾按癫痫持续状接受治疗，其中约1/4的患者曾至少1次被误诊为癫痫持续状态在癫痫加强单元接受治疗。国内研究资料显示，病程1年以上者约75%被误诊为癫痫而接受抗癫痫治疗，其中首首次发作持续长者被诊断为癫痫持续状态给予治疗。误诊为癫痫并给予抗癫痫治疗会给患者、家庭和社会带来许多副面作用。因此，为了避免不适当的药物治疗，尤其是抗癫痫药物的治疗，心因性发作与痫性发作的鉴别诊断显得尤其重要。

近30年来，随着同步视频脑电监测技术在临床上的广泛应用，使心因性发作的诊断水平得到极大提高，发作期视频脑电监测成为诊断心因性发作的“金标准” 。尤其是儿童和青少年患者，临床表现更复杂，诊断不明确更常见，视频脑电监测显得更为重要。近年来人们对心因性发作的病因学和临床特点的认识越来越深。尽管如此，目前大部分患者从出现临床症状到明确诊断仍然经历很长时期。且绝大多患者被误诊为癫痫发作频繁地接受着多种抗癫痫药物的治疗。国内研究资料显示从起病到明确诊断的时间差距很大，从1天至几十年。误诊的患者均未做过发作期视频脑电监测。分析原因主要包括：①患者不能及时就诊于专家医生，而是在其他科室就诊，如内科或急诊科，甚至妇产科和口腔科等就诊，当非专科医生遇到发作患者时，虽然他们不能明确诊断，但首先想到的是痫性发作，并给予了抗癫痫治疗，其结果对患者造成严重的医源性伤害。文献报道，约1/4的心因性发作患者在急诊室由于接受不适当的治疗造成死亡，约3/4的心因性发作的患者由于开始就诊于一般内科医生而接受抗癫痫药物治疗。② 由于医生对心因性发作的病因认识不足，忽略了该病的病理心理学特点，加重了患者继发躯体化的表现过程，躯体化症状更容易被非专科医生误诊为癫痫。③绝大部分患者由于条件所限，未能行发作期视频脑电监测。

对心因性发作与痫性发作的鉴别主要从三个方面来考虑，即发作频率、脑电图和药物反应。心因性发作一般表现为发作频繁，持续时间长，大部分患者每周都有发作，发作期脑电图显示无痫样放电，且对抗癫痫药物或其他药物治疗无效。此外，研究发现，发作期双眼紧闭亦是痫性发作与非痫性发作鉴别的一个关键指标，心因性发作患者在发作时一般双眼闭合，而痫性发作时绝大部分患者双眼上翻或向一侧凝视。但在临床上大部分患者尤其是病程长的患者，常常被误诊为癫痫服用抗癫痫药物治疗，这些患者可通过发作期视频脑电监测明确诊断，纠正治疗方案。

但应注意个别特殊情况，一些有癫痫家族史的患者或与癫痫发作并存者, 脑电图监测可以表现为痫性放电；而有些癫痫发作如单纯部分性发作或深部放电则在发作期头皮脑电监测亦可表现为正常，因此应结合临床予以分析。Mari等曾对85例心因性发作和25例痫性发作合并心因性发作的资料对比分析，结果显示，痫性发作合并心因性发作者比单纯心因性发作者年龄小、临床发作次数多、病程短、对心因性发作的确认需要更长的时间。癫痫合并心因性发作的发生率也较高，对于癫痫合并心因性发作的患者，发作间期有痫样放电，因此常常忽略了心因性发作的存在，应引起临床医生的重视。

心因性发作除了与痫性发作鉴别外，还需与其他发作性疾病鉴别，如晕厥、过度换气、短暂性脑缺血发作、头痛、低血糖等。同时，心因性发作还需与“精神性”障碍鉴别，如焦虑、外伤后情绪应急变化障碍。

心因性发作的生活质量

近年来研究证实，心因性发作患者的生活质量比癫痫患者的生活质量更差，并认为慢性情绪障碍是影响心因性发作患者生活质量的主要因素。

心因性发作的治疗

心因性发作的病因明确，发作表现是一种转换症状，不同患者由于个性不同，导致其不同的发作表现。尽管该病的诊断水平已明显提高，但治疗方面仍没有明显的突破，主要是由于该病的发病机制尚不清楚。心理治疗是目前最有效的治疗方法。但大多数心因性发作的患者及家属对本病缺乏认识，常以寻求药物治疗为主。因此，神经科、急症科和内科医生会经常遇到此类患者。在本病明确诊断后应该首先向患者及家属解释本病的发作特点和治疗方法，取得他们的理解和配合。治疗越早，效果越好。有研究报道，在明确诊断后，理解诊断并配合治疗的后不再有发作，而不承认自己是心因性发作的患者，发作仍然存在，因此医生对本病的解释和患者的理解是治愈本病的关键因素。

心理治疗的主要目标是调节个性极端，帮助患者认识该病重要的早期症状，或阻断继发性症状；同时也可直接针对患者的压力和社会环境问题。对有些患者(如合并焦虑抑郁等精神障碍着)若同时配合药物治疗可能会增大心理治疗的效果。有研究表明，选择性5-腔色案重摄取阻断剂可缓解心因性发作患者的躯体化和症状综合症如分离现象，并能改善情绪调节失常。而上述症状是心因性发作患者的关键问题之一。低剂量的镇静剂也可缓解患者的精神神经症状如严重的分离。对由家庭或社会关系不合睦引起者，应该积极改善其患者的周围环境，尽量给患者创造一个良好的心理环境，以减少和预防本病的发作。

心因性发作的预后

迄今为止，有关心因性发作长期预后的研究资料很少。国外一项临床观察研究表明，在出现临床症状11年和明确诊断4年后，2/3的心因性发作的患者仍有发作，部分患者在确诊为心因性发作后仍然接受抗癫痫药物治疗。另有学者对22例确诊为心因性发作的患者跟踪随防4-6年，结果显示，有7例患者的发作完全缓解，3例患者的发作明显减少，其余患者发作仍然同前。国内尚未见有关心因性发作长期预后的研究报道，有学者对10例明确诊断为心因性发作患者进行3个月-1年的随访，这些患者在明确诊断后均得到心理医生的心理指导，部分患者曾辅助药物治疗，随访结果显示9例(90%)患者的发作仍然存在，且均希望得到有效药物治疗。这些研究结果均提示心因性发作的预后仍然相对较差。即使心因性发作的诊断已明确，仍应加强患者和家属对该病的病因和治疗的理解。及时诊断、长期跟踪管理将有助于改善预后。